柳偉坤，周 旋，彭 李，王鵬龍，段玉姣，成 蕾

廣東高尚醫(yī)學(xué)影像診斷中心，廣東 廣州 510017

原發(fā)性不明癌（CUP）患者約占惡性腫瘤患者的2.3%～4.2%[1-2]，患者的中位生存期為3～11月，只有25%的患者能存活1年以上[3-4]。既往研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的CUP患者的生存率高于未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的患者[5]。雖然CT和MRI在CUP的診斷工作中得到了廣泛的應(yīng)用，但是由于缺乏識(shí)別代謝過程的能力，在某些情況下，它們?nèi)圆蛔阋詸z測(cè)出原發(fā)癌的位置以及轉(zhuǎn)移性病灶。18F-FDG PET/CT通過在各種惡性腫瘤的分子水平上檢測(cè)病變的代謝狀態(tài)，提供了比常規(guī)方法更高的診斷準(zhǔn)確性[6-8]。而多項(xiàng)研究報(bào)道18F-FDG PET/CT在檢測(cè)原發(fā)腫瘤方面比其他成像方法具有更高的靈敏度[9-11]。因此，本回顧性研究的目的在于評(píng)價(jià)18F-FDG PET/CT在CUP患者的原發(fā)腫瘤的檢測(cè)效率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年3月～2019年8月在我中心就診的確診為CUP患者的18F-FDG PET/CT結(jié)果，排除沒有足夠的醫(yī)療記錄或臨床隨訪數(shù)據(jù)不正常且在影像學(xué)檢查前進(jìn)行過化療的患者。共納入121例患者，男性79例，女性42例；年齡30～86歲（63±12歲）。其中95例被組織病理學(xué)證實(shí)為轉(zhuǎn)移，26例患者傳統(tǒng)成像高度懷疑轉(zhuǎn)移（其中8例通過CT篩查發(fā)現(xiàn)多發(fā)肺轉(zhuǎn)移，10例通過骨掃描和/或MRI發(fā)現(xiàn)多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，5例通過CT和MR發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，3例MRI發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移）。經(jīng)病理證實(shí)的轉(zhuǎn)移灶位置如下：淋巴結(jié)36例（頸部20例、鎖骨上6例、腋窩4例、縱隔2例、腹膜后1例、腹股溝3例），肝19例，骨13例，腦6例，軟組織3例，腎上腺1例，肺1例，有腹膜浸潤或惡性腹水9例，惡性胸腔積液6例，惡性心包積液1例。

1.2 圖像采集

所有患者禁食6 h以上，監(jiān)測(cè)其空腹血糖，于安靜狀態(tài)下按體質(zhì)量予靜脈注射18F-FDG（3.7～5.5 MBq/kg），在避光狀態(tài)下靜臥50～60 min后使用PET/CT掃描儀（Siemens Biograph mCT Flow 64）進(jìn)行成像。從頭部到大腿根部的圖像采集。先行CT掃描，采用管電壓120 kV、管電流110 mA，層厚3 mm；隨后采用床速2.2 mm/s進(jìn)行PET掃描。

1.3 數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)評(píng)估

18F-FDG PET/CT圖像由兩名核醫(yī)學(xué)醫(yī)師進(jìn)行視覺和半定量評(píng)估。PET陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)為SUVmax≥2.5。最終的結(jié)果是通過組織病理學(xué)或臨床隨訪包括其他影像學(xué)方法證實(shí)的。當(dāng)18F-FDG PET/CT檢測(cè)原發(fā)腫瘤，并經(jīng)組織病理學(xué)和/或臨床隨訪證實(shí)時(shí)，最終診斷為真性陽性（TP）。如果在病理組織學(xué)上未被證實(shí)為惡性，則該結(jié)果認(rèn)定為假陽性（FP）。如果18F-FDG PET/CT顯像不能檢測(cè)到原發(fā)腫瘤，且隨訪中仍不清楚，則認(rèn)為結(jié)果為真陰性（TN）。當(dāng)18F-FDG PET/CT顯像未提示原發(fā)性腫瘤，但經(jīng)常規(guī)檢查或隨訪確診則認(rèn)為假陰性（FN）。并計(jì)算18F-FDG PET/CT顯像在CUP患者中的診斷效能。靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度使用標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)公式：敏感性=TP/（TP+FN），特異性 =TN/（TN+FP）， 準(zhǔn)確 性 =（TP+TN）/（TP+FP+TN+FN）。

2 結(jié)果

采用18F-FDG PET/CT全身顯像對(duì)121例患者中的59例（49%）的原發(fā)性腫瘤進(jìn)行了正確的檢測(cè)。原發(fā)腫瘤位置如下：肺（n=31）、乳腺（n=3）、胃（n=1）、結(jié)腸（n=5）、胰腺（n=3）、卵巢（n=2）、前列腺（n=3）、肝臟（n=1）、鼻咽（n=5）、甲狀腺（n=1）、喉（n=2）、下咽（n=1）。1例患者經(jīng)18F-FDG PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)兩種原發(fā)腫瘤（結(jié)腸癌和前列腺癌），均經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)（圖1）。本例患者肺活檢發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性前列腺癌，認(rèn)為結(jié)腸癌為同步的第二原發(fā)腫瘤。選擇59個(gè)TP結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。高代謝病變之間的SUVmax介于3～27（11.57±6.1）。

圖1 經(jīng)肺活檢確診為轉(zhuǎn)移的CUP患者的18F-FDG PET/CT圖像Fig.1 18F-FDG PET/CT images of CUP patients diagnosed with metastasis by lung biopsy

18F-FDG PET/CT顯像檢測(cè)原發(fā)性腫瘤的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為84%、78%、82%。對(duì)36例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，36例患者中有14例原發(fā)性腫瘤得到了正確的診斷。在這些病例中，敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為66%、75%和70%。18F-FDG PET/CT顯像誤診原發(fā)性腫瘤11例，這些結(jié)果被認(rèn)為是假陽性（圖2）。有51例（42%）患者未能檢測(cè)到原發(fā)腫瘤，其中40例為TN，其余11例為18FFDG PET/CT顯像未見原發(fā)腫瘤病灶，臨床隨訪平均6.8月（2～30月），其中發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。

59例（76%）原發(fā)腫瘤通過18F-FDG PET/CT顯像正確檢測(cè)的患者中，有45例（76%）發(fā)現(xiàn)了額外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在36例（14%）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，有5例在PET/CT顯像中發(fā)現(xiàn)了額外的實(shí)體器官轉(zhuǎn)移。

3 討論

近年來盡管傳統(tǒng)影像學(xué)技術(shù)取得很大進(jìn)步，但在尸檢前進(jìn)能探測(cè)到10%～35% CUP患者的原發(fā)病灶[12-13]。多項(xiàng)研究報(bào)道，18F-FDG PET/CT顯像在CUP中比CT和MRI更敏感。有研究發(fā)現(xiàn)CT在45例患者中僅有8例（18%）檢測(cè)出原發(fā)腫瘤，而18F-FDG PET/CT顯像能檢測(cè)到原發(fā)腫瘤15例（33%）[14]。在另一項(xiàng)研究中，18F-FDG PET/CT顯像在32例原發(fā)灶中檢測(cè)出22個(gè)（69%）原發(fā)部位，而27例中有11例（41%）腫瘤通過CT和/或MRI鑒定出原發(fā)部位，其18F-FDG PET/CT顯像的診斷準(zhǔn)確性（77%）也高于CT（42%）或CT/MRI（48%）[15]。有研究報(bào)道，18F-FDG PET/CT顯像的原發(fā)性腫瘤檢出率為24.5%～53%[16-18]；本研究中121例患者中59例（49%）通過全身18F-FDG PET/CT顯像正確發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

圖2 50歲女性患者的假陽性18F-FDG PET/CT結(jié)果Fig.2 False positive 18F-FDG PET/CT in women aged 50

本研究顯示18F-FDG PET/CT顯像檢測(cè)原發(fā)性腫瘤的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為84%、78%和82%；Han等[19]報(bào)道了18F-FDG PET/CT顯像在CUP患者中的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為91.5%、85.2%和88.3%。另有研究顯示，18F-FDG PET/CT顯像檢測(cè)原發(fā)性腫瘤的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為80%、74%和78%[20]。本研究中，18F-FDG PET/CT顯像是第一種用于檢測(cè)大多數(shù)患者原發(fā)性的成像方法。雖然18F-FDG PET/CT顯像作為CUP患者一線影像學(xué)的作用尚不明確，但具有顯著的優(yōu)勢(shì)。18F-FDG PET/CT顯像不僅可以檢測(cè)CUP患者的原發(fā)腫瘤，還可以顯示疾病程度，從而無需進(jìn)一步成像和其它侵入性檢查。因此，它防止了開始適當(dāng)治療的延遲[21-22]。

已有文獻(xiàn)報(bào)道肺癌、口咽癌和胰腺癌是CUP最常見的原發(fā)性腫瘤[20]；本研究中，肺（52%）、鼻咽（8%）和結(jié)腸（8%）是原發(fā)性腫瘤最常見的部位。結(jié)直腸癌是我國女性中第3常見的癌癥，男性中為第4常見[24]，而鼻咽癌是廣東地區(qū)性高發(fā)腫瘤。本研究中有20例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅發(fā)現(xiàn)8例頭頸部腫瘤是真陽性的；而所有121例CUP患者中，僅發(fā)現(xiàn)3例真陽性的胰腺癌。

18F-FDG PET/CT顯像最重要的局限性在于它不是一種特定的腫瘤成像技術(shù)。炎性病變或高攝取的良性腫瘤是假陽性結(jié)果最常見的原因。本研究有11例與良性腫瘤或炎性病變有關(guān)的假陽性結(jié)果。一研究發(fā)現(xiàn)，口咽和肺是18F-FDG PET/CT顯像假陽性結(jié)果最常見的兩個(gè)部位[23]。炎性病變、肺梗死和栓塞被認(rèn)為是肺假陽性結(jié)果的主要病因[2, 14]。本研究中11個(gè)假陽性結(jié)果中有3個(gè)在肺中被檢測(cè)到，其中2例為結(jié)核，1例為肺泡細(xì)胞瘤。全身18F-FDG PET/CT顯像診斷出2例假陽性結(jié)腸癌，經(jīng)病理確診為1例息肉，1例憩室炎。有學(xué)者提出，如果全身18F-FDG PET/CT顯像表現(xiàn)為陽性，由于假陽性結(jié)果，則需要進(jìn)行活檢確診[25]。

本研究中，有42%（51/122）的患者18F-FDG PET/CT顯像不能檢測(cè)到原發(fā)腫瘤。51例患者中有11例在隨訪中發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，被認(rèn)為是假陰性。假陰性的原因可能是：原發(fā)腫瘤小，如本研究中的牙齦癌；部分腫瘤分化程度較高，18F-FDG攝取較低或接近于正常組織，如本研究中的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌；原發(fā)灶隱藏在高本底中或其周圍，如本研究中的膀胱癌。乳腺和口咽部是18F-FDG PET/CT顯像最常見的部位[23]。本研究中，1例腋窩轉(zhuǎn)移癌患者通過18F-FDG PET/CT顯像未能檢查到原發(fā)腫瘤，但隨后通過MRI增強(qiáng)檢測(cè)到一個(gè)小的原發(fā)性乳腺癌，組織病理學(xué)診斷為浸潤性導(dǎo)管癌。

全身18F-FDG PET/CT顯像在檢測(cè)轉(zhuǎn)移性疾病的程度方面也有一定的作用，這可能對(duì)病人的臨床管理有著重要的意義。有研究指出PET/CT探尋到28.5%的患者存在新發(fā)轉(zhuǎn)移灶，并改變了29.4%的患者的治療方案[26]。此外，通過18F-FDG PET/CT顯像定義CUP患者的全身狀況以檢測(cè)主要病灶，可以指導(dǎo)合適的活檢部位，適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切除、放化療和腫瘤靶向治療[5]。本研究在36例（14%）伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CUP患者中，發(fā)現(xiàn)5例患者出現(xiàn)了額外的實(shí)體器官轉(zhuǎn)移。

綜上所述，全身18F-FDG PET/CT顯像是檢測(cè)CUP原發(fā)腫瘤的可靠方法；并可以確定疾病的程度，并對(duì)病人的臨床管理做出重大貢獻(xiàn)。本研究仍存在局限性：如本研究屬于回顧性研究，部分患者診斷結(jié)果是通過臨床隨訪獲得的，缺乏病理組織學(xué)證據(jù)；此外，在隨訪期間，原發(fā)腫瘤可能會(huì)擴(kuò)大并開始可視化，從而在初始成像中造成假陰性結(jié)果。這些會(huì)在后續(xù)研究中予以完善。