馮辛源

【摘要】我國(guó)現(xiàn)行健康保險(xiǎn)中的觀察期條款具有其存在的合理性，但是在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中卻引發(fā)各類糾紛，遭受諸多爭(zhēng)議，如何完善觀察期條款成為保險(xiǎn)應(yīng)用研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。本文首先分析觀察期條款的內(nèi)涵和設(shè)置理由，然后在借鑒國(guó)內(nèi)外觀察期條款設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出完善我國(guó)健康保險(xiǎn)觀察期條款的建議。

【關(guān)鍵詞】健康保險(xiǎn)，觀察期條款，免責(zé)條款

一、觀察期條款概述

（一）觀察期條款的內(nèi)涵

觀察期條款是健康保險(xiǎn)特有的條款，其含義是從健康保險(xiǎn)合同生效日開(kāi)始后的一定時(shí)期（即觀察期）內(nèi)，對(duì)于被保險(xiǎn)人因疾病所致的醫(yī)療費(fèi)用、收入損失以及身故等保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)責(zé)任，觀察期結(jié)束后，保險(xiǎn)公司才按照約定的內(nèi)容承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。因此，觀察期條款也被稱為等待期條款、免責(zé)期條款。在我國(guó)，健康保險(xiǎn)的觀察期沒(méi)有明確的規(guī)定，一般來(lái)說(shuō)，有90天、180天、360天不等。

（二）觀察期條款的設(shè)置理由

觀察期條款設(shè)置的理由主要是防止逆向選擇的發(fā)生。在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人和投保人之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，投保人對(duì)于被保險(xiǎn)人的身體狀況往往更加了解，如果訂立時(shí)被保險(xiǎn)人已經(jīng)初次發(fā)生并確診疾病，屬于帶病投保，違反了如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，如果被保險(xiǎn)人在投保時(shí)已經(jīng)具有患病征兆，在投保后的短期內(nèi)很有可能發(fā)生重大疾病，依據(jù)觀察期條款，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

針對(duì)觀察期內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司一般會(huì)在保險(xiǎn)合同中明確約定處理方式，但觀察期條款屬于格式條款，保險(xiǎn)公司在條文的擬定上處于主動(dòng)地位，被保險(xiǎn)人則居于被動(dòng)地位，并且觀察期條款具有一定的專業(yè)性，被保險(xiǎn)人往往沒(méi)有充分理解就訂立了保險(xiǎn)合同，在這個(gè)過(guò)程中，如何才能保障投保人和被保險(xiǎn)人的合法利益值得探討。

二、國(guó)內(nèi)外觀察期條款設(shè)計(jì)的經(jīng)驗(yàn)借鑒

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)保險(xiǎn)法第127條對(duì)于健康保險(xiǎn)人的免責(zé)事由明確規(guī)定：“保險(xiǎn)契約訂立時(shí)，被保險(xiǎn)人已在疾病或妊娠情況中者，保險(xiǎn)人對(duì)是項(xiàng)疾病或分娩，不負(fù)給付保險(xiǎn)金額之責(zé)任”，又在“人身保險(xiǎn)商品審查注意事項(xiàng)”第67條規(guī)定：“重大疾病及癌癥保險(xiǎn)于投保時(shí)之等待期間最長(zhǎng)得為九十日”。這些條款明確了帶病投保屬于保險(xiǎn)人的責(zé)任免除范圍，同時(shí)初步規(guī)定了觀察期的時(shí)間限制。

德國(guó)保險(xiǎn)法第197條對(duì)觀察期的時(shí)限按險(xiǎn)種進(jìn)行區(qū)分：“如果雙方當(dāng)事人約定了觀察期，則在疾病費(fèi)用保險(xiǎn)、日常醫(yī)療補(bǔ)貼保險(xiǎn)、日常疾病補(bǔ)貼保險(xiǎn)中，上述期限不能超過(guò)3個(gè)月，在分娩、心理治療、口腔治療、牙齒修復(fù)保險(xiǎn)中，上述期限不能超過(guò)8個(gè)月，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中，上述期限不能超過(guò)3年”。這樣依照不同的險(xiǎn)種設(shè)置不同的觀察期期限，既考慮了不同類型的疾病發(fā)生的醫(yī)學(xué)規(guī)律，又通過(guò)法律的約束保護(hù)了投保人和被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。

美國(guó)的健康保險(xiǎn)責(zé)任免除條款中，有一個(gè)“既往病癥”的概念，它是指“在保單生效之日前5年因健康狀況，曾經(jīng)是你去接受醫(yī)療建議或治療，或正常人會(huì)尋求建議或治療的一些癥狀”。美國(guó)對(duì)于觀察期條款的相關(guān)規(guī)定比較嚴(yán)格，被保險(xiǎn)人在觀察期內(nèi)接受治療，甚至是知道或者有理由知道在觀察期內(nèi)存在健康問(wèn)題，又在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

上述觀察期條款設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)表明，無(wú)論是對(duì)觀察期的時(shí)間限制，還是對(duì)觀察期內(nèi)患病理賠的認(rèn)定，都需要明確的法律法規(guī)來(lái)約束，同時(shí)必須結(jié)合我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的實(shí)際情況，更有效地權(quán)衡保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人的利益。

三、完善我國(guó)健康保險(xiǎn)觀察期條款的建議

（一）明確保險(xiǎn)人在觀察期的責(zé)任

實(shí)務(wù)中，觀察期條款被賦予了“絕對(duì)免賠責(zé)任”的概念，只要被保險(xiǎn)人在觀察期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，罹患疾病，一律被認(rèn)定為既往病癥，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付重大疾病保險(xiǎn)金責(zé)任。但更為合理的做法是，如果被保險(xiǎn)人在觀察期內(nèi)是初次患病，保險(xiǎn)人則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付責(zé)任，具體情況有兩種：（1）被保險(xiǎn)人投保前身體健康，疾病完全是在觀察期內(nèi)產(chǎn)生，（2）被保險(xiǎn)人在投保人已經(jīng)具有某種疾病的征兆，但是不足以認(rèn)定為該疾病，在觀察期內(nèi)才進(jìn)一步確診。對(duì)于觀察期內(nèi)的理賠申請(qǐng)，只要保險(xiǎn)人能夠證明被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同訂立之前就已經(jīng)存在疾病前期的特殊性癥狀，或針對(duì)某類疾病進(jìn)行過(guò)醫(yī)療咨詢等，就能夠免除其責(zé)任，否則應(yīng)按照合同約定的保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金。

（二）規(guī)定觀察期的時(shí)間限制

在我國(guó)，觀察期的時(shí)間限制一般是由保險(xiǎn)人單方規(guī)定，沒(méi)有相關(guān)法律法規(guī)的約束，存在著損害投保方利益的可能性。為此，可以參照臺(tái)灣地區(qū)和德國(guó)的做法，結(jié)合醫(yī)學(xué)原理對(duì)健康保險(xiǎn)涉及的各種疾病進(jìn)行分類，并確定每一個(gè)類別的觀察期的時(shí)間限制。這樣基于醫(yī)學(xué)原理的規(guī)定，對(duì)于保險(xiǎn)人和投保方來(lái)說(shuō)都更加公平，也有利于保險(xiǎn)人針對(duì)不同的險(xiǎn)種進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和產(chǎn)品定價(jià)。

（三）明確保險(xiǎn)人的說(shuō)明義務(wù)

保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定了保險(xiǎn)人對(duì)于免責(zé)條款的提示說(shuō)明義務(wù)，又在保險(xiǎn)法司法解釋（二）第九條中進(jìn)一步明確免責(zé)條款的范圍，但均未提及對(duì)于健康保險(xiǎn)觀察期條款的說(shuō)明義務(wù)。實(shí)務(wù)中，由于觀察期條款有一定的專業(yè)性，即使保險(xiǎn)人有過(guò)相關(guān)的說(shuō)明，投保人也存在著概念不清的可能性，因此，保險(xiǎn)代理人在對(duì)投保人進(jìn)行解釋說(shuō)明的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)盡可能說(shuō)明觀察期條款的適用情況，這樣能夠減少糾紛的產(chǎn)生，維護(hù)保險(xiǎn)人和投保人雙方共同的利益。

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