楊淑君，李 禮，羅鴻昌

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院超聲影像科，湖北 武漢 430030

深靜脈的功能正常與否是大隱靜脈曲張患者能否實(shí)施射頻消融的前提條件，否則射頻術(shù)后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的下肢血液淤滯，相關(guān)靜脈回流障礙的癥狀甚至可能進(jìn)一步加重[1]。深靜脈功能評(píng)估可依賴于下肢靜脈造影及下肢血管彩超，但由于下肢靜脈造影涉及造影劑及射線，臨床實(shí)際應(yīng)用中，彩色多普勒血流成像（CDFI）凸顯對(duì)下肢靜脈功能圍手術(shù)期評(píng)估的重要性，它能夠清晰的提示下肢靜脈解剖結(jié)構(gòu)及瓣膜功能，并可以定量評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)，是大隱靜脈曲張射頻消融術(shù)前評(píng)估的核心手段[2]，同時(shí)還在術(shù)中超聲指導(dǎo)、術(shù)后復(fù)查評(píng)估方面均起到不可替代的作用[3]。既往研究探討彩色多普勒成像在大隱靜脈曲張射頻消融中的應(yīng)用，但其主要側(cè)重對(duì)下肢靜脈不同部位的血流動(dòng)力學(xué)分析，且手術(shù)方式采用腹股溝小切口行大隱靜脈主干高位結(jié)扎后再實(shí)施射頻消融治療[4]。本研究中的手術(shù)方式放棄大隱靜脈主干高位結(jié)扎步驟，而是超聲引導(dǎo)下直接大隱靜脈主干射頻消融，手術(shù)方式更加微創(chuàng)、日間手術(shù)化同時(shí)對(duì)術(shù)中超聲的要求更高。在開(kāi)展大隱靜脈射頻消融術(shù)的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)存在女性患者大隱靜脈主干穿刺及置管困難的情況，且較男性患者多見(jiàn)。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，僅有涉及下肢動(dòng)脈缺血性疾病[5]、冠狀動(dòng)脈三支病變[6]人群中的大隱靜脈的性別差異比較，未發(fā)現(xiàn)關(guān)于大隱靜脈曲張的性別差異比較的文獻(xiàn)。因此，本研究旨在評(píng)估大隱靜脈射頻消融治療中的性別差異及總結(jié)相關(guān)超聲應(yīng)用體會(huì)，旨在為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料及方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析武漢市某三甲醫(yī)院血管外科于2018年3月1日～2019年6月1日收治的靜脈曲張患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：30歲以上；存在一側(cè)或雙側(cè)單純大隱靜脈曲張，CEAP分級(jí)為C2～C6；有典型臨床癥狀（難以忍受的下肢瘙癢、色素沉著、不對(duì)稱性下肢腫脹、下肢靜脈性可愈合/不可愈合潰瘍等）；經(jīng)超聲證實(shí)，患肢大隱靜脈返流時(shí)間≥1.0 s。排除標(biāo)準(zhǔn)：30歲以下；繼發(fā)性大隱靜脈曲張；下肢靜脈曲張CEAP分級(jí)為C1；無(wú)明顯臨床癥狀患者；先天性血管畸形如KT綜合征；合并嚴(yán)重深靜脈功能不全、廣泛下肢靜脈血栓；伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，包括嚴(yán)重心肺功能不全、中重度腎功能不全；下肢相關(guān)疾病包括腰椎間盤突出合并下肢神經(jīng)功能減退、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、腿部骨折傷、明顯腿部畸形、偏癱等；無(wú)法配合局麻手術(shù)及拒絕術(shù)后超聲評(píng)估患者；大隱靜脈返流時(shí)間＜1 s。共收治97例患者，最終有72例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，70例患者順利完成單側(cè)或雙側(cè)大隱靜脈主干射頻消融+點(diǎn)剝及硬化劑治療。

72例患者中男性37例，女性35例，年齡33～87歲，病變累及左側(cè)大隱靜脈25例，累及右側(cè)大隱靜脈23例，累及雙側(cè)大隱靜脈24例，大隱靜脈CEAP分期為C2～C6，其中C2共23例、C3共11例、C4共34例、C5共2例、C6共2例。股隱點(diǎn)下方2 cm處大隱靜脈主干左側(cè)內(nèi)徑范圍0.35～2 cm、右側(cè)內(nèi)徑范圍0.40～2 cm。左側(cè)大隱靜脈返流時(shí)間為1.0～12 s、返流速度區(qū)間為20.2～214 cm/s；右側(cè)大隱靜脈返流時(shí)間為1.0～12 s、返流速度區(qū)間為5.6～191 cm/s。合并輕度深靜脈返流1例，返流1.5 s。72例患者中既往有手術(shù)史仍復(fù)發(fā)者2人，其中1人為雙側(cè)均復(fù)發(fā)；9人合并大隱靜脈及其屬支血栓，其中大隱靜脈主干及瓣上血栓3例、小腿段表淺靜脈血栓/血栓性靜脈炎6例；1例患者因小腿局部曲張靜脈破裂出血首診；1例女性患者因懼痛不能耐受穿刺放棄手術(shù)；1例女性患者大隱靜脈過(guò)細(xì)無(wú)法定位穿刺放棄手術(shù)（圖1），因此72例患者中共70例患者完成單側(cè)或雙側(cè)射頻手術(shù)。所有手術(shù)均經(jīng)患者及家屬授權(quán)，簽署手術(shù)知情同意書(shū)；本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審查。

圖1 特殊臨床特征Fig.1 Special clinical features

1.2 研究方法

采用彩色多普勒診斷儀，探頭頻率范圍7～12 MHz。術(shù)前評(píng)估方法為站立位下肢靜脈彩超，通過(guò)val試驗(yàn)（深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動(dòng)作），觀察大隱靜脈主干的返流時(shí)間及返流速度，并測(cè)量股隱靜脈匯入點(diǎn)下2 cm處的大隱靜脈主干內(nèi)徑。腔內(nèi)射頻導(dǎo)管消融術(shù)：采用美敦力射頻消融治療儀及射頻導(dǎo)管、COOK 4F穿刺鞘、7F 血管鞘、V-18導(dǎo)絲（對(duì)于單純射頻導(dǎo)管無(wú)法順利沿大隱靜脈前進(jìn)時(shí)可考慮使用V-18導(dǎo)絲起引導(dǎo)作用），血管外科醫(yī)師2名實(shí)施手術(shù)、超聲科醫(yī)師1名行手術(shù)床邊患者站立位再次評(píng)估、穿刺點(diǎn)定位、射頻導(dǎo)管定位及大隱靜脈主干麻醉腫脹液保護(hù)操作，CDFI行全程評(píng)估引導(dǎo)。手術(shù)方式為局麻，患肢常規(guī)消毒鋪巾后，一般選取膝關(guān)節(jié)附近為穿刺點(diǎn)，順利置入血管鞘后，為促進(jìn)大隱靜脈充盈，可考慮血管內(nèi)注射肝素鹽水40～100 mL。將射頻消融導(dǎo)管置入大隱靜脈主干內(nèi)，其頭端定位于股隱點(diǎn)下方2 cm處，固定射頻消融導(dǎo)管；在大隱靜脈主干走形的淺筋膜淺深層之間注射麻醉腫脹液（0.9%生理鹽水500 mL+利多卡因5支/羅哌卡因1.5支+5%碳酸氫鈉10 mL+1%腎上腺素0.5 mL）保護(hù)皮膚及深部肌肉神經(jīng)血管等不被熱力損傷，麻醉腫脹液注射滿意后開(kāi)始射頻治療，每7 cm做2次射頻治療。射頻滿意后撤出射頻消融導(dǎo)管；另小腿明顯靜脈曲張?zhí)幱枰渣c(diǎn)剝處理。更細(xì)小的迂曲靜脈團(tuán)則予以泡沫狀硬化劑（聚多卡醇）注射（圖2）。

圖2 大隱靜脈射頻消融手術(shù)Fig.2 Radiofrequency ablation of great saphenous vein

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0軟件、Graph pad Prism 8軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用非配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

70例患者經(jīng)大隱靜脈主干射頻治療后均痊愈出院，術(shù)后5 d復(fù)查下肢靜脈彩超示大隱靜脈主干閉合完全或次完全，部分患者可見(jiàn)間斷血流信號(hào)，術(shù)后1月復(fù)查，大隱靜脈主干均完全閉合。雖然未加行大隱靜脈高位結(jié)扎，圍手術(shù)期未發(fā)生深靜脈血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥；患者患肢不適癥狀（如靜脈曲張、水腫、疼痛、酸脹、沉重感、麻木等）均明顯緩解或消失。男性/女性病人在年齡、手術(shù)部位、CEAP分級(jí)、大隱靜脈主干返流時(shí)間、大隱靜脈主干返流速度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）；在大隱靜脈主干內(nèi)徑比較上，男性/女性病人在左下肢的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在右下肢大隱靜脈內(nèi)徑的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即女性病人右下肢大隱靜脈內(nèi)徑明顯小于男性病人右下肢大隱靜脈內(nèi)徑。其他特殊臨床特征（圖2）。

3 討論

全球罹患靜脈曲張患者預(yù)期數(shù)以億計(jì)[7]。下肢靜脈功能不全的核心發(fā)病機(jī)制包括血液返流（靜脈壁薄弱、瓣膜殘缺、腹壓過(guò)高等）、靜脈血栓、腓腸肌功能不全等[8,16]。大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)作為傳統(tǒng)術(shù)式由于其微創(chuàng)性不足，嚴(yán)重制約了潛在患者的就醫(yī)診療積極性[9-10]。

表1 患者一般臨床資料Tab.1 General clinical data of patients

隨著臨床微創(chuàng)醫(yī)療的延伸和進(jìn)步，大隱靜脈射頻消融術(shù)成為目前大隱靜脈曲張微創(chuàng)治療的主流術(shù)式之一，其通過(guò)熱消融原理使血管機(jī)化進(jìn)而纖維化從而最終達(dá)到閉合血管、阻斷靜脈返流的目的及效果[11]。本研究發(fā)現(xiàn)大隱靜脈射頻消融治療具有理想的短期效果，術(shù)后1月復(fù)查效果滿意，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪觀察[12,14,16]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)在右下肢大隱靜脈主干內(nèi)徑上，女性患者明顯小于男性患者，即一定程度上女性患者血管條件不如男性，這可能是在手術(shù)操作上部分女性患者較男性患者困難的潛在原因之一。

本研究對(duì)部分大隱靜脈內(nèi)徑＞1 cm患者實(shí)施射頻消融，術(shù)后1月復(fù)查亦達(dá)到預(yù)期效果，Woo 等[13]亦有類似發(fā)現(xiàn)，但遠(yuǎn)期效果是否可靠有待進(jìn)一步觀察，亦有研究認(rèn)為大隱靜脈內(nèi)徑＞1 cm有較高的遠(yuǎn)期再通率[14]。本研究有6例患者合并表淺靜脈血栓/血栓性靜脈炎，3例患者合并大隱靜脈主干局部血栓或瓣上血栓，術(shù)前經(jīng)低分子肝素抗凝，9例患者血栓局部負(fù)荷均未對(duì)大隱靜脈射頻消融形成明顯干擾，術(shù)后未觀察到明顯出血、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥，提示輕度淺靜脈血栓負(fù)荷經(jīng)有效抗凝后積極實(shí)施手術(shù)是可行的，圍手術(shù)期并未捕捉到明顯并發(fā)癥；有研究通過(guò)100例抗凝狀態(tài)下與127例非抗凝狀態(tài)均實(shí)施熱消融手術(shù)的回顧性研究[15]，發(fā)現(xiàn)在大于30 d的隨訪觀察下兩組均表現(xiàn)出了良好的耐受性、安全性和手術(shù)效果，因而認(rèn)為抗凝狀態(tài)并不是熱消融治療的禁忌癥。這與本研究結(jié)果相一致。

大隱靜脈射頻消融術(shù)可局麻進(jìn)行，術(shù)中操作穩(wěn)定可靠。本研究采用大隱靜脈主干射頻、局部曲張靜脈抽剝及硬化劑注射的綜合治療方法，術(shù)后1月行超聲復(fù)查暫無(wú)復(fù)發(fā)患者，遠(yuǎn)期效果有待跟蹤隨訪；目前已有單中心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)在原發(fā)性大隱靜脈功能不全導(dǎo)致的大隱靜脈曲張治療中，射頻消融與泡沫硬化劑治療在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、疼痛指數(shù)、生活質(zhì)量方面效果類似，均可以起到微創(chuàng)治療的效果，且術(shù)后6月經(jīng)彩超復(fù)查均發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)大隱靜脈反流復(fù)發(fā)[16]；有學(xué)者認(rèn)為激光消融與射頻消融有效性及安全性等同[17-18]，但射頻消融表現(xiàn)出疼痛感更少、淤血和血腫更少、近期生活質(zhì)量更少的趨勢(shì)[18]，亦有學(xué)者認(rèn)為兩種術(shù)式下術(shù)后生活質(zhì)量相似[19]；此外有學(xué)者認(rèn)為射頻及硬化劑治療的結(jié)合更有利于C5、C6患者潰瘍愈合并減少潰瘍復(fù)發(fā)[20]。

大隱靜脈射頻消融需要多學(xué)科診療模式參與，CDFI能為血管外科臨床醫(yī)師明確病變大隱靜脈的具體分型[21]及發(fā)育情況[22]、確立手術(shù)方式提供詳實(shí)的診斷依據(jù)，同時(shí)在射頻消融術(shù)中起到引導(dǎo)手術(shù)的重要作用，且可為射頻術(shù)后療效評(píng)估提供客觀理性證據(jù)。而在術(shù)前超聲實(shí)踐中，由于患者體位及身體活動(dòng)狀態(tài)對(duì)評(píng)估大隱靜脈返流程度有一定的影響[23]，本研究對(duì)大隱靜脈返流指標(biāo)的測(cè)量以站立位、靜息狀態(tài)下為準(zhǔn)。在術(shù)中使用彩色多普勒超聲定位中，我們可以清晰的看到股隱點(diǎn)、導(dǎo)管的聲像圖，為避免熱量沿血管灼傷深靜脈，我們通常將射頻起始點(diǎn)定位于股隱點(diǎn)下方大隱靜脈主干2 cm處，由于為腔內(nèi)射頻閉合，無(wú)需腹股溝切口及高位結(jié)扎，大大減少病人術(shù)后的疼痛不適，甚至可以做到無(wú)痛手術(shù)的效果。當(dāng)然某些特殊情況是不適合實(shí)施射頻消融術(shù)的，如大隱靜脈主干血栓、深靜脈嚴(yán)重靜脈功能不全、深靜脈血栓、大隱靜脈痙攣、大隱靜脈過(guò)細(xì)（＜0.3 cm）或過(guò)粗（＞1.0 cm）、大隱靜脈血管過(guò)于迂曲、大隱靜脈脫離原有解剖區(qū)域（淺筋膜深淺層之間）突至皮下、大隱靜脈變異多分支[24]等均因謹(jǐn)慎考慮大隱靜脈射頻消融的可行性；但也有學(xué)者認(rèn)為大隱靜脈功能不全實(shí)施射頻消融治療后，患肢伴有深靜脈返流的情況會(huì)部分好轉(zhuǎn)甚至完全恢復(fù)[25]。

結(jié)合我單位大隱靜脈射頻消融的臨床實(shí)踐總結(jié)來(lái)看，在大隱靜脈射頻消融術(shù)中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：CDFI某種程度上決定射頻消融的實(shí)施，術(shù)前明確指證、術(shù)中定位引導(dǎo)，確保手術(shù)順利進(jìn)行；麻醉腫脹液的使用，具有多種作用：包括驅(qū)趕出血液、促進(jìn)大隱靜脈主干緊貼射頻導(dǎo)管，使射頻熱量可以很好的作用于血管管壁；麻醉腫脹液將血管周圍包裹，使得熱量很好的封閉于血管內(nèi)，避免皮膚及周圍重要血管、神經(jīng)、肌肉等出現(xiàn)熱灼傷；此外麻醉腫脹液具有很好的止痛及減少出血的效果；建議采用大隱靜脈主干射頻消融、小腿迂曲表淺靜脈予以點(diǎn)式抽剝、以及泡沫硬化劑局部靜脈團(tuán)注射的三級(jí)處理策略；泡沫硬化劑的注射對(duì)表淺曲張靜脈團(tuán)有“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”的治療效果，但必須要強(qiáng)調(diào)注射方法，在使用頭皮針或細(xì)針穿刺入小靜脈團(tuán)后，注意平穩(wěn)推進(jìn)注射器使得硬化劑在壓力均勻的情況下緩慢進(jìn)入迂曲血管叢中，切記勿脈沖式注射，其因壓力波動(dòng)過(guò)大，可導(dǎo)致泡沫硬化劑泄入血管外，導(dǎo)致術(shù)后局部發(fā)紅、硬結(jié)、疼痛，病人難以忍受，進(jìn)而質(zhì)疑手術(shù)效果、甚至導(dǎo)致醫(yī)患糾紛等；術(shù)后必須患肢全程加壓包扎，注意對(duì)大隱靜脈主干及硬化劑注射部位實(shí)施“偏心壓迫”，48～72 h后更替為醫(yī)療型彈力襪，彈力襪應(yīng)白穿夜脫，至少1～6月；目前已上市應(yīng)用于穿靜脈曲張的射頻系統(tǒng)，有條件的單位可以在大隱靜脈主干射頻消融良好反饋的基礎(chǔ)上積極開(kāi)展；術(shù)后需積極下床活動(dòng)，避免下肢血流迂緩導(dǎo)致深靜脈血栓形成，我科目前實(shí)行病人術(shù)前自行走入手術(shù)室-術(shù)畢自行走出手術(shù)室并病房慢行30 min的策略，尚未檢測(cè)到繼發(fā)深靜脈血栓形成的案例；良好的術(shù)后隨訪：一項(xiàng)新技術(shù)的應(yīng)用，一般均有卓越的早期效果，但長(zhǎng)遠(yuǎn)是否能達(dá)到甚至超越大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)的效果，以及是否需手術(shù)策略的改進(jìn)，均需要有效的術(shù)后跟蹤隨訪，這也是循證醫(yī)學(xué)的必然要求。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)大隱靜脈主干射頻消融治療短期效果滿意，圍手術(shù)期無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生；右下肢大隱靜脈主干內(nèi)徑上女性患者明顯小于男性患者，因而靜脈條件不足可能是部分女性患者射頻手術(shù)難度增加的原因之一，因此對(duì)女性患者需仔細(xì)評(píng)估血管條件；CDFI是大隱靜脈曲張腔內(nèi)射頻消融的全程評(píng)估手段，其無(wú)創(chuàng)、低費(fèi)用、對(duì)血管識(shí)別引導(dǎo)的準(zhǔn)確性，在大隱靜脈射頻治療模式下具有重要的臨床使用價(jià)值[26]。本研究不足為回顧性研究，納入樣本量較少，證據(jù)強(qiáng)度及普遍性有待經(jīng)大樣本、多中心RCT進(jìn)一步證實(shí)。