陳寅欽，王越貴，劉國華，申 星，任海龍

1南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院太和分院骨科，廣東 廣州 510540；2南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院脊柱骨科，廣東 廣州 510515

文獻報道接受手術(shù)治療的患者大約有25%～80%會出現(xiàn)術(shù)前焦慮[1]，臨床研究也顯示焦慮程度與術(shù)中患者配合程度、術(shù)后慢性疼痛[2-3]、疾病預(yù)后有著十分重要的關(guān)系[4-6]。對于術(shù)前焦慮狀態(tài)的評估，國內(nèi)常用的量表包括狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表、手術(shù)特質(zhì)狀態(tài)焦慮量表等。但上述量表條目繁多、操作繁瑣、耗費時間長，特異性及針對性差；而阿姆斯特丹術(shù)前焦慮與信息量表[7]（APAIS）僅6個條目，包含患者對麻醉、手術(shù)兩方面的關(guān)切，針對性強、耗費時間少、便于操作。我國學者對該量表進行信度、效度的檢驗后證實其在國內(nèi)患者術(shù)前焦慮評估中具有較好的內(nèi)部一致性、有效可行[8-9]。

目前研究主要關(guān)注的是全麻下重大手術(shù)患者的術(shù)前焦慮及心理干預(yù)，臨床醫(yī)生對局麻患者的術(shù)前焦慮及心理干預(yù)并未給予足夠的重視。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（PTED）是局麻下完成、用于治療腰椎間盤突出癥（LDH）的一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中患者意識清醒，對手術(shù)室環(huán)境的感受和對手術(shù)的擔心、恐懼可明顯加重焦慮情緒。心理干預(yù)可以降低焦慮水平，有助于穩(wěn)定生命體征，提高患者配合程度、順利完成手術(shù)[10-11]。國內(nèi)關(guān)于PTED患者術(shù)前焦慮及心理干預(yù)的相關(guān)研究報道較少，其中使用APAIS進行術(shù)前焦慮評估的研究尚未見報道。本研究在2016年1月～2018年12月對同意術(shù)前焦慮評估、接受局麻PTED 治療的LDH患者使用APAIS進行評分，比較心理干預(yù)對患者術(shù)前焦慮程度及手術(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析我院2016年1月～2018年12月局麻行PTED治療LDH患者的相關(guān)臨床資料，根據(jù)術(shù)前是否給予心理干預(yù)分為干預(yù)組、對照組。本研究已通過倫理審查。納入標準：初次手術(shù)；單節(jié)段、單側(cè)入路PTED；影像學檢查確定無椎間盤鈣化及骨性狹窄；患者同意接受術(shù)前焦慮評估，且不同時間點APAIS評分、VAS評分、收縮壓以及出血量等資料記錄完整。排除標準：術(shù)后復(fù)發(fā)或多次手術(shù)者；多節(jié)段腰椎間盤突出或伴有鈣化、骨性狹窄；患有高血壓病或其他影響血壓的慢性疾??；既往有精神心理疾病病史者；患者不同意接受術(shù)前焦慮評估，相關(guān)臨床資料記錄不完整。

本研究共納入患者128例，根據(jù)術(shù)前是否給予心理干預(yù)分為對照組、干預(yù)組。對照組69例，干預(yù)組59例，兩組間性別、年齡、病程、入院APAIS評分、術(shù)前VAS評分、入院收縮壓、受教育程度等基線情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者臨床資料基線情況（Mean±SD）Tab.1 Baseline data of two groups of patients

1.2 心理干預(yù)措施

術(shù)前主管醫(yī)生通過圖片、視頻向患者介紹手術(shù)流程，展示手術(shù)場景、手術(shù)室相關(guān)環(huán)境及手術(shù)室設(shè)備。針對患者具體問題，進行認知教育；如告知手術(shù)相關(guān)信息，使其對手術(shù)有所了解，讓患者和病房中成功完成手術(shù)的患者面對面交流，樹立信心，一定程度上緩解恐懼、焦慮[12]。同時教會患者進行自我暗示、指導放松訓練并對患者表達溫馨的問候、祝福等。手術(shù)當天在準備間繼續(xù)對患者進行心理疏導，幫助患者熟悉手術(shù)室環(huán)境。

1.3 手術(shù)方法

患者取俯臥位，胸部、髂部墊軟枕，腹部懸空避免腰椎過伸。術(shù)前使用C臂透視在患側(cè)定位穿刺點，消毒、鋪巾，于定位處用1%的利多卡因局部浸潤麻醉。術(shù)中監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心率及心律。手術(shù)在C臂正、側(cè)位透視下進行，根據(jù)情況調(diào)整穿刺針角度、位置及深度，使穿刺針到達預(yù)定位置。置入細導絲、切開皮膚，逐級通道擴張，C臂透視確認位置理想、放入工作通道。連接椎間孔鏡設(shè)備，內(nèi)鏡下摘除突出椎間盤、解除神經(jīng)壓迫，探查無突出椎間盤殘留、神經(jīng)根松弛及搏動良好，徹底止血后結(jié)束手術(shù)。術(shù)中如患者疼痛無法耐受，可靜脈給予藥物加強止痛，記錄術(shù)中最高收縮壓、手術(shù)時間及出血量。術(shù)后24 h可腰圍保護起床活動，避免彎腰及劇烈活動。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者性別、年齡、病程、術(shù)前VAS評分、術(shù)后VAS評分、受教育程度、入院時APAIS評分、準備間APAIS評分、入院收縮壓、準備間收縮壓、術(shù)中收縮壓（術(shù)中最高值）、手術(shù)時間及出血量、術(shù)中是否加用鎮(zhèn)痛藥物。

APAIS共包括6個條目：我對麻醉感到擔憂；我一直在想麻醉的事情；我想盡可能更多了解有關(guān)麻醉的事；我對手術(shù)感到擔憂；我一直在想手術(shù)的事情；我想盡可能更多了解有關(guān)手術(shù)的事。每個條目1～5分，1分：完全沒有；2分：偶爾；3分：中等程度；4分：經(jīng)常存在；5分：始終存在。其中條目1～5反映患者對麻醉和手術(shù)過程的焦慮，而條目3、6反映患者對信息的需求情況，得分越高焦慮程度越嚴重。推薦以降低手術(shù)患者焦慮水平為目的時，焦慮狀態(tài)的界值為13分。所有患者均在2 min內(nèi)完成量表。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件，對所得數(shù)據(jù)中患者的性別采用卡方檢驗，教育程度采用Fisher確切概率法進行比較；計量資料采用t檢驗進行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點APAIS評分比較

對照組入院時與準備間的APAIS評分相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。干預(yù)組準備間與入院時的APAIS評分相比明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）；其中APAIS量表的第4、5、6條目得分較入院時明顯降低（P=0.000，表3）。兩組在準備間的APAIS評分相比較，干預(yù)組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）；其中APAIS量表的第4、5、6條目得分較對照組明顯降低（P=0.000，表4）。

表2 對照組入院時與準備間APAIS評分（n=69, Mean±SD）Tab.2 APAIS score between admission and preparation of the control group

表3 干預(yù)組入院時與準備間APAIS評分（n=59，Mean±SD）Tab.3 APAIS score between admission and preparation in intervention group

2.2 臨床指標比較

對照組患者準備間收縮壓、術(shù)中收縮壓、出血量、手術(shù)時間均高于干預(yù)組，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.005，表5），但兩組間術(shù)后VAS評分、術(shù)中是否加用鎮(zhèn)痛藥物均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表5）。

表4 兩組在準備間的APAIS評分（Mean±SD）Tab.4 APAIS score of preparation between two groups

表5 兩組間臨床指標的比較（Mean±SD）Tab.5 Comparison of clinical indicators between two groups

3 討論

心理干預(yù)有助于減輕患者術(shù)中對疼痛的過度反應(yīng)，減少鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥物使用劑量[13]，降低手術(shù)體驗不佳等負面影響[14]。術(shù)前教育、放松訓練等方式的心理干預(yù)可改善術(shù)前焦慮、減輕疼痛[15]。有研究認為單純使用書面材料為患者提供術(shù)前教育并不能有效緩解焦慮[16]，聯(lián)合使用多媒體進行術(shù)前心理干預(yù)則可以明顯降低患者焦慮水平，有助于穩(wěn)定生命體征[17]。臨床研究顯示患者觀看手術(shù)相關(guān)視頻后其APAIS評分由10.8±3.7降至8.2±3.2，平均下降22.2%（P＜0.001），術(shù)前焦慮明顯緩解[18]。也有研究持不同意見，認為觀看視頻的方式并不能改善術(shù)前焦慮[19]，甚至在沒有醫(yī)生指導下觀看視頻反而會使患者產(chǎn)生高度焦慮，語言溝通、文字書面形式的告知即可取得令人滿意的術(shù)前焦慮管理[20]。本研究除了采用語言交流、文字書面材料以外，還通過圖片、視頻等多種形式為患者提供麻醉及手術(shù)相關(guān)信息。結(jié)果顯示干預(yù)組患者APAIS總評分由入院時的14.12±1.83分降至手術(shù)準備間時的11.83±1.49分（P=0.000），而對照組無明顯變化，說明多種手段相結(jié)合的心理干預(yù)措施有效緩解了患者的術(shù)前焦慮。

信息缺乏、殘疾、能否重返工作崗位等因素明顯影響脊柱疾病患者術(shù)前的焦慮水平，信息掌握程度對于焦慮水平具有顯著調(diào)節(jié)作用[21]。術(shù)前教育及心理干預(yù)等措施可使患者更多、更好的獲取手術(shù)相關(guān)信息，減少對于手術(shù)的焦慮和恐懼[22]。APAIS具有更強的針對性，可根據(jù)患者對手術(shù)擔心、麻醉擔心兩部分的得分情況進行重點心理干預(yù)。本研究顯示局麻手術(shù)患者對手術(shù)風險的擔心、手術(shù)信息的獲取與掌握條目APAIS得分較高，而對于麻醉的擔心及信息獲取得分較低。這說明接受PTED治療的患者更多的是對手術(shù)的恐懼以及手術(shù)不確定性的擔心。經(jīng)過針對性信息支持、心理疏導等干預(yù)措施，干預(yù)組患者對于手術(shù)信息的獲取與掌握條目APAIS得分明顯下降（P＜0.05），說明針對性干預(yù)措施可以有效的緩解術(shù)前焦慮。

焦慮可使患者出現(xiàn)血壓升高、心率增加等生理反應(yīng)，甚至可以降低疼痛閾值。局麻術(shù)中患者保持清醒狀態(tài)，在焦慮情緒明顯、配合度差的情況下，血壓升高、出血量增加，進而延長手術(shù)時間，明顯影響手術(shù)的順利完成及患者體驗。研究證實術(shù)前焦慮與局麻手術(shù)期間心率和血壓顯著升高有關(guān)，心理干預(yù)后患者的焦慮狀態(tài)、血壓、脈搏和呼吸頻率均明顯改善[23]。PTED部分操作在椎管內(nèi)進行，血壓升高會導致椎管內(nèi)小靜脈出血、骨面滲血增加，鏡下視野模糊、影響手術(shù)的順利進行，需反復(fù)止血進而延長手術(shù)時間。該手術(shù)是在側(cè)臥或俯臥位下進行的，長時間的手術(shù)會增加患者這種強迫體位下的不適感，從而加重焦慮情緒及對手術(shù)的擔心、推測、猜想，配合程度下降。本研究中干預(yù)組患者的準備間收縮壓、術(shù)中收縮壓、出血量、手術(shù)時間均明顯低于對照組（P＜0.05），也說明術(shù)前心理干預(yù)的重要性及必要性，但這正是目前大多臨床醫(yī)生所忽視的。有研究結(jié)果顯示高水平的術(shù)前焦慮可能增加局麻患者在術(shù)中、術(shù)后的疼痛[24-25]，也有研究認為心理干預(yù)雖然可以改善術(shù)前焦慮，但對疼痛無明顯影響[26]。本研究中兩組患者在術(shù)中是否加用鎮(zhèn)痛藥物、術(shù)后VAS評分并無明顯差異（P＞0.05），提示心理干預(yù)并未改善患者的術(shù)中疼痛程度。

總之，APAIS簡單易懂、操作方便，更具有針對性，對術(shù)前心理干預(yù)具有指導作用，值得臨床推廣應(yīng)用。心理干預(yù)可以明顯緩解患者術(shù)前焦慮程度，減少椎間孔鏡手術(shù)出血量、縮短手術(shù)時間。因此在臨床實踐中對術(shù)前焦慮的患者應(yīng)積極給予心理干預(yù)，緩解焦慮。