董鳳偉，朱勁舟，湯 靜

上海瑞金醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200025

我國(guó)急性心肌梗死（AMI）等心血管疾病的臨床發(fā)病率逐年升高[1]。一般情況下，AMI主要由冠狀動(dòng)脈持續(xù)性、急性缺氧缺血所引起，AMI患者常引起出現(xiàn)休克、心律失常、心力衰竭等癥狀，并可能對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[2]。AMI患者常需采用住院方案進(jìn)行治療，由于患者機(jī)體抵抗力下降、長(zhǎng)期臥床等導(dǎo)致患者極易出現(xiàn)院內(nèi)感染，雖然AMI合并細(xì)菌感染并不會(huì)直接對(duì)患者康復(fù)造成影響，但仍會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等[3]。及時(shí)有效的對(duì)AMI伴隨細(xì)菌感染情況進(jìn)行鑒別并采取合理有效的措施進(jìn)行干預(yù)有助于提高患者治療臨床療效，具有十分重要的意義。預(yù)見(jiàn)性干預(yù)有助于提高患者的綜合護(hù)理干預(yù)質(zhì)量，但其在AMI患者中的應(yīng)用仍鮮有報(bào)道。因而及時(shí)有效的分析AMI合并細(xì)菌感染患者的臨床及分布特點(diǎn)具有十分重要的臨床意義。所以，本研究對(duì)我院收治的AMI合并院內(nèi)感染作為研究對(duì)象，分析AMI患者并發(fā)細(xì)菌感染的特點(diǎn)與分布情況分析及應(yīng)用預(yù)見(jiàn)性干預(yù)措施的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院理論委員會(huì)批準(zhǔn)，將2016年12月～2019年1月間我院收治的160例AMI患者作為研究對(duì)象，并依照患者是否合并細(xì)菌感染分為感染組及非感染組，其中感染組中共90例，男53例、女37例，年齡56.39±8.12歲，革蘭氏陽(yáng)性菌感染20例、革蘭氏陰性菌感染61例、真菌感染9例，非感染組中共70例，男41例，女29例，年齡57.01±9.47歲，感染組與非感染者患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。將感染組患者依照隨機(jī)信封法分為觀察組及對(duì)照組，每組45例，觀察組中男28例、女17例，年齡57.01±9.03歲，革蘭氏陽(yáng)性菌感染11例，革蘭氏陰性菌感染30例，真菌感染4例，對(duì)照組中男25例、女20例，年齡55.77±10.83歲，革蘭氏陽(yáng)性菌感染9例，革蘭氏陰性菌感染31例，真菌感染5例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)肝、腎等臟器功能異?；蚓裾系K。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并腫瘤等惡性疾??；合并內(nèi)分泌或免疫系統(tǒng)疾??；臨床資料缺失或無(wú)法接受隨訪；入組前48 h內(nèi)出現(xiàn)感染；患者或其法定監(jiān)護(hù)人主動(dòng)申請(qǐng)退出本研究。

1.3 研究方法

本研究記錄所有患者年齡、性別、病史等臨床資料，依照患者癥狀收集患者臨床標(biāo)本后采用梅里埃Vitek 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)對(duì)患者感染類(lèi)型進(jìn)行調(diào)查。本組研究中，對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，對(duì)其進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，指導(dǎo)患者合理作息、科學(xué)醫(yī)師、監(jiān)護(hù)并發(fā)癥及正確用藥。觀察組患者常規(guī)干預(yù)＋預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式干預(yù)：（1）心理護(hù)理：患者經(jīng)治療病情控制后，向患者及法定監(jiān)護(hù)人介紹疾病相關(guān)知識(shí)，使患者正確對(duì)待疾病。并鼓勵(lì)及開(kāi)導(dǎo)患者，使其心情舒暢。（2）作息指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律、良好生活習(xí)慣，積極體育鍛煉，增強(qiáng)身體素質(zhì)，提高自身抵抗能力，同時(shí)指導(dǎo)患者科學(xué)飲食。（3）用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者藥物、護(hù)理及治療的方法，指導(dǎo)患者了解患者病情情況，且及時(shí)采取合理有效的方案進(jìn)行干預(yù)?；颊咴谌虢M后積極對(duì)其進(jìn)行診斷評(píng)估，并制定合理有效的幾乎進(jìn)行干預(yù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問(wèn)題并積極進(jìn)行監(jiān)護(hù)加速健康。

1.4 觀察指標(biāo)

本研究采用AMI患者并發(fā)細(xì)菌感染的特點(diǎn)與分布情況進(jìn)行調(diào)查，并在治療3月時(shí)對(duì)患者血壓、血脂、血糖、心絞痛癥狀、AMI發(fā)生率等情況下進(jìn)行調(diào)查，在治療前后采用歐洲生命核心問(wèn)卷（EORTC QLQ-30）量表[6]調(diào)查患者生命質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法采用卡方檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料調(diào)查結(jié)果

糖尿病、慢性阻塞性疾病、心功能、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、住院時(shí)間及年齡不同患者感染發(fā)生率的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 感染組及非感染組患者一般資料[n（%）]Tab.1 General data of infected and non-infected patients

2.2 患者細(xì)菌感染影響因素分析

糖尿病、慢性阻塞性疾病、心功能、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、住院時(shí)間及年齡是影響患者細(xì)菌感染的獨(dú)立性影響因素，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 影響患者細(xì)菌感染因素分析Tab.2 Factors of bacterial infection in patients

2.3 感染組患者病原菌分布情況調(diào)查結(jié)果

研究結(jié)果顯示，感染組中革蘭氏陰性菌患者共61例，占67.78%，占比最高（表3）。

表3 感染組患者病原菌分布情況調(diào)查結(jié)果[n（%）]Tab.3 Results of pathogen distribution in infected group

2.4 患者治療效果調(diào)查結(jié)果

觀察組患者血壓正常、血脂正常、血糖正常率均高于對(duì)照組，心絞痛惡化及心肌梗死發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05，表4）。

2.5 患者治療生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果

治療前，兩組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組患者以上指標(biāo)評(píng)分明顯升高，觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜ 0.05，表5）。

3 討論

AMI是今年來(lái)臨床中較為常見(jiàn)的危重性疾病，一般情況下患者預(yù)后質(zhì)量相對(duì)較差且住院時(shí)間長(zhǎng)，加之患者自身抵抗力較差因而極易導(dǎo)致患者病發(fā)院內(nèi)感染[7]。若AMI合并出現(xiàn)院內(nèi)感染后常導(dǎo)致患者病死率升高。本組研究對(duì)我院收治的160例AMI患者進(jìn)行分析，其中90例合并感染，患者感染率為56.25%，與前人研究結(jié)果相似[8]。一般情況下，隨著氣管插管、留置導(dǎo)管及切開(kāi)等多種侵入性操作是對(duì)重癥患者進(jìn)行治療的重要方案，但侵入性操作極易導(dǎo)致患者感染率升高[9]。AMI患者若合并醫(yī)院感染，若及時(shí)采用合理抗生素方案進(jìn)行干預(yù)可有效控制患者病情。但抗生素治療也易導(dǎo)致患者出現(xiàn)體內(nèi)有益菌損害，造成菌群平衡被破壞，導(dǎo)致病原菌出現(xiàn)抗藥性或變遷，導(dǎo)致治療難度增加[10]。因而，積極有效地對(duì)AMI合并AMI患者進(jìn)行評(píng)估分析和干預(yù)，具有十分重要的意義[11]。

本研究結(jié)果顯示，在全部AMI合并細(xì)菌感染患者中革蘭氏陰性菌感染共61例，革蘭氏陽(yáng)性菌感染共20例，真菌感染9例，其中革蘭氏陰性菌感染率最高為67.78%，與前人研究結(jié)果相似[12]。對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生及發(fā)展的影響因素進(jìn)行分析并對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生的高危人群進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)具有十分重要的意義。通過(guò)對(duì)高危人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)更為有效且有針對(duì)性的制定預(yù)防措施，有效降低感染的發(fā)生[13]。有研究顯示，在臨床中應(yīng)重點(diǎn)對(duì)高齡、住院時(shí)間較長(zhǎng)、合并慢性阻塞性疾病、糖尿病及心功能評(píng)級(jí)為Ⅲ～Ⅵ級(jí)患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，部分患者可采用抗生素進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性干預(yù)，有助于降低AMI患者合并細(xì)菌感染的發(fā)生[14-15]，與本研究結(jié)果相似。本研究單因素及l(fā)ogistics回歸模型分析結(jié)果顯示糖尿病、慢性阻塞性疾病、心功能、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、住院時(shí)間及年齡等因素均是導(dǎo)致患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的獨(dú)立性影響因素。分析其原因，隨著患者年齡增加，患者機(jī)體免疫功能減弱，且器官功能相對(duì)降低，若患者住院時(shí)間延長(zhǎng)則增加患者并發(fā)院內(nèi)感染的幾率，AMI患者病發(fā)細(xì)菌感染是常見(jiàn)的AMI并發(fā)癥，患者免疫功能可能低下，導(dǎo)致患者出現(xiàn)細(xì)菌感染幾率增加。此外合并糖尿病、心功能Ⅲ～Ⅵ級(jí)、慢性阻塞性肺疾病等印度均可能減弱患者免疫功能，增加其感染病原菌幾率[16]。

表4 患者治療效果[n（%）,n=45]Tab.4 Treatment effect of patients

表5 患者治療生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果（分，Mean±SD）Tab.5 Results of quality of life treatment in patients

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理指在臨床中未出現(xiàn)問(wèn)題前采取合理有效的方案規(guī)避問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)護(hù)理措施[17-18]。一般情況下，采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式干預(yù)時(shí)通過(guò)提前分析可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，并采取合理有效的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，有效避免患者并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，有效提高護(hù)理質(zhì)量[19]。而采用常規(guī)的護(hù)理模式干預(yù)由于醫(yī)護(hù)人員多受限于傳統(tǒng)的醫(yī)囑慣性思維，極易導(dǎo)致在胰腺工作過(guò)程中出現(xiàn)工作積極性降低及依賴(lài)性等[20-22]。采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式干預(yù)有助于提升護(hù)理人員的思考能力及工作的獨(dú)立性，有效提高一線(xiàn)護(hù)理工作的質(zhì)量[23]。有學(xué)者研究指出，采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式干預(yù)后可有效提高住院患者的整體預(yù)后質(zhì)量，與本研究結(jié)果相似[24-25]。本研究結(jié)果顯示，采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式對(duì)AMI合并細(xì)菌感染患者進(jìn)行干預(yù)后可有效提高患者治療療效，并有效改善患者生活質(zhì)量。分析認(rèn)為，采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式干預(yù)可有效糾正患者可能導(dǎo)致出現(xiàn)并發(fā)癥的不良誘發(fā)因素，并積極進(jìn)行飲食、用藥及情緒指導(dǎo)，顯著提高患者及親屬管理能力，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式對(duì)AMI患者干預(yù)后，可更為全面的綜合分析患者病情的基礎(chǔ)上提前預(yù)知患者可能存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)予以恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，避免并發(fā)癥的再次發(fā)生，有效提高護(hù)理質(zhì)量。此外，采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)AMI合并細(xì)菌感染患者干預(yù)后，可針對(duì)性結(jié)合患者病情的發(fā)生、發(fā)展等變化規(guī)律，及時(shí)預(yù)見(jiàn)潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估后給予針對(duì)性的措施干預(yù)，改善患者質(zhì)量。采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)可有效執(zhí)行規(guī)范性護(hù)理操作，有效保證護(hù)理工作的工作質(zhì)量，有效改善患者及工作人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，調(diào)動(dòng)其主動(dòng)性、積極性及計(jì)劃性，顯著提高護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，AMI患者并發(fā)細(xì)菌感染主要以革蘭氏陰性菌為主，且糖尿病、慢性阻塞性疾病、心功能、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、住院時(shí)間及年齡等因素均是導(dǎo)致患者出現(xiàn)院內(nèi)感染的獨(dú)立性影響因素，采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式干預(yù)有助于提高AMI合并細(xì)菌感染患者治療療效。但本次研究樣本量較少，且并長(zhǎng)期隨訪、追蹤，可進(jìn)一步完善研究。