蔡一玲

【摘要】我國現(xiàn)今基本實現(xiàn)全面醫(yī)保，醫(yī)院中有90%的醫(yī)保病人因詳情種類不同，給醫(yī)院管理帶來很大的難題。本章從醫(yī)院管理中存在的問題角度出發(fā)，探討對這類問題的應(yīng)對措施，讓醫(yī)保病人得到良好的治療、合理檢查、用藥、收費的同時完成醫(yī)、保、患三方的共同發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保病人，管控

近年來國家積極落實醫(yī)保管控制度、規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用中存在的不合理情況，用較為低廉的價格優(yōu)化服務(wù)，保證醫(yī)療管控有健康持續(xù)的發(fā)展。全校職工替換了思想、更新了觀點、增加了醫(yī)療管理，并且歸納了工作經(jīng)驗，讓醫(yī)保工作獲得更好的經(jīng)濟效益與社會效益。

一、醫(yī)保管理中存有的問題

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療保障要求和參保人的矛盾

本國現(xiàn)行的是“低水平、廣覆蓋、報基本”的醫(yī)療保障制度和“以收定支”的管理原則。醫(yī)保辦理機構(gòu)多依據(jù)各地基金與財政情況對所有參保人員的權(quán)利進行限制，對定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)也有很大的約束。但是因為政策宣傳方面并未落實好或過分強調(diào)可享受權(quán)利和政策優(yōu)惠，而忽略醫(yī)保政策中受到限制的層面，導(dǎo)致參保人只對醫(yī)保相關(guān)政策有較淺的認識。在醫(yī)院沒有提供不斷增多的醫(yī)療需要時容易導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，讓醫(yī)患溝通和醫(yī)院監(jiān)管工作不能增加。

（二）醫(yī)院兼顧臨床治療和醫(yī)保費用控制難度大

為讓全部參保人員得到安全、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生先考慮醫(yī)療安全和療效。若從醫(yī)保管理角度分析是要對醫(yī)保病人的費用進行控制，讓一些臨床醫(yī)生對病情需要進行更深入的調(diào)查或在復(fù)查時發(fā)生大病重病不敢做的情況。尤其是高科技技術(shù)的發(fā)展和藥物的更新，并且基于患者個體化治理原則，讓義務(wù)人員在治療中不能使用。因此僅保證病人的質(zhì)量安全和提升醫(yī)療質(zhì)量，而且要熟悉各種醫(yī)保政策和費用，工作壓力很大，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者有很大的抵觸情緒。

（三）醫(yī)保結(jié)算模式與付費方式對醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展的影響

當前先行的醫(yī)保結(jié)算方式主要是項目結(jié)算、單元付費和病種類付費等支付方式。單獨的付費模式和項目付費代表后付費制度，不但讓醫(yī)療費用不能有效控制，且醫(yī)生受到的利益驅(qū)動大，產(chǎn)生誘導(dǎo)過大的行為。醫(yī)療機構(gòu)不但應(yīng)該承受很大的醫(yī)保超支費用，還讓醫(yī)院資金進行大量流動的積累。當政府補償不到位的情況下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)把醫(yī)?；鸪У娘L(fēng)險增加并轉(zhuǎn)接給醫(yī)院，限制了醫(yī)院經(jīng)營困難程度。

二、醫(yī)院對醫(yī)保所采用的措施

（一）建立醫(yī)保管控小組

建立院長帶領(lǐng)、各科室主任為成員的醫(yī)保管控小組，并且抽調(diào)有高素質(zhì)且責(zé)任性強的人員專職從事管理工作。

（二）組織協(xié)調(diào)醫(yī)保管理

醫(yī)保處協(xié)助整個醫(yī)院的管理工作，讓涉嫌醫(yī)保的事項各部門都可以共同協(xié)作完成，互相配合處理。監(jiān)督各科室醫(yī)保病人的給藥狀況，分析醫(yī)保病人費用超支出原因，讓醫(yī)院醫(yī)保管理工作上線貫通，科學(xué)快速運轉(zhuǎn)。

（三）改進結(jié)算方式

根據(jù)病情的不同定額結(jié)算才更為科學(xué)合理，體現(xiàn)以人為本的原則。比如小病按照社區(qū)醫(yī)院的收費標準定額，大病按三級醫(yī)院收費標準定額。防止有大病小病都均值結(jié)算，讓患有重病人員得不到應(yīng)該的治療，不能體現(xiàn)醫(yī)保制度的互助性原則。

（四）根據(jù)社會發(fā)展完善規(guī)定

依據(jù)社會的不停發(fā)展應(yīng)及時健全醫(yī)療保險有關(guān)政策和規(guī)定。包括疾病報銷的方位、藥瓶目錄等。醫(yī)療機構(gòu)作為保險工作的主要參與者，醫(yī)療保險政策的動態(tài)管理和有關(guān)細則的制定必須有醫(yī)院專家和醫(yī)療機構(gòu)管理專家的參加，專業(yè)工作人參與定會讓決策更為科學(xué)合理。

三、規(guī)范行為，合理收費

（一）自費項目

如果全額自費必然造成醫(yī)保病患過高的個人擔(dān)負額度。醫(yī)院應(yīng)該充分發(fā)揮醫(yī)保目錄中甲級藥物的作用，進過減低醫(yī)保病人的范圍用藥與檢查治療，把醫(yī)保病患所負擔(dān)的降低，落實保障醫(yī)保病人的利益。

（二）自付項目

一些自付項目和全額自費項目同樣沒有納入醫(yī)保統(tǒng)籌分檔結(jié)算中，這部分費用直接讓醫(yī)保病患支付，患者如果是雙疾病人住院，住院處護士應(yīng)及時提醒，將自付的金額、有關(guān)胎兒的檢查與質(zhì)量單獨列出來，請病人醫(yī)保結(jié)算。

（三）天數(shù)項目

當前醫(yī)院在保障醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)上盡最大可能減少病人的住院天數(shù)，不但要降低醫(yī)?；颊咚鶕?dān)負的壓力，還要確保醫(yī)保統(tǒng)籌資金的科學(xué)支出，保證醫(yī)?；颊叱斕旖Y(jié)算不會發(fā)有延遲情況。

（四）支出項目

科學(xué)控制藥物的費用支出，根據(jù)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況是近年來醫(yī)院研究處理的重點問題，同樣也是醫(yī)療保險管控部門需要解決統(tǒng)籌金額超支的方法之一，醫(yī)療保險控制部門、醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通3項制度的改革必須同時進行，做到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高、對藥品價格嚴格執(zhí)行，讓醫(yī)保病人出院帶藥最多不能超過7天，中藥的煎熬控制保持在7日內(nèi)，同時不能攜帶注射類和出院診斷無關(guān)的藥品。

（五）積極配合，營造醫(yī)保和諧氛圍

醫(yī)院在處理醫(yī)療保險管控中不僅要嚴格控制，還要向外擴展，獲得上級醫(yī)保管控機構(gòu)以及社會各方的支持與認同。在真實的工作過程中一方面應(yīng)增加和醫(yī)保部門的溝通，互相配合、共同促進，讓醫(yī)保控制部門深入了解醫(yī)院以及影響醫(yī)療費用的各種因素，建立和諧的醫(yī)保氛圍，力求做出政策性彌補。另一方面應(yīng)自行接受醫(yī)保辦理部門的監(jiān)控，進行改良機構(gòu)的監(jiān)督和指導(dǎo)，自行接受廣大參保人員與行業(yè)自律，進而推進醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的規(guī)范化和專業(yè)化管控。

四、結(jié)束語

在近幾年的工作實際中我們摸索處理一套適用于市場環(huán)境和經(jīng)濟需要的醫(yī)保護理管控制度，同時獲得社會的廣泛認可，得到很好的社會收益。伴隨醫(yī)療制度的革新和社會醫(yī)保保險不斷進展，需要我們不停健全和探索一套科學(xué)、合理的工作機制，社會保險事業(yè)提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。醫(yī)院需要吃透有關(guān)偵測規(guī)定，制定出最符合醫(yī)、報、患三方利益的控制方法與措施才能切實采取醫(yī)保政策，為所有參保人員提供高效的服務(wù)，達到醫(yī)、保、患三方共贏和諧的局面。

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