李紅新，蘇鐸華，徐 寧，孔德煜，楊 仁，溫海明，張 茂，薛宗錫

廣州市胸科醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510095

全麻復(fù)合硬膜外神經(jīng)阻滯是胸科手術(shù)比較經(jīng)典的麻醉方法，但胸段硬膜外穿刺困難，術(shù)中術(shù)后低血壓、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高，限制了其在臨床麻醉中的廣泛開(kāi)展[1]。近年來(lái)，有文獻(xiàn)報(bào)道，胸椎旁神經(jīng)阻滯用于開(kāi)胸手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得了良好的效果[2]。但是，傳統(tǒng)盲探操作下的椎旁神經(jīng)阻滯穿刺時(shí)的損傷及并發(fā)癥較多，有研究報(bào)道整體失敗率為6.8%～10%[3]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯的成功率、安全性和實(shí)用性得到了顯著提高。有研究報(bào)道超聲引導(dǎo)下的胸椎旁神經(jīng)阻滯用于乳腺癌根治術(shù)，取得了良好的麻醉效果[4]，但應(yīng)用于開(kāi)胸手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛，包括不同局麻藥的選擇、局麻藥濃度、佐劑以及操作方法等，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，尚無(wú)共識(shí)[5]；尤其應(yīng)用于肺結(jié)核患者的開(kāi)胸手術(shù)，目前未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在通過(guò)對(duì)比觀察，探討超聲引導(dǎo)下的胸椎旁神經(jīng)阻滯在肺結(jié)核患者開(kāi)胸手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值，為肺結(jié)核患者開(kāi)胸手術(shù)尋找一種安全有效且鎮(zhèn)痛效果良好的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，選擇2019年5～11月來(lái)我院擬行開(kāi)胸手術(shù)治療的肺結(jié)核患者90例，包括肺結(jié)核空洞、結(jié)核性膿胸等。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前無(wú)嚴(yán)重高血壓、凝血功能障礙、心臟病、糖尿病等合并癥；ASA I～I(xiàn)I級(jí)；年齡18～60歲，且自愿接受術(shù)后鎮(zhèn)痛方案并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺功能衰竭、凝血功能障礙、神經(jīng)及精神疾病病史、胸廓及脊柱畸形、背部擬穿刺部位皮膚局部有破潰及感染患者。所有研究對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字表分組的方案分為單純?nèi)榻M（G組），全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯組（P組）和全麻復(fù)合硬膜外阻滯組（E組），每組各30例。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 患者一般情況比較（n=30, Mean±SD）Tab.1 Comparison of patiens' general information

1.2 麻醉方法

術(shù)前1 d訪(fǎng)視患者，取得患者知情同意并教會(huì)患者使用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分：0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛）及術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，當(dāng)VAS＞3分時(shí)患者行自控單次給藥。

患者入室后行心電監(jiān)護(hù)及腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)。在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓并在局麻下行鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。P組患者采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，全麻誘導(dǎo)前取側(cè)臥位，術(shù)側(cè)朝上，弓背，屈曲，選擇開(kāi)胸肋間隙對(duì)應(yīng)的椎間隙（T4～5或T5～6）。消毒穿刺部位的皮膚，使用uSmart 3200 T便攜式彩色超聲系統(tǒng)12L5A線(xiàn)陣探頭，用消毒隔膜包裹超聲探頭，探頭長(zhǎng)軸與脊柱垂直。在穿刺點(diǎn)附近進(jìn)行超聲定位，獲取椎旁間隙圖像后，在超聲探頭外側(cè)進(jìn)行局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下使用9號(hào)腰穿針平面內(nèi)穿刺進(jìn)入至椎旁間隙，回抽無(wú)血無(wú)氣后注入0.375%羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB注冊(cè)證號(hào)：H20140763）0.4 mL/kg。E組患者給予硬膜外阻滯麻醉，麻醉誘導(dǎo)前在相同體位下選擇并標(biāo)記預(yù)開(kāi)胸切口相對(duì)應(yīng)椎間隙，進(jìn)行硬膜外穿刺，頭側(cè)置管并留管3.5 cm，確定導(dǎo)管在硬膜外腔后注入1%利多卡因注射液3 mL。兩組患者均在注藥15 min后測(cè)試麻醉平面，控制麻醉平面在T4以下，待麻醉平面穩(wěn)定后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

3組患者采用相同的藥物進(jìn)行全麻誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，插入雙腔氣管導(dǎo)管并調(diào)整氣管導(dǎo)管位置至左右分隔良好后行機(jī)械通氣。術(shù)中3組患者均采用靜吸復(fù)合麻醉維持：丙泊酚4～6 mg/（kg·h），七氟烷1%～2%，術(shù)中根據(jù)需要追加羅庫(kù)溴銨10 mg/次，根據(jù)血壓、心率追加舒芬太尼5～10 μg/次；調(diào)整丙泊酚和七氟烷的用量使腦電雙頻譜指數(shù)維持在40～55，根據(jù)術(shù)中情況合理使用血管活性藥物（阿托品、多巴胺等）維持患者血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，術(shù)畢前15 min停用七氟烷，術(shù)畢時(shí)停用丙泊酚。E組患者手術(shù)開(kāi)始前15 min及術(shù)中每小時(shí)硬膜外追加0.375%羅哌卡因5 mL。術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)，肌力可，符合拔管指征時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)中若收縮壓低于基礎(chǔ)血壓20%時(shí)靜脈注入多巴胺2 mg，心率低于50次/min時(shí)靜脈注入阿托品0.5 mg，必要時(shí)重復(fù)注入。

3組患者均在手術(shù)結(jié)束縫皮時(shí)連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵靜脈鎮(zhèn)痛，配方如下：甲磺酸托烷司瓊0.2 mg/kg，舒芬太尼1.2 μg/kg，地佐辛0.6 mg/kg，稀釋至150 mL，設(shè)置背景輸注2 mL/h，自控劑量為0.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者入室時(shí)（T0）、誘導(dǎo)插管前（T1）、切皮前（T2）及切皮后5 min（T3）、拔管后（T4）、術(shù)后2 h（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）。記錄術(shù)中舒芬太尼用量（不包括誘導(dǎo)用量）以及是否用多巴胺及例數(shù)。記錄術(shù)后2、6、12、24、48、72 h對(duì)患者行安靜狀態(tài)下和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分。記錄各時(shí)間段鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)。記錄3組患者任何可能與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

P組患者M(jìn)AP在T3、T4時(shí)間點(diǎn)較G組患者有下降（P＜0.05，表2），HR在T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)較G組患者有下降（P＜0.05）；E組患者M(jìn)AP、HR在T1、T2、T3、T4、T5較G組、P組患者均有下降P＜0.05）。

P組及E組患者術(shù)中舒芬太尼用量較G組患者少（P＜0.05，表3）；E組患者多巴胺使用例數(shù)多于P組及G組患者（P＜0.05），而P組患者多巴胺使用例數(shù)多于G組患者（P＜0.05）。在安靜和咳嗽狀態(tài)下，P組患者在術(shù)后2、6、12 h評(píng)分低于G組患者（P＜0.05，表4），E組患者在術(shù)后2、6 h評(píng)分低于G組患者（P＜0.05）；P組、E組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于G組患者（P＜0.05）；另外，有3例患者胸段硬膜外穿刺失敗，P組與E組患者均未錄得與穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

表2 患者圍術(shù)期MAP和HR的比較（n=30, Mean±SD）Tab.2 Comparison of perioperative MAP and HR in patients

表3 患者術(shù)中麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、舒芬太尼用量以及多巴胺使用例數(shù)比較（n=30, Mean±SD）Tab.3 Anesthesia time ,operative time, dosage of sufentanil and cases of dopamine use

3 討論

全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯一直被視為開(kāi)胸手術(shù)麻醉的金標(biāo)準(zhǔn)，不但可以通過(guò)胸段硬膜外阻滯提高術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，而且可以減少術(shù)中吸入麻醉藥物及阿片類(lèi)藥物的用量[6]。但由于胸椎椎體成疊瓦狀排列，以及存在解剖結(jié)構(gòu)的差異等，增加了胸段硬膜外穿刺難度，而圍術(shù)期低血壓、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率也較高，難以廣泛開(kāi)展。據(jù)報(bào)道，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生進(jìn)行硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛的失敗率為13%～32%[7]。本組實(shí)驗(yàn)中，有3例患者因胸段硬膜外穿刺困難而放棄。胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）被認(rèn)為是一種可以替代胸段硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的穿刺技術(shù)，既往研究表明，TPVB與硬膜外阻滯相比其鎮(zhèn)痛作用無(wú)差異，且并發(fā)癥發(fā)生率低，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)[8]。TPVB是指將局麻藥注射到胸部脊神經(jīng)從椎間孔穿出處，即胸椎旁間隙處，產(chǎn)生注射部位同側(cè)鄰近多個(gè)節(jié)段的軀體和交感神經(jīng)的阻滯，從而達(dá)到麻醉鎮(zhèn)痛的效果。

表4 患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（n=30, Mean±SD）Tab.4 VAS score and compression times of analgesic pump at each time point after operation

本實(shí)驗(yàn)中，P組、E組患者術(shù)中舒芬太尼的用量相當(dāng)，而明顯少于G組患者（P＜0.05），表明胸椎旁神經(jīng)阻滯在術(shù)中鎮(zhèn)痛效果確切，且與硬膜外鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，與多項(xiàng)研究結(jié)果相一致[8-9]。同時(shí)，本研究結(jié)果也提示TPVB與硬膜外阻滯相比，TPVB在圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，其圍術(shù)期血管活性藥物的使用比例明顯減少。這是由于胸椎旁神經(jīng)阻滯是對(duì)單側(cè)的軀體與交感神經(jīng)的阻滯，減少了交感神經(jīng)阻滯的范圍，具有更好的循環(huán)穩(wěn)定性。

TPVB的傳統(tǒng)操作技術(shù)，其可依靠的體表定位標(biāo)志少，只能依靠棘突確定椎間隙，盲探操作通過(guò)阻力消失法確定進(jìn)針深度，可靠性欠佳，技術(shù)要求高，穿刺失敗率為1.8%～10.1%[10]。隨著超聲等輔助技術(shù)的興起，超聲在臨床麻醉和疼痛治療領(lǐng)域的應(yīng)用，尤其是外周神經(jīng)阻滯方面有著重大的進(jìn)展，TPVB穿刺的安全性與成功率大大提高。本實(shí)驗(yàn)采用軸向位超聲平面內(nèi)技術(shù)，超聲探頭長(zhǎng)軸與脊柱相垂直，穿刺針全程在超聲平面內(nèi)，針尖直抵椎旁間隙，實(shí)時(shí)觀察局麻藥的注入過(guò)程，可有效地避免氣胸、脊髓麻醉的發(fā)生，比傳統(tǒng)的盲探法更直觀、更精準(zhǔn)，穿刺成功率100%。由于本實(shí)驗(yàn)樣本量較小，對(duì)超聲引導(dǎo)下的穿刺失敗率未有收集到。有研究報(bào)道超聲引導(dǎo)下實(shí)施椎旁神經(jīng)阻滯失敗率為2.9%[11]，但也有研究對(duì)36例患者行超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯，阻滯成功率為100%[12]。Marhofer等[13]報(bào)道采用超聲引導(dǎo)下平面外椎旁神經(jīng)阻滯時(shí)，所有20例患者均順利完成穿刺，未發(fā)生相關(guān)穿刺并發(fā)癥，術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意。盡管目前對(duì)于超聲引導(dǎo)下的TPVB與盲探法TPVB未有大規(guī)模的臨床對(duì)比研究，但在超聲直視下，胸椎橫突、胸膜以及穿刺注藥過(guò)程全程可見(jiàn)，可有效避免盲探穿刺導(dǎo)致的神經(jīng)、血管損傷及穿破胸膜的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)最終結(jié)果是否有所改善，尚需大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

本實(shí)驗(yàn)中，TPVB采用單次單點(diǎn)阻滯法。有研究顯示，胸椎旁間隙單次大量注射局麻藥物時(shí)，血漿藥物濃度安全，并不會(huì)增加局麻藥的吸收[14]。而椎旁間隙是上下相通的，單次阻滯可擴(kuò)散至上下約3.5～4.0個(gè)椎體，尾側(cè)擴(kuò)散較頭側(cè)多，且感覺(jué)阻滯范圍較局麻藥擴(kuò)散范圍廣，可實(shí)現(xiàn)多個(gè)節(jié)段阻滯效果，滿(mǎn)足開(kāi)胸手術(shù)切口的鎮(zhèn)痛要求[15]。另有研究報(bào)道，單次PVB 10 mL藥物可以阻滯5個(gè)胸椎節(jié)段，與連續(xù)多個(gè)節(jié)段分別阻滯，每個(gè)節(jié)段2 mL，均可達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果[16]。而多個(gè)節(jié)段分別阻滯，其穿破胸膜、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率也可能加倍，因此本次實(shí)驗(yàn)采用了單點(diǎn)單次阻滯法，未有錄得相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在局麻藥物選擇方面，有研究認(rèn)為，應(yīng)用同濃度長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥羅哌卡因較布比卡因用于神經(jīng)阻滯時(shí)，心臟毒性與中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低于布比卡因，感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)阻滯分離大于布比卡因，感覺(jué)神經(jīng)阻滯的范圍更廣，并且清除率高，更適合用于鎮(zhèn)痛治療[17]。因此，本研究采用了低濃度的羅哌卡因用于胸椎旁神經(jīng)阻滯。

本實(shí)驗(yàn)中，P組患者在術(shù)后2、6、12 h鎮(zhèn)痛評(píng)分均低于G組患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)也少于G組患者，可見(jiàn)其術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純?nèi)榻M，提示胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)至術(shù)后12 h。徐江慧等在給開(kāi)胸手術(shù)患者行單次TPVB時(shí)，給予羅哌卡因2 mg/kg，同樣觀察到術(shù)后早期（12 h）患者的疼痛程度減輕[18]。而有研究報(bào)道，單次TPVB注射羅哌卡因時(shí)，鎮(zhèn)痛作用可達(dá)18 h[19]。可見(jiàn)，使用羅哌卡因行單次TPVB時(shí)，其鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間與所用藥物的濃度、劑量及佐劑有關(guān)。本研究觀察到在術(shù)后24、48、72 h 3組患者的鎮(zhèn)痛評(píng)分接近，兩兩比較無(wú)差異，提示單次胸椎旁神經(jīng)阻滯單點(diǎn)給藥，其鎮(zhèn)痛作用只能持續(xù)至術(shù)后早期，還難以覆蓋術(shù)后鎮(zhèn)痛全程。近年來(lái)，有學(xué)者研究采用椎旁間隙置入導(dǎo)管，實(shí)施連續(xù)PVB予以術(shù)后鎮(zhèn)痛[20]。有研究分析了25篇隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)對(duì)于胸外科手術(shù)實(shí)施連續(xù)TPVB，可將疼痛發(fā)生率降低50%[5]。但也有報(bào)道顯示雖然超聲引導(dǎo)下TPVB沒(méi)有任何困難，但置入導(dǎo)管后，通過(guò)CT掃描發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管頭端位置有偏移，有的位于硬膜外、椎體前方、胸膜間隙等[21]。導(dǎo)管頭端位置的移位會(huì)直接影響椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果。其他的研究也表明，椎旁間隙置入導(dǎo)管后，導(dǎo)管位置難以固定于理想位置，可能會(huì)引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[22]。由此看來(lái)，對(duì)于連續(xù)TPVB還需要更多的臨床研究，其安全性、有效性、可靠性等尚需進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。

由于本實(shí)驗(yàn)樣本量較小，P組與E組患者均未錄得與穿刺有關(guān)并發(fā)癥，但E組有3例患者因穿刺困難放棄。在對(duì)520例胸科手術(shù)患者進(jìn)行的一項(xiàng)meta分析中顯示[23]，TPVB與硬膜外阻滯相比，低血壓、惡心嘔吐、尿潴留等副作用明顯減少；另一項(xiàng)meta分析也顯示，單側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯相比胸段硬膜外阻滯具有更好的鎮(zhèn)痛效果及更少的并發(fā)癥，胸椎旁神經(jīng)阻滯很少引起低血壓、惡心嘔吐以及尿儲(chǔ)留等[24]。

綜上所述，本研究認(rèn)為超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，并發(fā)癥少，成功率高，可減少肺結(jié)核患者胸部手術(shù)術(shù)中阿片類(lèi)藥物用量，增強(qiáng)術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果。相比于全麻復(fù)合硬膜外阻滯，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生較少，可安全有效地應(yīng)用于肺結(jié)核患者胸部手術(shù)麻醉。