王雪英，劉艷紅

(北華大學附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

重癥急性胰腺炎(SAP)是指患者體內(nèi)胰蛋白酶消化功能發(fā)生異常，進而引起胰腺組織水腫、充血，甚至出血、壞死.SPA具有起病急驟、進展速度快、病情兇險等特點，且往往伴隨全身炎性反應綜合征.炎癥介質(zhì)與細胞因子一旦進入到機體的血液循環(huán)中，會將其他炎性細胞進一步激活，從而使更多的炎性介質(zhì)被釋放出來，逐年形成惡性循環(huán)，最終引起感染、休克、多器官功能障礙綜合征等一系列嚴重后果.若不及時治療，會增加患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，患者的生命安全也會受到嚴重威脅[1].相關研究[2]發(fā)現(xiàn)：全身炎癥反應是導致重癥急性胰腺炎患者病情不斷加重和持續(xù)進展的主要原因.連續(xù)性血液凈化針對的并非單一炎癥因子，其主要通過非選擇性地將血液循環(huán)中過度表達的抗炎、促炎因子進行有效清除，促使其峰濃度降低，使炎癥反應得到有效調(diào)節(jié)，進而發(fā)揮保護器官功能的作用.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2018年6月北華大學附屬醫(yī)院收治的44例重癥急性胰腺炎患者作為研究樣本，將其依照奇偶數(shù)的方法分為對照組和試驗組，每組22例.對照組男15例，女7例，年齡45～78歲，平均(53.7±3.6)歲；發(fā)病至入院時間1～9 h，平均(3.6±0.8)h.發(fā)病原因：高脂飲食6例，酗酒14例，不明原因2例.試驗組男10例，女12例，年齡46～77歲，平均(52.8±3.7)歲；發(fā)病至入院時間1～8 h，平均(3.5±0.7)h.發(fā)病原因：高脂飲食7例，酗酒12例，不明原因3例.兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).

納入標準[3]：全部病例均符合《胰腺炎診斷標準及分級標準》(中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定)，發(fā)病后2 d內(nèi)入院，既往無早期手術指征、不存在膽道梗阻病史.

排除標準：患有自身免疫性疾病或近期進行過免疫抑制劑治療；凝血功能障礙，血小板、血細胞減少；正處于妊娠、哺乳期階段.

1.2 方 法

對照組予以常規(guī)治療方法，禁止飲食飲水，遵醫(yī)囑吸氧，進行胃腸減壓，加強腸外營養(yǎng)支持，予以大黃灌腸，維持血容量充足，糾正水電解質(zhì)失衡，合理應用蛋白酶抑制劑、質(zhì)子泵抑制劑、敏感抗菌藥物、生長抑素14肽等藥物，對肝腎衰竭、心力衰竭、休克以及呼吸抑制等并發(fā)癥進行及時糾正，若有必要可進行機械通氣.

試驗組予以早期連續(xù)性血液凈化的治療方法，儀器選擇Plasauto-IQ血過濾系統(tǒng)，濾器以AN69為主，維持血泵血流量在200～300 mL/min范圍內(nèi).置換液具體配方：2 000 mL生理氯化鈉+500 mL濃度5%的葡萄糖+10 mL濃度10%葡萄糖酸鈣+2 mL濃度25%硫酸鎂+5 mL濃度10%氯化鉀，將上述混合液置入31袋中；單獨泵入125 mL濃度5%碳酸氫鈉，以免發(fā)生沉淀，綜合患者的具體情況對電解質(zhì)成分進行調(diào)整.首次治療需要連續(xù)進行24 h或48 h，待病情穩(wěn)定后調(diào)整為日間透析12 h的治療模式，連續(xù)進行72 h的治療.以低分子肝素聯(lián)合枸櫞酸鈉的方式進行抗凝，治療期間對患者血糖、電解質(zhì)、凝血功能、中心靜脈壓等相關指標和生命體征進行嚴密監(jiān)測.

1.3 觀察指標

治療前、治療72 h后于空腹狀態(tài)下抽取兩組患者的靜脈血3 mL，置入抗凝管中，對血清進行離心分離，保存在-80 ℃冰箱中待檢.應用放射免疫法對兩組血清中IL-10(白介素-10)、IL-6(白介素-6)、IL-8(白介素-8)、TNF-α(腫瘤壞死因子)進行檢測，按照試劑盒上的要求進行操作.記錄兩組患者臨床指標恢復時間(包括癥狀消失時間、體溫恢復時間、血淀粉酶恢復時間、腸蠕動恢復時間)和住院時間.隨訪觀察兩組患者腎功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能不全、胰周膿腫等并發(fā)癥發(fā)生情況.

預后評定[4]：1)好轉(zhuǎn).臨床癥狀在治療后徹底消失，各項生命指標恢復正常標準；2)未愈.臨床癥狀、生命指標無任何變化；3)死亡.

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后血清細胞因子水平變化

兩組患者治療后IL-10、IL-6、IL-8、TNF-α水平與治療前比較明顯降低，且試驗組比對照組降低顯著，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05).見表1.

2.2 兩組各臨床指標恢復時間和住院時間

試驗組癥狀消失時間、體溫恢復時間、血淀粉酶恢復時間、腸蠕動恢復時間及住院時間與對照組比較明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05).見表2.

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

患者并發(fā)癥發(fā)生率試驗組為18.2%，對照組為54.5%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05).見表3.

組別ρ(IL-6)/(ng·L-1)ρ(IL-8)/(ng·L-1)ρ(IL-10)/(ng·L-1)ρ(TNF-α)/(ng·L-1)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組(n=22)89.8±57.887.6±53.486.8±42.788.4±50.4193.6±85.6191.5±82.58.7±2.68.3±2.3試驗組(n=22)90.5±58.117.8±8.486.9±44.521.5±8.5190.9±84.278.8±37.48.8±2.74.3±1.6t0.04006.05640.00766.13920.10545.83570.12516.6963P0.9682<0.00010.9940<0.00010.9165<0.00010.9010<0.0001

組別t/d體溫恢復時間癥狀消失時間血淀粉酶恢復時間腸蠕動恢復時間住院時間對照組(n=22)3.6±1.05.6±1.36.5±1.24.1±1.123.9±5.0試驗組(n=22)2.8±0.34.7±0.75.4±0.83.3±0.419.7±4.4t3.5 9402.8 5903.5 7743.2 0582.9 571P0.0 0080.0 0660.0 0090.0 0260.0 051

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況Tab.3 Complications in two groups

2.4 兩組預后情況

試驗組患者的好轉(zhuǎn)率高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組未愈率、死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).見表4.

表4 兩組患者預后情況Tab.4 Prognosis of the two groups

3 討 論

急性重癥胰腺炎屬于臨床常見病之一，其發(fā)病機制為胰腺管中胰蛋白酶被激活后，胰蛋白酶逐漸進入到機體血液循環(huán)中，將淋巴細胞、中性粒細胞、單核巨噬細胞等激活，進而將大量IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α等炎性介質(zhì)釋放出來，促使其他細胞因子被進一步激活，形成“瀑布效應”的連鎖放大反應，致使胰腺局限性炎癥逐漸向多器官功能障礙綜合征、全身炎性反應綜合征等病癥發(fā)展[5].研究[6]證實：急性重癥胰腺炎患者的血液促炎性因子水平越高，患者的病情越嚴重.而IL-6、IL-8、IL-10，TNF-α則是導致患者病情發(fā)生、發(fā)展的主要炎癥因子類型，其中TNF-α是最早出現(xiàn)的也是最關鍵的炎癥反應過程中的炎癥因子，IL-6則是在TNF-α的誘導下，由激活的內(nèi)皮細胞、成纖維細胞、巨噬細胞等逐漸產(chǎn)生的一種急性時相因子，其可使炎癥反應程度和速度明顯加速和放大，增加組織器官功能的受損程度.發(fā)病后2 h內(nèi)對重癥急性胰腺炎患者進行檢查，即可發(fā)現(xiàn)血清中存在IL-6水平異常升高的情況.IL-8主要是由血管內(nèi)皮細胞、巨噬細胞合成作用形成的，其可直接參與免疫、代謝過程，同時還參與炎癥急性期反應的調(diào)節(jié)過程，IL-8大量分泌會造成正常細胞和組織受損.IL-10屬于極為重要的抗炎細胞因子之一，其主要是由活化的巨噬細胞產(chǎn)生.相關文獻[7]報道，IL-10對重癥急性胰腺炎患者可起到一定程度的保護功效，但隨著病情的進展，患者體內(nèi)過度生成抗炎細胞因子，并占有絕對優(yōu)勢地位，會導致機體免疫或免疫麻痹，抗炎細胞因子在重癥急性胰腺炎發(fā)展中作用顯著[8].

針對重癥急性胰腺炎患者的臨床治療方案，臨床上進行了一系列的深入探討和分析，但并不推薦選擇手術治療的方式，其原因為早期手術治療無法將患者體內(nèi)的血清炎癥因子有效清除，甚至手術創(chuàng)傷、應激等還會導致炎癥因子的釋放量增加.雖然內(nèi)科治療可使患者體內(nèi)炎癥因子和炎性介質(zhì)得到大量清除，但整體臨床療效并不理想.連續(xù)性血液凈化主要通過進行連續(xù)性的、長時間的體外血液凈化的治療方式發(fā)揮預期的治療目的，其對血流動力學不穩(wěn)定的危重患者尤為適用，安全性高，穩(wěn)定性和耐受性良好，目前已在臨床治療中得到廣泛應用.連續(xù)性血液凈化可將大、中分子溶質(zhì)有效清除，且在大置換量的同時可將小分子溶質(zhì)清除，其作用機制：通過連續(xù)性血液凈化可有效抑制“去峰效應”，進而使炎癥級聯(lián)放大反應得到抑制，促使高脂聯(lián)素水平明顯提高，對TNF-α進行抑制，發(fā)揮抗氧化、抗炎功效，使患者器官功能和預后得到有效改善[9-10].但目前臨床對如何正確選擇重癥急性胰腺炎患者的治療時機爭議性較大.相關學者[11]提出：連續(xù)性血液凈化主要通過對炎癥反應進行調(diào)節(jié)的方式預防多器官功能障礙綜合征，所以針對重癥急性胰腺炎患者需要盡早采取對癥治療措施，以免錯過最佳治療時機.另有學者[12]在研究中發(fā)現(xiàn)：如果重癥急性胰腺炎患者的病情進展到多器官功能障礙不可逆轉(zhuǎn)的程度，此時再采取連續(xù)性血液凈化治療雖然可維持患者生存時間，但效果不好，還會造成醫(yī)療資源的大量浪費，故建議確診后盡快實施連續(xù)性血液凈化治療.

本次研究結果顯示：試驗組患者的癥狀消失時間、體溫恢復時間、血淀粉酶恢復時間、腸蠕動恢復時間及住院時間短于對照組，其治療后的IL-10、IL-6、IL-8、TNF-α等血清細胞因子水平低于對照組(P<0.05)；對照組并發(fā)癥的發(fā)生率、預后情況與試驗組比較，試驗組優(yōu)勢明顯(P<0.05).可見，早期連續(xù)性血液凈化可顯著降低重癥急性胰腺炎患者的炎癥因子水平，同時可有效改善患者臨床癥狀，減少并發(fā)癥，促進患者的預后轉(zhuǎn)歸，具有積極的臨床價值.