康恩勝 王文才 龐文娟

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué) 礦業(yè)與煤炭學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2.內(nèi)蒙古科技大學(xué) 礦業(yè)研究院，內(nèi)蒙古 包頭 014010；3.內(nèi)蒙古包鋼集團(tuán)公司 焦化廠，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

0 引言

受限空間是指封閉或半封閉狀態(tài)，工作人員能夠進(jìn)入或探入并開展非連續(xù)、非常規(guī)工作，出入口有限，與外界相對(duì)隔離的工作場(chǎng)所。場(chǎng)所內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜或存在潛在危險(xiǎn)物質(zhì)，通風(fēng)條件較差，容易造成有毒有害氣體、易燃易爆物質(zhì)積聚或氧氣含量不足[1]。隨著活動(dòng)范圍的擴(kuò)大，生產(chǎn)生活中一切通風(fēng)不良、容易造成有毒有害氣體聚積或缺氧的設(shè)備、設(shè)施及場(chǎng)所均視為受限空間[2-3]。引發(fā)受限空間作業(yè)人員傷亡事故的原因包括有毒有害氣體泄露、液體或氣體的燃燒及爆炸、空間結(jié)構(gòu)布局不合理等，事故類型包括中毒、窒息、火災(zāi)、爆炸、物理傷害、生物傷害等[4-5]。受限空間作業(yè)環(huán)境復(fù)雜，各因素之間相互影響，事故具有突發(fā)性，事故發(fā)生后施救難度大，施救措施不當(dāng)容易造成群死群傷的后果。

相關(guān)學(xué)者從不同角度對(duì)受限空間事故的致因、事故發(fā)生特點(diǎn)和預(yù)防措施進(jìn)行了研究，但缺少對(duì)作業(yè)過程不安全行為的產(chǎn)生與安全文化、安全管理之間邏輯關(guān)系分析，提出的預(yù)防措施往往缺少對(duì)事故致因中人的不安全行為的根源分析，難以有效減少作業(yè)環(huán)節(jié)人員的不安全行為。

本文以行為安全“2-4”模型為理論基礎(chǔ)，對(duì)以往發(fā)生事故的原因和特征進(jìn)行深入研究，分析事故的直接原因、間接原因和根本原因，明確引發(fā)事故的主要因素，有針對(duì)性地制定防控措施，對(duì)有效預(yù)防和控制受限空間作業(yè)事故傷亡具有重要的指導(dǎo)意義。

1 行為安全“2-4”模型簡(jiǎn)介

行為安全“2-4”模型是在對(duì)海因里希經(jīng)典事故致因鏈、近代事故和現(xiàn)代事故致因鏈綜合分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合杜邦公司及美國(guó)安全理事會(huì)事故來源統(tǒng)計(jì)和大量事故案例分析提出的事故致因鏈[6-7]。模型明確了引發(fā)事故的直接原因?yàn)椴话踩珓?dòng)作和不安全物態(tài)，間接原因?yàn)槿说陌踩R(shí)不足、安全意識(shí)不高和安全習(xí)慣不佳，認(rèn)為事故的根本原因是組織的安全管理體系運(yùn)行不暢，根源原因是安全文化欠缺。模型認(rèn)為事故的原因包括組織和個(gè)人兩個(gè)層面，包括指導(dǎo)行為、運(yùn)行行為、習(xí)慣性行為、一次性行為4個(gè)方面，如下圖[8-9]。

圖 行為安全“2-4”模型結(jié)構(gòu)圖

行為安全“2-4”模型保留了海因里希事故致因鏈的完整性和系統(tǒng)性[10]，綜合考慮事故損失，將“安全管理”表述為“行為控制”。將引發(fā)事故的原因劃分為直接原因、間接原因、根本原因和根源原因，強(qiáng)調(diào)組織和管理的重要性，重點(diǎn)研究安全管理體系和安全文化對(duì)事故預(yù)防的作用，將應(yīng)急救援劃歸為事故預(yù)防[11]。模型使事故發(fā)生原因更加明確，便于有針對(duì)性地制定事故預(yù)防對(duì)策，在各行業(yè)事故分析和預(yù)防中得到廣泛應(yīng)用。

2 受限空間事故特點(diǎn)及不安全行為原因分析

對(duì)2012年1月至2018年12月我國(guó)工貿(mào)企業(yè)發(fā)生的較大和以上級(jí)別受限空間傷亡事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)生受限空間傷亡事故75起，死亡人數(shù)417人，事故類型包括中毒或窒息、溺淹、火災(zāi)、爆炸、坍塌、灼燙等[12]。事故致死情況，見下表。

2.1 受限空間事故特點(diǎn)

由上表統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，受限空間作業(yè)較大事故中，一次死亡人數(shù)為276人，救援過程死亡人數(shù)為141人，占死亡總?cè)藬?shù)的33.8%。由此可見，受限空間作業(yè)條件和影響因素復(fù)雜，由于救援措施不當(dāng)，容易造成事故傷亡擴(kuò)大化。由中毒或窒息原因造成的一次死亡人數(shù)243人，占所有受限空間作業(yè)事故總死亡人數(shù)的88.04%；救援過程死亡人數(shù)135人，占所有救援過程死亡人數(shù)的95.7%。這是由于有毒氣體和窒息氣體多是無色無味或抑制呼吸中樞的，風(fēng)險(xiǎn)隱蔽性較強(qiáng)，危險(xiǎn)性較高[13]。缺少相應(yīng)的檢測(cè)報(bào)警裝置時(shí)，作業(yè)人員很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)，由于氣體迅速擴(kuò)散的特性，會(huì)在極短時(shí)間造成中毒或窒息；救援過程未及時(shí)采取合理的防護(hù)措施，極容易引發(fā)二次傷害[14]。

表 受限空間作業(yè)、救援過程死亡情況統(tǒng)計(jì)

2.2 受限空間事故不安全行為原因分析

根據(jù)“2-4”模型，受限空間事故的直接原因和間接原因共屬個(gè)人層面原因，直接原因主要包括作業(yè)前未進(jìn)行空氣檢測(cè)、通風(fēng)不良和作業(yè)過程中未正確佩戴報(bào)警及個(gè)體防護(hù)用具等違章操作；間接原因主要為受限空間作業(yè)安全知識(shí)不足、安全意識(shí)欠缺和作業(yè)習(xí)慣不佳；根本原因是組織管理環(huán)節(jié)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理體系、管理制度不完善，安全教育培訓(xùn)不足等；根源原因是安全文化欠缺導(dǎo)致的安全管理體系不完善。

2.2.1 直接原因分析

直接原因即一次性行為，分為不安全行為和不安全物態(tài)兩個(gè)層面。不安全行為主要體現(xiàn)在受限空間作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)無證上崗，不熟悉作業(yè)環(huán)境的危險(xiǎn)因素盲目作業(yè)；未按規(guī)定辦理受限空間作業(yè)許可證；作業(yè)過程中監(jiān)護(hù)人員缺失或監(jiān)護(hù)方法不當(dāng)，與作業(yè)人員職責(zé)不分，監(jiān)護(hù)意識(shí)淡薄，作業(yè)前缺少對(duì)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別，結(jié)束后不能有效地進(jìn)行作業(yè)監(jiān)督驗(yàn)收，事故發(fā)生后不能及時(shí)采取正確有效的施救方法；作業(yè)人員缺少正確的操作知識(shí)，作業(yè)前未進(jìn)行有效氣體置換，作業(yè)過程中未進(jìn)行有效的氣體成分分析和檢測(cè)；作業(yè)人員進(jìn)入受限空間未采取恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體防護(hù)措施；作業(yè)人員對(duì)作業(yè)過程不熟悉導(dǎo)致的操作失誤；應(yīng)急救援過程未采取可靠的安全措施盲目施救等。不安全物態(tài)來自于習(xí)慣性行為引發(fā)的不安全物態(tài)和對(duì)既成事實(shí)的不安全物態(tài)的錯(cuò)誤處置兩個(gè)方面。包括受限空間危險(xiǎn)因素或能量未進(jìn)行有效隔離；作業(yè)前未進(jìn)行有效氣體置換，氧氣含量不足；作業(yè)空間存在有毒有害氣體或形成有害氣體的條件；作業(yè)區(qū)域防護(hù)裝備配備不足；作業(yè)空間監(jiān)控監(jiān)測(cè)裝置缺失。造成人員不安全行為和現(xiàn)場(chǎng)不安全物態(tài)存在的因素源于企業(yè)日常管理不善形成的作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄等習(xí)慣性行為?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)節(jié)外化表現(xiàn)為不懂或忽視風(fēng)險(xiǎn)，作業(yè)習(xí)慣不良，未形成良好的作業(yè)習(xí)慣。以減少不安全行為和不安全物態(tài)為導(dǎo)向的企業(yè)安全管理應(yīng)當(dāng)首先從文化和制度層面形成健全的安全管理體系，進(jìn)而逐層分解落實(shí)到教育培訓(xùn)、隱患排查、標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)等各一次性行為當(dāng)中，并逐漸培養(yǎng)作業(yè)人員的安全意識(shí)和良好的作業(yè)習(xí)慣。

2.2.2 間接原因分析

“2-4”模型將事故間接原因定義為人的習(xí)慣性行為，改變了國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和多數(shù)事故調(diào)查報(bào)告中劃分事故間接原因的方法，將管理劃分為事故根本原因，認(rèn)為事故引發(fā)者的安全知識(shí)、意識(shí)、習(xí)慣即習(xí)慣性行為才是事故的間接原因。將事故引發(fā)者以外的其他因素，如安全教育培訓(xùn)不到位、制度不健全等事故企業(yè)不當(dāng)行為歸為事故的安全管理體系不完善，為理清事故引發(fā)的行為路線，有效提出事故預(yù)防措施提供了基礎(chǔ)。間接原因主要表現(xiàn)為企業(yè)安全管理制度和受限空間作業(yè)規(guī)程缺失或者執(zhí)行不利；對(duì)作業(yè)人員安全培訓(xùn)流于形式，作業(yè)人員經(jīng)培訓(xùn)后并不能有效識(shí)別作業(yè)環(huán)節(jié)的危險(xiǎn)有害因素，安全意識(shí)淡薄，作業(yè)習(xí)慣不佳；事故應(yīng)急管理制度不健全，應(yīng)急救援培訓(xùn)不到位等，最終形成受限空間作業(yè)的不安全行為和不安全物態(tài)。事故發(fā)生的間接原因長(zhǎng)期存在于安全管理不到位和員工安全素養(yǎng)不高的企業(yè)管理中，一旦遇到現(xiàn)場(chǎng)條件的改變，偏離安全狀態(tài)，隱患即演化為不安全行為和不安全物態(tài)，進(jìn)而造成事故發(fā)生。因此間接原因作為企業(yè)安全管理的重要指標(biāo)是企業(yè)是否建立合理的安全文化的外在體現(xiàn)。

2.2.3 根本原因分析

“2-4”模型將安全管理體系不完善即運(yùn)行行為不當(dāng)劃為事故的根本原因。中毒或窒息是受限空間作業(yè)事故傷亡的主要因素，上表統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，中毒或窒息總死亡人數(shù)為378人，占所有受限空間作業(yè)事故死亡人數(shù)90.6%。根據(jù)中毒或窒息死亡統(tǒng)計(jì)結(jié)果，由作業(yè)人員的不安全行為和不安全物態(tài)引發(fā)的一次事故死亡占總死亡人數(shù)的66.2%，由救援過程的盲目施救引發(fā)的二次事故死亡人數(shù)占33.8%。深入分析其根本原因是事故企業(yè)的管理組織行為不當(dāng)導(dǎo)致的作業(yè)人員行為失誤。事故企業(yè)安全意識(shí)欠缺，對(duì)受限空間及其風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清，缺少完善可行的安全管理制度和安全操作規(guī)程，導(dǎo)致操作票制度、監(jiān)護(hù)制度等安全制度執(zhí)行不力，為事故發(fā)生埋下隱患。企業(yè)對(duì)員工的教育培訓(xùn)流于形式，導(dǎo)致員工培訓(xùn)取證與實(shí)際操作環(huán)節(jié)相脫節(jié)，企業(yè)管理不嚴(yán)造成的作業(yè)人員無證上崗，甚至出現(xiàn)有證人員并不從事實(shí)際作業(yè)的掛證現(xiàn)象；加上實(shí)際從事受限空間作業(yè)等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的員工往往學(xué)歷較低，缺乏對(duì)作業(yè)過程的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力和自我保護(hù)意識(shí)，特別是在事故發(fā)生后的應(yīng)急救援過程中，極容易造成事故傷亡擴(kuò)大化。另外，企業(yè)安全管理落實(shí)不到位還表現(xiàn)在安全檢測(cè)設(shè)備、報(bào)警裝置和防護(hù)設(shè)施投入不足，增加了事故預(yù)防和救援的難度。由此可見，受限空間事故發(fā)生根本原因是作業(yè)過程中員工的錯(cuò)誤行為，特別是一次事故發(fā)生后的救援過程，作業(yè)人員未能建立正確的事故處理思維而導(dǎo)致的錯(cuò)誤動(dòng)作。改變現(xiàn)場(chǎng)不安全行為和不安全物態(tài)的有效途徑，必須從企業(yè)管理入手，以教育、培訓(xùn)、演練、考核等過程在全體員工中逐步建立安全思維和應(yīng)急救援能力。

2.2.4 根源原因分析

行為安全“2-4”模型將事故根源原因即指導(dǎo)行為定義為安全文化欠缺。安全文化是企業(yè)文化的重要組成部分，包括安全精神文化和安全物質(zhì)文化兩個(gè)層面。企業(yè)員工的安全思維和安全意識(shí)、生產(chǎn)過程的安全作風(fēng)和安全態(tài)度，企業(yè)的安全管理理念、管理體制和行為規(guī)范等均是安全文化的外在體現(xiàn)。

企業(yè)更重視經(jīng)濟(jì)利益，對(duì)受限空間監(jiān)控、檢測(cè)設(shè)備，作業(yè)人員的個(gè)體防護(hù)和報(bào)警設(shè)備投入不足，對(duì)作業(yè)人員無法起到有效的事故預(yù)警和防護(hù)作用，更無法保證救援人員的安全；培訓(xùn)流于形式，企業(yè)及員工并沒有真正將培訓(xùn)作為預(yù)防事故發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，培訓(xùn)過程中考核不嚴(yán)，發(fā)證隨意，員工在作業(yè)過程中對(duì)受限空間的危險(xiǎn)因素不能有效識(shí)別，作業(yè)行為不規(guī)范，發(fā)生事故后無法采取正確的應(yīng)急救援措施；企業(yè)文化氛圍缺失導(dǎo)致員工在作業(yè)過程中將受限空間作業(yè)等同于一般環(huán)境作業(yè)，對(duì)監(jiān)護(hù)和隔離措施、作業(yè)前通風(fēng)置換和檢測(cè)過程、個(gè)體防護(hù)用具的使用等方面不重視。企業(yè)安全文化從根源上影響安全管理，良好的企業(yè)安全文化對(duì)企業(yè)形成合理的安全管理體系，克服企業(yè)逐利特性導(dǎo)致的安全管理不到位，改善員工的惰性、節(jié)能、取巧等心理導(dǎo)致的現(xiàn)場(chǎng)行為不當(dāng)至關(guān)重要。因此從行為、物態(tài)、觀念、管理與法制文化入手，在管理過程中注重文化引領(lǐng)，通過各項(xiàng)安全管理工作的實(shí)施，逐步形成全員參與的企業(yè)安全管理體系，明確各層安全生產(chǎn)責(zé)任，提升員工安全素養(yǎng)，才能有效減少不安全行為和不安全物態(tài)的存在，減少事故發(fā)生的概率。

3 基于“2-4”模型預(yù)防對(duì)策

受限空間作業(yè)條件復(fù)雜，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素識(shí)別不清，預(yù)警不及時(shí)，盲目救援等因素導(dǎo)致事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。根據(jù)“2-4”模型變的事故預(yù)防模型，將事故變成安全業(yè)績(jī)、將損失改為收益，結(jié)合引發(fā)受限空間事故的不安全行為原因分析，從個(gè)人行為和組織行為兩個(gè)方面提出事故預(yù)防對(duì)策。

3.1 受限空間事故預(yù)防個(gè)人行為防控對(duì)策

(1)安全動(dòng)作。

強(qiáng)化作業(yè)人員的安全操作行為，要求員工能夠有效辨識(shí)作業(yè)環(huán)境的危險(xiǎn)因素，對(duì)有中毒或窒息風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境，作業(yè)前進(jìn)行氣體置換并做好檢測(cè)。進(jìn)入有限空間作業(yè)和救援時(shí)應(yīng)配備壓力大于25MPa的正壓式空氣呼吸器和有害氣體檢測(cè)報(bào)警裝置，檢查設(shè)備有效性后再進(jìn)行作業(yè)，作業(yè)中嚴(yán)格執(zhí)行氣體檢測(cè)規(guī)程和呼吸器使用規(guī)程。進(jìn)入有限空間作業(yè)的設(shè)備符合防火防爆要求，對(duì)有高空墜落風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境應(yīng)使用安全帶，空間外搭設(shè)三腳架。作業(yè)過程做到嚴(yán)格執(zhí)行許可證制度和監(jiān)護(hù)制度，做好工作過程個(gè)人防護(hù)和救援過程個(gè)人防護(hù)。開展培訓(xùn)、演練，教育作業(yè)人員熟悉救援設(shè)備的使用方法和正確的逃生、救援流程，杜絕盲目施救。

(2)安全物態(tài)。

在風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，防止人員誤入。存在有害氣體的作業(yè)環(huán)境，作業(yè)前關(guān)?？刂崎y，進(jìn)入受限空間前按照規(guī)程完成氣體置換，每30min進(jìn)行一次氣體檢測(cè)。對(duì)有中毒或窒息風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境安裝固定式氣體檢測(cè)和報(bào)警裝置，配合便攜裝置共同檢測(cè)氣體成分。對(duì)有溺淹和高空墜落風(fēng)險(xiǎn)的作業(yè)環(huán)境設(shè)置隔離設(shè)施保證作業(yè)人員與危險(xiǎn)源的隔離。及時(shí)檢查更換作業(yè)區(qū)防護(hù)、警報(bào)、救援裝備，保證設(shè)備有效性。

(3)習(xí)慣性行為。

事故的間接原因是安全管理體系不健全的具體體現(xiàn)，不斷檢查完善適合企業(yè)生產(chǎn)流程的安全操作規(guī)程。對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全管理人員和從事受限空間作業(yè)的一線人員開展培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后持證上崗，加強(qiáng)安全知識(shí)、安全意識(shí)和安全行為習(xí)慣。完善應(yīng)急救援機(jī)制，開展救援演練，提升事故應(yīng)急反應(yīng)能力。

3.2 受限空間事故預(yù)防組織行為防控對(duì)策

(1)安全管理體系建設(shè)。

“2-4”模型認(rèn)為個(gè)人行為的不安全動(dòng)作和不安全物態(tài)，來源于人員的安全知識(shí)欠缺，安全意識(shí)不高或日常作業(yè)習(xí)慣不佳等習(xí)慣性行為，受到個(gè)人主觀意識(shí)和組織管理兩方面的影響，其根本原因是組織層面的安全管理體系運(yùn)行不良。因此改善習(xí)慣性行為的根本途徑在于健全安全管理體系，加強(qiáng)組織安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)方針、完善組織安全管理結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化安全管理程序。針對(duì)受限空間作業(yè)特點(diǎn)，健全企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，將安全職責(zé)層層落實(shí)；制定完善規(guī)章，加強(qiáng)作業(yè)的安全管理過程控制和不安全行為干預(yù)，落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)護(hù)和監(jiān)管工作。通過現(xiàn)場(chǎng)檢查和溝通的方式，糾正不安全行為，通過心理調(diào)查和人因分析深入分析員工不安全行為的原因，幫助員工改善適應(yīng)受限空間作業(yè)的能力。加強(qiáng)安全管理人員和作業(yè)人員的培訓(xùn)教育，提升整體安全意識(shí)和操作技能。通過動(dòng)畫、視頻等有針對(duì)性的案例分析，讓企業(yè)員工了解受限作業(yè)空間的風(fēng)險(xiǎn)，不安全作業(yè)和救援行為導(dǎo)致的后果，提高企業(yè)整體安全意識(shí)。

(2)安全文化建設(shè)。

安全文化是包括企業(yè)行為文化、物態(tài)文化、觀念文化和管理與法制文化4個(gè)層面，是安全生產(chǎn)的靈魂，通過影響企業(yè)安全管理的機(jī)制和方法來影響員工的習(xí)慣性行為，進(jìn)而影響動(dòng)作和物態(tài)安全。以三級(jí)教育、特種作業(yè)培訓(xùn)、班前安全活動(dòng)、技能演練、案例分析等形式加強(qiáng)職工安全文化建設(shè)。落實(shí)安全生產(chǎn)“三同時(shí)”，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查、新工藝新設(shè)備的使用開展管理人員安全文化建設(shè)。通過完善現(xiàn)場(chǎng)安全標(biāo)語、事故警示標(biāo)志，開展安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)等進(jìn)行作業(yè)場(chǎng)所安全文化建設(shè)。利用安全文化月、生產(chǎn)周等時(shí)間開展受限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)排查、安全體驗(yàn)培訓(xùn)、事故報(bào)告、應(yīng)急救援演練等工作進(jìn)行企業(yè)人文環(huán)境安全文化建設(shè)[15]。

4 結(jié)論

根據(jù)行為安全“2-4”模型，以減少受限空間作業(yè)過程的不安行為和不安全物態(tài)為出發(fā)點(diǎn)，分析了一次性行為存在的深層次原因。受限空間作業(yè)過程中員工的生理和心理因素，導(dǎo)致作業(yè)和救援過程的不安全行為，是作業(yè)過程傷亡事故的直接原因；安全知識(shí)和意識(shí)的欠缺導(dǎo)致的不良習(xí)慣行為是事故的間接原因；安全組織管理體系運(yùn)行不良是引發(fā)個(gè)人行為的主導(dǎo)因素，是事故的根本原因，也是防控事故和責(zé)任劃分的重點(diǎn)；安全文化建設(shè)不足是事故的根源原因。通過原因分析，強(qiáng)調(diào)組織安全管理體系在改善組織行為和個(gè)人行為中的作用，從安全動(dòng)作、安全物態(tài)、安全習(xí)慣性行為、安全管理體系和安全文化5個(gè)方面提出不安全行為預(yù)防措施，能夠有效地預(yù)防和控制受限空間作業(yè)事故的發(fā)生。在企業(yè)安全管理過程中，如何能夠建立良好的企業(yè)安全文化、建立全員參與的安全管理體系是現(xiàn)代企業(yè)安全管理亟待解決的難題，借助安全監(jiān)控監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，挖掘安全生產(chǎn)大數(shù)據(jù)在安全管理中的作用是今后安全管理工作的重點(diǎn)。