楊姣，薛藝東，王濤，劉惠芳

氟乙酰胺是一種致痙攣性鼠藥，其進(jìn)入人體后可脫胺形成氟乙酸并干擾正常的三羧酸循環(huán)，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)及精神癥狀。因此，誤服氟乙酰胺后機(jī)體可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，進(jìn)而造成心、腦、肺等功能損傷，在病史詢問(wèn)不詳情況下易出現(xiàn)誤診和漏診，嚴(yán)重危及患者生命安全。目前，我國(guó)關(guān)于氟乙酰胺中毒病例報(bào)道相對(duì)較少，徐曉琳等［1］研究表明，采用顱腦磁共振成像（MRI）檢查可提高氟乙酰胺中毒性腦病診斷率。本文報(bào)道1 例急性氟乙酰胺中毒性腦病患者并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期提高臨床對(duì)急性氟乙酰胺中毒性腦病發(fā)病機(jī)制、治療及影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，34 歲，因“頭痛4 d”于2019-01-28 以“頭痛待診”入住延安大學(xué)附屬醫(yī)院。患者自述4 d 前因服用毒性滅鼠藥約15 ml 而曾就診于延安大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，入院后立即接受洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液處理，之后患者出現(xiàn)頭暈、頭痛，以雙側(cè)顳部、頂部及枕部為著，疼痛呈脹痛、博動(dòng)性痛且持續(xù)不能緩解，伴四肢乏力，無(wú)胸悶、心悸、氣促，無(wú)咳嗽、咳痰；顱腦CT 檢查示雙側(cè)頂枕局部腦溝池較淺，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，建議必要時(shí)行顱腦MRI 檢查。

患者發(fā)病期間意識(shí)清楚，情緒低落，睡眠差，飲食欠佳，留置導(dǎo)尿管，大便正常。既往體健，無(wú)特殊病史。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏76 次/min，呼吸頻率20 次/min，血壓121/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，精神可，自主體位。心肺腹未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，問(wèn)答切題，查體合作，定向力、理解力、記憶力可。腦神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常。四肢肌容積正常，四肢肌張力正常，肌力4 級(jí)。全身深淺感覺(jué)檢查未見(jiàn)明顯異常。雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射（++），無(wú)髕陣攣及踝陣攣。病理反射（-）。皮膚無(wú)潮濕，大小便未見(jiàn)異常。腦膜刺激征（-）。初步診斷：1.頭痛待診，中毒性腦?。科^痛? 2.焦慮抑郁狀態(tài)。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）為6.13×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）為3.30×1012/L，紅細(xì)胞比容（HCT）為22.9%，平均紅細(xì)胞體積（MCV）為69.2 fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）為20.8 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）為301 g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）為85×109/L，C 反應(yīng)蛋白（CPR）為108.38 mg/L，超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）＞5 mg/L；尿常規(guī)檢查：蛋白質(zhì)（+），酮體（+），紅細(xì)胞114.2 μl；同型半胱氨酸為21.4 μmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)、血脂指標(biāo)、腦鈉肽、心肌酶、葉酸、維生素B12、甲狀腺功能檢查、凝血功能檢查、血播四項(xiàng)檢查未見(jiàn)異常。血型：A 型，Rh 陽(yáng)性。顱腦MRI 檢查顯示腦溝變窄，雙側(cè)半卵圓中心及胼胝體見(jiàn)片狀T1 呈稍低信號(hào)影、T2 呈稍高信號(hào)影、T2 加權(quán)成像（T2WI）及FLAIR呈稍高信號(hào)影、彌散加權(quán)成像（DWI）呈高信號(hào)影、表觀彌散系數(shù)（ADC）呈低信號(hào)影，雙側(cè)小腦半球DWI 呈高信號(hào)影、ADC 呈低信號(hào)影，結(jié)合病史考慮細(xì)胞毒性水腫改變（見(jiàn)圖1）；磁共振血管造影（MRA）可見(jiàn)右側(cè)大腦前動(dòng)脈A 段開(kāi)窗畸形。頸部血管超聲檢查示雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及右鎖骨下動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。心臟超聲檢查示心內(nèi)結(jié)構(gòu)及各心腔大小未見(jiàn)異常，彩色血流及頻譜未見(jiàn)明顯異常。胸部CT 檢查示胸部未見(jiàn)明顯活動(dòng)性病變。入院診斷：1.中毒性腦病，2.缺鐵性貧血（中度），3.高同型半胱氨酸血癥。治療及轉(zhuǎn)歸：患者給予補(bǔ)充能量、糾正貧血、改善血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)靜、對(duì)癥支持等治療，1 周后病情好轉(zhuǎn)，頭痛減輕。2019-02-10 復(fù)查顱腦MRI 示雙側(cè)小腦半球未見(jiàn)明顯異常（見(jiàn)圖2）。2019-02-12，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

氟乙酰胺因具有劇毒而在世界范圍內(nèi)被禁用［2］，但其在我國(guó)常作為農(nóng)藥使用。氟乙酰胺無(wú)氣味，因此氟乙酰胺中毒較有機(jī)磷中毒更難診斷，誤診、漏診率較高，常錯(cuò)過(guò)最佳救治時(shí)間。急性氟乙酰胺中毒性腦病病情進(jìn)展快，可能會(huì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡［3］。據(jù)報(bào)道，我國(guó)2001—2012 年氟乙酰胺中毒主要為殺鼠劑中毒病例［4-5］。

圖1 患者顱腦磁共振成像檢查結(jié)果Figure 1 Craniocerebral MRI examination results of the patient

氟乙酰胺是一種毒性強(qiáng)、致毒快的α-萘硫脲類殺鼠劑，30 mg 即可導(dǎo)致死亡［6］。人體主要通過(guò)呼吸道、消化道和皮膚吸入氟乙酰胺，藥物經(jīng)機(jī)體代謝轉(zhuǎn)化為氟乙酸，進(jìn)而導(dǎo)致消化道和心血管系統(tǒng)受損；此外，氟乙酰胺還可能繼發(fā)感染［7］。目前，我國(guó)關(guān)于氟乙酰胺中毒病例較少見(jiàn)。研究表明，臨床因缺乏毒物攝入和臨床/醫(yī)學(xué)毒理學(xué)教育而導(dǎo)致氟乙酰胺中毒誤診、漏診現(xiàn)象較多［8］。氟乙酰胺中毒癥狀可立即發(fā)作或接觸數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速發(fā)展［9-10］，可造成神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化等系統(tǒng)損傷，輕者出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、倦怠乏力、四肢發(fā)麻、面部和肢體小抽動(dòng)、煩躁不安、陣發(fā)性抽搐［11］，重者出現(xiàn)全身陣攣性強(qiáng)直性驚厥、難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，最終導(dǎo)致昏迷、多器官功能衰竭甚至死亡［10］，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)如肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酐水平持續(xù)升高，如有血尿則提示心、肝、腎功能不全，伴或不伴心電圖/腦電圖非典型改變［9，12-15］；部分氟乙酰胺中毒患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，主要臨床表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、吞咽困難和肌無(wú)力［16］。

2.1 氟乙酰胺中毒性腦病發(fā)病機(jī)制 氟乙酰胺中毒性腦病發(fā)病機(jī)制可能包括以下幾個(gè)方面：（1）氟乙酰胺進(jìn)入機(jī)體后與輔酶A 結(jié)合形成氟乙酰胺輔酶A 而阻斷三羧酸循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致檸檬酸鹽積聚及細(xì)胞代謝紊亂［17］；（2）氟乙酸、氟檸檬酸物質(zhì)積聚可阻礙丙酮酸代謝，進(jìn)而影響正常的氧化磷酸化過(guò)程，造成腦組織缺氧，而急性持續(xù)性中毒可能引起缺血缺氧性腦?。?8］；（3）氟乙酰胺可分解少量氟離子，具有親鈣性，因此氟乙酰胺進(jìn)入人體后會(huì)與鈣離子結(jié)合而導(dǎo)致正常組織中鈣離子濃度降低，進(jìn)而加重抽搐癥狀，增加腦耗氧量，加重腦損傷程度［11］。本例患者臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛，以雙側(cè)顳部、頂部及枕部為著，疼痛呈脹痛、搏動(dòng)性痛且持續(xù)不能緩解；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（+）、酮體（+）、紅細(xì)胞114.2 μl，肝腎功能、電解質(zhì)、血脂指標(biāo)、腦鈉肽、心肌酶、葉酸、維生素B12、甲狀腺功能檢查、凝血功能檢查、血播四項(xiàng)檢查基本正常，考慮與患者入院后立即給予洗胃、導(dǎo)瀉、大量補(bǔ)液等治療有關(guān)。

2.2 氟乙酰胺中毒性腦病影像學(xué)表現(xiàn) 腦組織彌漫性水腫、大腦白質(zhì)密度減低、豆?fàn)詈嗣芏葴p低、灶狀腦出血是氟乙酰胺中毒性腦病患者顱腦影像學(xué)主要特點(diǎn)［19］。本例患者入院時(shí)行急診顱腦CT 檢查示腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常，與臨床表現(xiàn)不符，分析原因可能為患者發(fā)病后行顱腦CT 檢查時(shí)間窗較短，而CT 成像是通過(guò)組織對(duì)X 線的吸收差異而進(jìn)行表現(xiàn)，故早期腦細(xì)胞代謝障礙并不明顯。MRI 中T2WI 對(duì)組織水分變化較敏感，故MRI 檢查診斷氟乙酰胺中毒性腦病的靈敏度較CT 高［19］。本例患者雙側(cè)小腦半球DWI 呈高信號(hào)影，腦溝變窄，考慮水腫，且胼胝體及雙側(cè)半卵圓中心見(jiàn)片狀T1 呈稍低信號(hào)影、T2稍高信號(hào)影、T2WI 及FLAIR 呈稍高信號(hào)影、DWI 呈高信號(hào)影、ADC 呈低信號(hào)影，結(jié)合病史考慮細(xì)胞毒性水腫改變。研究表明，氟乙酰胺中毒性腦病患者M(jìn)RI 表現(xiàn)為皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)T2 呈高信號(hào)，T1 呈等信號(hào)或低信號(hào)，DWI 表現(xiàn)為相同部位高信號(hào)，提示細(xì)胞毒性水腫病變，部分患者累及或僅累及胼胝體［1］，本研究結(jié)果與之相似。

2.3 氟乙酰胺中毒性腦病治療 氟乙酰胺中毒性腦病與癲癇、腦血管障礙、心肌梗死及其他有機(jī)磷中毒癥狀相似，因此鑒別診斷存在一定難度。未知毒物攝入史和缺乏處理中毒病例經(jīng)驗(yàn)通常使臨床醫(yī)生無(wú)法及時(shí)做出正確診斷，為確認(rèn)中毒原因，臨床醫(yī)生需收集患者嘔吐物、血液、尿液等進(jìn)行毒理學(xué)分析，而后進(jìn)行排毒治療，其中氟乙酰胺中毒性腦病治療措施包括以下幾方面：（1）清除氟乙酰胺，肌肉注射乙酰胺、葡萄糖酸鈣和維生素C；（2）加強(qiáng)胃腸道補(bǔ)液，保持二便通暢，保護(hù)胃黏膜，糾正鈉鉀失衡；（3）針對(duì)并發(fā)多器官功能損傷患者，給予氣管插管輔助通氣，靜脈泵注多巴胺增強(qiáng)劑，靜脈滴注鳥(niǎo)氨酸、頭孢曲松、注射用左卡尼汀，口服乳果糖口服液、復(fù)合甘草酸片劑及尿毒清顆粒、埃索美拉唑；（4）中藥湯劑可選擇甘草綠豆湯或大承氣湯，補(bǔ)中益氣，促使毒性藥物快速排出［3］；（5）口服或靜脈滴注抗驚厥藥，如單獨(dú)使用地西泮或地西泮聯(lián)合丙戊酸鈉［2］；（6）血液灌流和血液濾過(guò)可降低患者病死率［9，13，15，20］。

3 小結(jié)

氟乙酰胺中毒性腦病病例報(bào)道較少見(jiàn)，本例患者因提供服藥史、存在典型臨床表現(xiàn)而得到快速診治，其中顱腦MRI等影像學(xué)檢查可為早期診治氟乙酰胺中毒性腦病提供參考。

作者貢獻(xiàn)：楊姣進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)/資料的收集與整理，并負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文；薛藝東、王濤進(jìn)行文章的可行性分析；楊姣、薛藝東、王濤、劉惠芳對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；楊姣、劉惠芳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。