陳彩萍，詹雪梅，羅中明，魏繼紅

江門市中心醫(yī)院婦科，廣東 江門 529000

卵巢良性腫瘤是婦科最常見(jiàn)的卵巢疾病之一，可發(fā)生在女性的各個(gè)階段，在育齡期發(fā)病率最高[1-2]。有研究指出良性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的75%，多數(shù)呈囊性，表面光滑，境界清楚，可活動(dòng)[3]。不管良性還是惡性卵巢腫瘤，首選治療方式均為手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)外科手術(shù)科技的不斷發(fā)展，涌現(xiàn)出多種高新興的微創(chuàng)手術(shù)治療技術(shù)，如目前較為常見(jiàn)的免氣腹腹腔鏡技術(shù)、針孔腹腔鏡技術(shù)、單孔腹腔鏡技術(shù)、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)等[4-5]。單孔腹腔鏡手術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)如創(chuàng)傷小、出血少、痛苦輕、康復(fù)快、手術(shù)疤痕少等優(yōu)點(diǎn)，而成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)[6-7]，但對(duì)其療效缺乏科學(xué)的評(píng)估和有效的預(yù)測(cè)方法。因此，本研究比較單孔與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)切除卵巢良性腫瘤的臨床療效，并探討人附睪蛋白4（HE4）、糖類抗原125（CAl25）及人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）聯(lián)合預(yù)測(cè)經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)治療卵巢良性腫瘤的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2017年1月～2019年3月于我院婦產(chǎn)科收治的經(jīng)婦科B超、CT等檢查確診為卵巢良性腫瘤120例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和體征，經(jīng)腹腔B超、CT等影像學(xué)檢查和血清學(xué)生化檢驗(yàn)確診卵巢良性腫瘤；患者符合腹腔鏡手術(shù)治療適應(yīng)證；卵巢腫瘤直徑≤10 cm；患者及家屬了解研究目的和治療風(fēng)險(xiǎn)，要求手術(shù)治療并愿意配合調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：患者存在卵巢癌、惡性畸胎瘤等卵巢惡性腫瘤；患者存在胃癌、大腸癌、胰腺癌等其它惡性腫瘤或全身性炎性疾?。换颊叽嬖诟文I功能不全、心肺功能障礙等內(nèi)外科嚴(yán)重疾病不適合腹腔鏡手術(shù)者；患者及家屬不同意者。

依據(jù)患者自愿選擇手術(shù)方式的不同分為兩組，觀察組患者自愿接受經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療，對(duì)照組自愿選擇傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)治療。觀察組72例 ， 年 齡 21～63歲 （32.98±9.34歲 ）， 腫 瘤 直 徑3.69～9.78 cm（5.46±3.65 cm）；卵巢腫瘤類型：卵巢漿液性囊腺瘤28例、卵巢黏液性囊腺瘤23例、成熟畸胎瘤18例、卵巢纖維瘤3例。對(duì)照組48例，年齡19～68歲（33.02±9.35歲），腫瘤直徑3.82～9.93 cm（5.61±3.68 cm）；卵巢腫瘤類型：卵巢漿液性囊腺瘤21例、卵巢黏液性囊腺瘤16例、成熟畸胎瘤10例、卵巢纖維瘤1例。兩組臨床一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組所有患者均經(jīng)確診后經(jīng)檢查及麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，且患者符合手術(shù)適應(yīng)證后行腹腔鏡手術(shù)切除腫瘤，囑患者取平臥位，經(jīng)氣管內(nèi)插管全身麻醉。

對(duì)照組三孔腹腔鏡手術(shù)方法：氣管插管全麻，于臍下10 mm做縱向切口導(dǎo)入腹腔鏡，反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做10 mm切口置入穿刺套管，右旁正中線與恥骨聯(lián)合上方20 mm交點(diǎn)處行5 mm切口置入第2個(gè)穿刺導(dǎo)管。

觀察組經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)：患者取頭低足高15°位，于臍部正中做約20 mm的縱形切開(kāi)，直視下逐層入腹，將帶有單孔多通道套管的導(dǎo)引器引導(dǎo)入腹腔。兩組均用氣腹針穿刺入腹腔后充入CO2氣體形成氣腹，使腹腔內(nèi)壓力維持12～14 mmHg，進(jìn)行切除手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腫瘤標(biāo)志物血清學(xué)指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后12 h、1 d、3 d血清HE4、CA125及β-HCG水平的變化。抽取患者外周靜脈血4 mL，將采取的血液靜置20～30 min，離心3000 r/min, 15 min，取上清-70 ℃保存?zhèn)溆么郎y(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清HE4、CA125及β-HCG水平，儀器為BioRAD560型酶標(biāo)儀（美國(guó)，Bio-RAD），檢測(cè)試劑盒（瑞典康乃格公司，96 T）。具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。正常參考范圍標(biāo)準(zhǔn)：HE4＜140 pmol/L、CA125＜35 U/mL、β-HCG ＜5 mU/mL。

1.3.2 臨床療效及患者滿意度 觀察比較兩組手術(shù)效果（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間），對(duì)術(shù)后患者滿意度進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)本院自制評(píng)分表，評(píng)分分值1～5分，非常不滿意為1分、不滿意為2分、基本滿意為3分、滿意為4分，非常滿意為5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；利用ROC曲線計(jì)算各檢測(cè)值曲線下面積（AUC）；P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

兩組CT術(shù)前、術(shù)后比較均無(wú)明顯差異（圖1A～D），患者手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥（圖1E～H）。觀察組與對(duì)照組比較，術(shù)中出血情況、排氣時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）；觀察組的手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)（P＜0.05），但觀察組的住院時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05），且患者滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組血清HE4、CA125及β-HCG水平比較

圖1 兩組術(shù)前、術(shù)后CT及并發(fā)癥情況Fig.1 CT and complications before and after operation in two groups

表1 兩組臨床療效的比較（Mean±SD）Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups

表2 兩組HE4、CA125及β-HCG水平的比較（Mean±SD）Tab.2 Comparison of HE4、CA125 and β-HCG levels between two groups

兩組術(shù)前血清HE4、CA125及β-HCG水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）；兩組術(shù)后12 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d血清HE4、CA125及β-HCG水平較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1 d及術(shù)后3 d比術(shù)后12 h降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1 d與術(shù)后3 d差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組術(shù)后1、3 d比術(shù)后12 h降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后比較，觀察組術(shù)后12 h、1 d低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后第3天與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 HE4、CA125及β-HCG單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)在卵巢良性腫瘤中的價(jià)值

HE4、 CA125、 β-HCG的 AUC分 別 為 ：0.901、0.820、0.736；各項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.957；HE4、CA125及β-HCG聯(lián)合診斷價(jià)值最大（表3）。

3 討論

過(guò)去對(duì)卵巢良性腫瘤采用的是傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)方法進(jìn)行治療，但開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大，存在術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等不良影響，同時(shí)影響患者免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能的恢復(fù)[10-11]。經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐及研究，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)飛速發(fā)展，成為現(xiàn)今的熱點(diǎn)手術(shù)治療[12]。腹腔鏡技術(shù)治療卵巢腫瘤中常見(jiàn)的有多孔腹腔鏡技術(shù)、單孔腹腔鏡技術(shù)。有研究比較了單孔與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡治療卵巢腫瘤的效果，發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)效果和安全性一致[13]，但單孔的創(chuàng)傷更小，可有效減輕術(shù)后疼痛，提升腹壁外觀滿意度。有研究顯示，腹腔鏡手術(shù)治療卵巢腫瘤可明顯降低對(duì)卵巢的損傷，降低女性妊娠危害的風(fēng)險(xiǎn)[14]。國(guó)外有研究認(rèn)為治療卵巢良性腫瘤，單孔腹腔鏡手術(shù)可以一次性將這些組織取出，簡(jiǎn)單、快速、安全，并不增加患者術(shù)后卵巢功能低下的發(fā)生概率[15-16]。本研究通過(guò)對(duì)單孔與多孔腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后瘤體均能剝離出來(lái)。臨床療效比較中觀察組術(shù)中出血情況、排氣時(shí)間與對(duì)照組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，但觀察組的住院時(shí)間較對(duì)照組短），且患者滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組。說(shuō)明單孔腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤的療效與多孔腹腔鏡手術(shù)相似，雖然單孔花費(fèi)的時(shí)間比多孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)間多，但單孔腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，手術(shù)疤痕更小，患者滿意度更高，該結(jié)果與現(xiàn)有研究結(jié)論相吻合[7, 11, 14-16]。

表3 HE4、CA125及β-HCG單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)診斷卵巢良性腫瘤的價(jià)值Tab.3 Value of HE4、CA125 and β-HCG alone and in combination for diagnosis of benign ovarian tumors

腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤臨床療效確切，單孔比多孔腹腔鏡手術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)也很明確。但對(duì)其療效缺乏科學(xué)的評(píng)估和有效的判斷預(yù)測(cè)方法，研究也相對(duì)較少。本研究探討血清腫瘤標(biāo)記物HE4、CA125及B-HCG聯(lián)合預(yù)測(cè)經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)治療卵巢良性腫瘤的臨床價(jià)值。HE4是近年研究比較熱門的卵巢腫瘤的血清標(biāo)志物。附睪分泌蛋白E4的前體物質(zhì)主要成分是HE4，卵巢功能正常時(shí)，HE4少量表達(dá)，卵巢腫瘤時(shí)，HE4的表達(dá)量明顯增加，隨著腫瘤的嚴(yán)重程度不斷加深而不斷增高[17-18]。國(guó)外學(xué)者通過(guò)研究結(jié)果表明HE4在卵巢良性胎瘤患者，尤其是成熟畸胎瘤中診斷精確度要優(yōu)于CA199[19]；亦有多項(xiàng)研究證實(shí)了HE4是卵巢腫瘤的敏感檢測(cè)指標(biāo)[20-21]。本研究檢測(cè)了兩組術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d的HE4水平，發(fā)現(xiàn)術(shù)前與術(shù)后12 d、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d比較均有差異（P＜0.05）；且觀察組HE4下降速度比對(duì)照組快；說(shuō)明單孔腹腔鏡治療比多孔腹腔鏡恢復(fù)快，卵巢腫瘤的HE4水平明顯增高；因其AUC為0.901，HE4對(duì)單孔腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤預(yù)后及診斷價(jià)值較高。

CA125是一種大分子多聚糖蛋白，是很重要的卵巢癌相關(guān)抗原，主要用于卵巢癌疾病的臨床檢測(cè)與診斷[8，22]。研究指出CA125廣泛存在于胸膜、腹膜、子宮內(nèi)膜及正常生殖道等間皮的健康細(xì)胞，正常情況下血清中難以檢測(cè)到或檢測(cè)濃度極低，腫瘤變化之后，血中的CA125將會(huì)升高[23]。有研究顯示，將該類指標(biāo)單純用于卵巢腫瘤的臨床診斷特異性僅有27%～66%，特異性相對(duì)較低[24]。為了提高特異性及靈敏度，研究者均建議HE4與CA125聯(lián)合檢測(cè)方法[19, 25-26]。本研究檢測(cè)了兩組術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d的CA125水平，發(fā)現(xiàn)術(shù)前與術(shù)后12 h、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且CA125的AUC為0.820；說(shuō)明卵巢良性腫瘤CA125水平較高，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，單孔腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)較多孔腹腔鏡手術(shù)治療快，且診斷價(jià)值高，這與以往報(bào)道基本一致[27-28]。

β-HCG為婦女妊娠時(shí)期的糖蛋白激素，主要有兩個(gè)亞型α、β亞型，β亞型可分泌腫瘤細(xì)胞，因此可作為腫瘤標(biāo)志物[29]，可以作為卵巢腫瘤療效及預(yù)后的客觀指標(biāo)。有研究通過(guò)對(duì)7種血清腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤患者血清β-HCG明顯高于健康人，對(duì)卵巢腫瘤的特異性較高，但敏感性不是很高[28]。本研究顯示，兩組術(shù)前與術(shù)后β-HCG均有明顯降低（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)治療后的卵巢良性腫瘤患者血清β-HCG水平明顯降低，與以往的研究結(jié)論基本一致[29]。其AUC為0.736其診斷價(jià)值較好，可以作為腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤術(shù)后療效的客觀指標(biāo)。本研究通過(guò)HE4、CA125、β-HCG指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.957，提示HE4、CA125及β-HCG聯(lián)合診斷價(jià)值最大。

綜上所述，單孔腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤的療效確切，比多孔腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、且患者滿意度更好。腫瘤標(biāo)志物HE4、CA125及β-HCG聯(lián)合檢測(cè)可明顯提高單孔腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤的診斷及預(yù)后臨床預(yù)測(cè)價(jià)值，值得進(jìn)一步臨床研究及推廣。但單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)對(duì)操作者技術(shù)要求較高，難度大，需要醫(yī)者不斷提高自身的硬核技術(shù)。