黃美鈴，蔡思清，顏建湘，任曉靜，王 毅

福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院放射科，福建 泉州 362000

結構扭曲是乳腺癌的一個重要早期征象，是乳腺惡性腫瘤高陽性預測值的一個征象[1-2]。如果沒有局部的手術和外傷史，結構扭曲應考慮活檢[3]。因而正確的評估結構扭曲征象，可以避免不必要的活檢，同樣也可在早期發(fā)現乳腺癌，從而獲得良好的預后和提高患者的生存率[4]。目前大部分研究均只研究結構扭曲的影像學特征，對于結構扭曲的診斷效能研究尤少見，特別彩超對于結構扭曲存在一定的盲區(qū)更加深研究的局限性。本文回顧性分析僅有結構扭曲征象且已知病理診斷的乳腺病人的臨床資料，旨在分析X線的結構扭曲征象及對比X線[全數字化乳腺攝影（FFDM）、數字乳腺斷層攝影（DBT）]、彩超對于結構扭曲的診斷效能，以更好的認識結構扭曲征象在預測乳腺癌的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2013年6月～2018年12月就診的51例乳腺疾病患者，納入標準：女性患者均接受DBT及彩超乳腺檢查；患者已知病理結果。患者年齡20～70歲（44.84±8.738歲）。

1.2 研究方法

采用Selenia DimenSions乳腺機（美國HOLOGIC），所有患者檢查均拍攝頭尾位（CC位）及外側斜位（MLO位），在同一壓迫體位下，得到了FFDM及DBT乳腺圖像；采用彩色多普勒超聲設備（日立HITACHI二郎神彩超機），所有患者的超聲檢查由專門從事超聲工作4年以上醫(yī)生完成。

本次研究均告知病人乳腺X線攝影檢查的意義，由福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院擁有多年臨床經驗的放射醫(yī)師以2013年版乳腺影像報告和數據系統（BIRADS）為標準，對影像資料進行分類診斷，分析X線的結構扭曲征象及對比X線（包括FFDM和DBT）、彩超3種影像學方法對于結構扭曲的診斷效能。

1.3 統計學分析

利用SPSS19.0統計軟件進行統計分析。通過Fisher精確算法分析COMBO（DBT結合FFDM）模式下結構扭曲X線征象對于良惡性鑒別是否存在顯著性差異,以P＜0.05為差異具有統計學意義；以病理診斷結果為金標準，通過ROC曲線下面積分別對于FFDM、DBT、彩超3種方法對于具有單純結構扭曲征象的乳腺疾病診斷效能分別進行分析對比。

2 結果

2.1 乳腺腺體類型分布

本次研究根據美國放射學院公布的2013版BIRADS對于乳腺實質構成進行分類，研究發(fā)現統計資料型（c+d類），占比98.6%；a+b類的占比僅1.4%。

2.2 結構扭曲在3種檢查方式的影像學表現

本次研究發(fā)現統計數據單純結構扭曲征象51例中，彩超大多表現為結節(jié)、實性病變及無明顯異常改變，FFDM大多數表現為結構紊亂、結構扭曲及無明顯異常改變，DBT均表現為結構扭曲；3種檢查方式對于結構扭曲病灶：FFDM無明顯異常，彩超表現為結節(jié)，DBT表現為結構扭曲（圖1）；FFDM結構略紊亂，彩超表現為實性病變，DBT表現為結構扭曲（圖2）。

2.3 COMBO（DBT結合FFDM）模式下圖像中結構扭曲X線征象的分析

數字乳腺斷層攝影X線征象顯示：結構扭曲中心密度分為低密度、等密度、及高密度（圖3）；病灶邊緣情況分為浸潤破壞、放射星芒狀、模糊不清3種形態(tài)（圖4）；病變區(qū)周圍腺體結構結構分為腺體結構破壞、腺體結構不變（圖5）。研究發(fā)現，結構扭曲在良惡性病變間比較差異有統計學意義，中心密度（P＜0.05）、病灶邊緣情況（P＜0.05）、病變區(qū)結構（P＜0.05，表1）。

2.4 FFDM、COMBO及彩超的診斷效能

COMBO方法下，ROC曲線下面積是0.831，ROC曲線特異性是100%,敏感度67.5%，95%CI:0.750-0.912（圖6）；FFDM方法下，ROC曲線下面積是0.714，特異性是60%，敏感度62.2%，95%CI:0.608-0.821；彩超ROC曲線下面積是0.712，特異性是74.1%，敏感度61.9%，95%CI:0.605-0.819。單純結構扭曲，COMBO模式下的診斷效能最好。3種檢查方法，COMBO敏感度（67.5%）大于FFDM（62.2%）及彩超S（61.9%），特異性COMBO均高于其他兩者。

圖1 44歲女性，DBT上發(fā)現結構扭曲，FFDM和彩超的影像表現（良）Fig.1 Women patient, 44 years old, DBT with structural distortion,FFDM and color Doppler imaging findings(good)

圖2 44歲女性，DBT發(fā)現結構扭曲，FFDM和彩超的影像表現（惡）Fig.2 Women,44 years old, DBT found distorted structures, FFDM and color Doppler imaging findings(malignant)

圖3 結構扭曲中心密度Fig.3 Structural distortion center density

圖4 結構扭曲邊緣情況Fig.4 Structural distortion of edges

3 討論

結構扭曲是指正常結構被扭曲但無明確的腫塊可見，包括從一點發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮，或在實質的邊緣扭曲[3]。結構扭曲主要與非侵襲性和侵襲性乳腺癌具有一定的相關性[5]，故而早期對于病變進行診斷尤為重要。而結構扭曲征象的確認和分析受空間分辨率和對比度限制，臨床上常常容易忽視[6]，本研究多量型腺體乳腺（c類、d類）占有98.6%，占研究數據的大部分。這個因素大大影響著在結構扭曲的觀察，基于大多數文獻報道[7]：數字乳腺斷層攝影有效地改善傳統二維乳腺攝影的組織重疊所帶來的影響，提高乳腺疾病診斷的準確性。故而本研究著重在數字乳腺斷層攝影的條件下詳細分析結構扭曲的具體征象特點以此更好的判斷其良惡性。第一，2013年版BI-RADS示，纖維腺體高密度與惡性腫瘤具有顯著相關性，放射科醫(yī)生應將密度視為一個有價值的描述因子，可以對風險進行分層。本研究數據通過在COMBO模式下，對單純結構扭曲中心密度進行分析，了解到中心密度在良惡性病變間比較是具有統計學意義的，這與部分學者的研究[8]是一致的，其中放射科醫(yī)師應該警惕當病灶中心密度顯示為高密度時，這個病灶是否存在一定的惡性傾向。第二，由于早期癌細胞沿結締組織間隙蔓延，并引起結締組織增生，形成觸角及毛刺狀突起，向周圍組織浸潤[9]，具體來說，當病灶存在一定的惡性度，通常影像學表現為邊緣浸潤、病變區(qū)腺體結構被破壞。本次研究同樣對于單純結構扭曲的病灶邊緣情況、病變區(qū)的結構進行分析，這兩方面在良惡性病變間比較差異同樣具有統計學意義，這與部分研究[10]一致。故放射科醫(yī)生對于結構扭曲的這兩個影像特征，應更好的進行認識且對于其特征的出現，應提高相應的警惕性。

表1 乳腺X線各征象分析Tab.1 Analysis of signs of breast X line

圖6 FFDM、DBT、彩超診斷效能（單純結構扭曲）Fig.6 Diagnostic efficacy of FFDM、DBT、 color ultrasound (simple structural distortion)

在臨床工作中，影像學因非侵入性、創(chuàng)傷小在乳腺癌普查中得以推廣應用。乳腺病人影像檢查手段，包括乳腺彩超、乳腺X線攝影（FFDM、DBT）及乳腺MRI等手段[11]。結構扭曲作為乳腺癌常見的第3種征象，最大的挑戰(zhàn)是其結構扭曲特征的微妙多變[12]。乳腺病人的篩查過程中，更好的發(fā)現結構扭曲及其特征描述，對于乳腺癌早期檢測至關重要[13]。據研究報道，侵襲性乳腺癌在超聲上多顯示為低回聲腫塊（實性病變），有高達4%的侵襲性乳腺癌僅只有表現結構上的變形，雖然大部分侵襲性乳腺癌超聲檢查是可顯示，但仍有一部分是超聲無法看見的[12]。本次研究發(fā)現，乳腺結構扭曲在彩超上多表現為結節(jié)、實性病變，有甚者彩超表現無明顯異常；同樣，結構扭曲在FFDM方法有表現為結構紊亂、結構扭曲，但也有部分表現為無明顯異常，本研究認為單純通過FFDM檢查乳腺病變，無法避免因傳統二維乳腺攝影的組織重疊所致部分病變無法觀察而影響診斷。故通過超聲及FFDM這兩個檢查方式觀察結構扭曲，在臨床工作中并不明確病灶是否存在，這現象就存在著一定的漏診率，造成臨床工作的困難。據相關研究表明，DBT對比FFDM、彩超對于結構扭曲具有更高的敏感性，尤其致密性乳腺[14-17]。綜上，本研究通過收集的臨床資料，以病理為標準，通過ROC曲線，對于DBT、FFDM、彩超的診斷結果進行分析，通過3組AUC面積數值DBT（AUC為0.831）、FFDM（AUC為0.714）、彩超（AUC為0.712）的比較，說明對于單純結構扭曲DBT的診斷效能最好,三者比較，DBT的敏感性（67.5%）均比FFDM（62.2%）、彩超（61.9%）高，DBT特異性（100%）同樣比FFDM（60%）、彩超（74.1%）高。該結果與部分研究一致[18-19]，DBT能更好的發(fā)現FFDM及彩超不可見的乳腺微小病變，如結構扭曲，這將更好的提高乳腺癌癥的檢測率。

我國大部分女性的腺體類型多為致密型乳腺，對于此類乳腺類型，彩超主要作為一個補充篩選檢查技術[20]，彩超雖然能提供病灶血管動力學的影像信息，但對于無法觸及的乳腺病變（大多數在DBT下表現為鈣化及結構扭曲），在彩超檢查方式下敏感性低，難以發(fā)現病變，這就大大增加的乳腺病變的漏診率，同樣，DBT有效改善致密型乳腺在FFDM檢查方式下的成像重疊問題[21-22]，首先能更好的發(fā)現病灶，這就明顯減少FFDM檢查方式下的漏診率，其次，DBT能更好的顯示所發(fā)現的病變特征并進行詳細的分析征象，這就明顯提高病變的診斷率，同時降低假陽性率，避免不必要的活檢、手術。綜上所述，DBT相對于FFDM、彩超能更好發(fā)現同時觀察結構扭曲病變，減低漏診率及假陽性率，提高診斷效能。