鄒文鋒 方向前

經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）問(wèn)世十多年來(lái)，已成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1-3]。與其他腰椎手術(shù)一樣，避免術(shù)中神經(jīng)根損傷是手術(shù)的關(guān)鍵之一。雖然采用局部浸潤(rùn)麻醉方式可有效避免術(shù)中神經(jīng)根損傷，但在臨床應(yīng)用中常因局麻藥物的劑量、注射位置等原因，導(dǎo)致麻醉效果不佳或麻醉范圍過(guò)大等問(wèn)題。從2016年1月開(kāi)始，筆者在PELD治療的單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者中應(yīng)用關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)局部浸潤(rùn)麻醉+脊神經(jīng)后支阻滯麻醉，并與單純關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)局部浸潤(rùn)麻醉進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合脊神經(jīng)后支阻滯后，無(wú)論是局麻效果還是患者主觀感受，均得到了明顯改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1月至2017年6月在本院行PELD治療的單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者97例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者表現(xiàn)為典型的腰椎間盤(pán)突出癥伴神經(jīng)根病的癥狀和體征，如腰痛、下肢放射性疼痛、感覺(jué)減退、肌力減弱、直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等，經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月效果不佳；（2）術(shù)前均行腰椎正側(cè)位 X線片、CT和磁共振成像檢查（發(fā)現(xiàn)與臨床表現(xiàn)相符的征像）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞70周歲或＜18周歲；（2）合并有腰椎管狹窄、腰椎滑移等其他腰椎疾?。唬?）基礎(chǔ)情況較差無(wú)法耐受手術(shù)或拒絕接受PELD的患者；（4）脊柱手術(shù)節(jié)段曾施行有創(chuàng)操作。根據(jù)入院日期的奇偶數(shù)，將患者隨機(jī)分為兩組：奇數(shù)日期入院者48例為A組，單純應(yīng)用關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)局部浸潤(rùn)麻醉；偶數(shù)日期入院者49例為B組，應(yīng)用關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)局部浸潤(rùn)麻醉+脊神經(jīng)后支阻滯麻醉。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)節(jié)段比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。所有患者手術(shù)均采用THESSYS技術(shù)。患者取非患側(cè)臥位，使用鈍頭骨鉆（Maxmore，德國(guó)）成形椎間孔，然后置入椎間孔鏡行鏡下髓核摘除術(shù)。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術(shù)麻醉方式 兩組患者手術(shù)麻醉藥物配比均為50mg羅哌卡因+0.2g鹽酸利多卡因溶于10ml 0.9%氯化鈉注射液，注射劑量均為15ml。A組沿針道逐層浸潤(rùn)麻醉，在腰背筋膜層變換針道多點(diǎn)麻醉，此過(guò)程中共注射麻醉劑7ml。在上關(guān)節(jié)突尖部、中段等區(qū)域行多點(diǎn)浸潤(rùn)麻醉，此過(guò)程中共注射麻醉劑8ml。B組皮膚和筋膜層的麻醉與A組相同，注射麻醉劑7ml，在上關(guān)節(jié)突尖部、中段等區(qū)域行多點(diǎn)浸潤(rùn)麻醉，注射麻醉劑5ml，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣與橫突上緣交點(diǎn)（脊神經(jīng)后支的解剖標(biāo)記點(diǎn)）處注射3ml行脊神經(jīng)后支阻滯。避免穿刺針進(jìn)入椎管內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者疼痛情況評(píng)估 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者在椎間孔成形期、纖維環(huán)操作期時(shí)的平均疼痛程度及最大疼痛程度。

1.3.2 手術(shù)相關(guān)信息 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中是否出現(xiàn)一過(guò)性下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙等。

1.3.3 再手術(shù)意愿 分別在術(shù)后即刻及術(shù)后24h詢問(wèn)患者如再次發(fā)生腰椎間盤(pán)突出癥，是否愿意再次接受PELD治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者椎間孔成形期峰值VAS評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者椎間孔成形期平均VAS評(píng)分、纖維環(huán)操作期平均VAS評(píng)分和纖維環(huán)操作期峰值VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。A組患者術(shù)后即刻再手術(shù)意愿率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者術(shù)后24h再手術(shù)意愿率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 3。兩組手術(shù)時(shí)間分別為（45±6）和（48±7）min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者術(shù)中出血量均＜10ml。A組4例患者術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙（持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)24h），而B(niǎo)組患者術(shù)中未出現(xiàn)一過(guò)性下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙。

表2 兩組患者手術(shù)操作期VAS評(píng)分比較（分）

3 討論

PELD在腰椎間盤(pán)突出癥治療中起到越來(lái)越重要的作用。早期，該技術(shù)只適用于單純的包容型腰椎間盤(pán)突出癥，而現(xiàn)在游離型椎間盤(pán)突出癥、鈣化伴椎間盤(pán)突出癥、椎管狹窄癥等同樣也可以通過(guò)這種技術(shù)解決。手術(shù)入路方式也得到了充分的發(fā)展，如經(jīng)椎板間入路、經(jīng)椎弓根入路等[4-7]。

表3 兩組患者再手術(shù)意愿情況比較[例（%）]

椎間孔區(qū)域神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作不當(dāng)可能造成嚴(yán)重后果。為避免損傷相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，局部浸潤(rùn)麻醉是PELD的首選麻醉方式[8]。疼痛控制一直以來(lái)都是困擾術(shù)者和患者的重大問(wèn)題，良好的術(shù)中疼痛控制有助于術(shù)式的推廣和患者接受程度的提高。總結(jié)既往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)PELD疼痛主要存在于通道建立時(shí)椎間孔成形期（擴(kuò)孔）以及髓核摘除操作中纖維環(huán)處理期[9]。而患者無(wú)法耐受局麻手術(shù)過(guò)程中疼痛也是PELD失敗的重要原因之一[10]。

提升疼痛控制，改善局部麻醉效果的方法無(wú)外乎增加局麻藥物濃度、增加局麻藥物劑量、更加精準(zhǔn)的麻醉藥物注射等。而濃度和劑量的增加可能導(dǎo)致相應(yīng)的不良反應(yīng)，如麻醉范圍過(guò)大等。更加精準(zhǔn)的麻醉藥物注射可在不提高濃度和劑量的前提下，獲得更滿意的麻醉效果。解剖研究發(fā)現(xiàn)，脊神經(jīng)后支由脊神經(jīng)發(fā)出，繞過(guò)橫突上緣和關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣向后下走行，并分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，內(nèi)側(cè)支經(jīng)橫突根部及上關(guān)節(jié)突外側(cè)向下經(jīng)骨纖維管后下行三個(gè)椎體，在中線附近穿深筋膜到皮下，沿途分支支配同位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，并有分支進(jìn)入下位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊[11]。因此，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)同時(shí)受到上位和同位2支脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支支配。單純的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)浸潤(rùn)麻醉可阻滯上位脊神經(jīng)后支分支以及同位脊神經(jīng)后支的末梢，但是在同位脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支的主干阻滯方面可能存在缺陷，因此導(dǎo)致患者術(shù)中疼痛控制不佳。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然兩組均能順利完成手術(shù)，且在手術(shù)時(shí)間上無(wú)明顯差異，但A組患者椎間孔成形期峰值VAS評(píng)分高于B組，提示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)浸潤(rùn)麻醉+脊神經(jīng)后支阻滯麻醉可降低患者椎間孔成形期的疼痛，且A組患者術(shù)后即刻再手術(shù)意愿率低于B組，也證明了術(shù)中疼痛控制不良影響了患者對(duì)手術(shù)的滿意度。而兩組患者纖維環(huán)成形期平均VAS評(píng)分和纖維環(huán)成形期峰值VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合脊神經(jīng)后支并不支配纖維環(huán)這一生理特點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)A組4例患者術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，而B(niǎo)組患者術(shù)中未出現(xiàn)一過(guò)性下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙。PELD術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙的原因有很多，如術(shù)中不恰當(dāng)牽拉觸碰神經(jīng)，麻醉藥物滲入椎管等。A組4例患者一過(guò)性下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙均出現(xiàn)在操作過(guò)程中，而非麻醉過(guò)程中，則可以排除因麻醉藥物滲入椎管而導(dǎo)致的下肢功能障礙。綜上，單純行局部浸潤(rùn)麻醉可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中一過(guò)性下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙概率的增加。雖然這種功能障礙是一過(guò)性的，但是這種情況的發(fā)生會(huì)給患者和術(shù)者帶來(lái)較大的心理壓力。考慮到合并脊神經(jīng)后支阻滯麻醉能夠有效降低患者術(shù)中疼痛和發(fā)生一過(guò)性下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙的概率及提高患者滿意度，筆者在此提出這一觀點(diǎn)，行PELD治療腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)，局部麻醉方式最好合并脊神經(jīng)后支阻滯麻醉。

本研究也存在一定的不足：（1）在部分單純使用局部浸潤(rùn)麻醉的患者中，因?yàn)樽甸g孔區(qū)域范圍較小，可能已對(duì)脊神經(jīng)后支產(chǎn)生阻滯效果，影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。（2）本研究為單中心病例對(duì)照研究，存在病例數(shù)相對(duì)不足，干擾因素較多，希望將來(lái)能夠開(kāi)展多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以便獲得更為客觀的結(jié)論。