李豹，賴函，李莉，馮敖梓，徐安定，呂軍

持續(xù)至今的新型冠狀病毒（2019-nCoV）受到了全國人民的高度重視，近日越來越多的患者被確診［1］，這意味著更多的醫(yī)護(hù)人員需要擔(dān)負(fù)起對患者的照護(hù)和治療任務(wù)，更多的患者需要佩戴防護(hù)和醫(yī)療設(shè)備?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝追揽胤桨福ǖ谌妫罚?］中建議相關(guān)醫(yī)護(hù)人員佩戴N95 口罩及護(hù)目鏡，但由于N95 口罩和護(hù)目鏡均有松緊帶，長時間佩戴會使耳郭、鼻梁、顴骨等骨隆突部位發(fā)生壓力性損傷。LINDER-GANZ 等［3］進(jìn)行的一項動物實驗結(jié)果顯示，＜1 h 的壓力暴露，壓力的大小是導(dǎo)致肌肉細(xì)胞死亡的重要原因；≥2 h的壓力暴露，壓力＞9 kPa（67 mm Hg）時會導(dǎo)致肌肉細(xì)胞死亡。相關(guān)新聞報道，部分一線醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)發(fā)生了壓力性損傷，這不僅增加了一線工作人員的工作負(fù)擔(dān)，更增大了被感染的風(fēng)險［4］。很多重癥患者需要長時間進(jìn)行呼吸支持，而被認(rèn)定可能會引起呼吸器械相關(guān)性壓力性損傷的設(shè)備有氣管切開固定裝置、無創(chuàng)正壓通氣使用的面罩、經(jīng)鼻/氣管插管等［5］。雖然新型敷料被推薦為預(yù)防和治療壓力性損傷的有效材料［5］，但并沒有被廣大醫(yī)護(hù)人員熟知和應(yīng)用。本文根據(jù)實際情況和新型敷料使用的理論基礎(chǔ)，總結(jié)新型敷料在預(yù)防2019-nCoV 防疫期間頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷的技巧，以期增加醫(yī)務(wù)人員工作期間的舒適性，降低患者使用醫(yī)療設(shè)備期間發(fā)生壓力性損傷的概率。

1 器械相關(guān)性壓力性損傷

器械相關(guān)性壓力性損傷指由于使用以診斷或治療為目的的器械而產(chǎn)生的損傷，非醫(yī)療相關(guān)性的器械同樣會造成壓力性損傷［5］。2019-nCoV 防疫期間醫(yī)護(hù)人員大量使用的N95 口罩及護(hù)目鏡等設(shè)備，因長時間作用于耳郭、顴骨和鼻梁等部位，造成了與這些設(shè)備邊緣一致的壓力性損傷，所以可以被認(rèn)定為器械相關(guān)性壓力性損傷。

2 材料與方法

2.1 材料 預(yù)防和治療器械相關(guān)性壓力性損傷的關(guān)鍵在于去除壓力來源，這是各類指南中均認(rèn)為最重要的措施。2019-nCoV 防疫期間醫(yī)護(hù)人員和患者均需要長時間佩戴口罩和護(hù)目鏡，防止發(fā)生飛沫傳播和接觸傳播［6］，因此，去除壓力來源的方法不適用于2019-nCoV 防疫期間器械相關(guān)性壓力性損傷的預(yù)防和治療，而減少壓力或分散壓力的方法更合適。本文依據(jù)臨床經(jīng)驗和指南推薦，使用以下材料來預(yù)防和治療醫(yī)護(hù)人員及患者頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷：水膠體敷料、一次性止血帶、普通泡沫敷料、硅酮泡沫敷料、薄膜敷料。

2.2 方法

2.2.1 水膠體敷料 水膠體敷料主要成分是由包裹在彈/粘性合成基質(zhì)中的吸水性羧甲基纖維素鈉（CMC）顆粒構(gòu)成（見圖1），其外層是一種聚氨酯半透性薄膜，不僅可以阻隔微生物，還具有良好的順應(yīng)性，吸收水分后會形成一層凝膠，有利于減少皮膚組織直接受到的壓力或剪切力。有研究表明，在使用水膠體敷料后氣管切開處器械相關(guān)性壓力性損傷明顯減輕［7］。水膠體敷料在頭面部防護(hù)中的使用方法：（1）鼻梁及顴骨處：準(zhǔn)備一張水膠體敷料以護(hù)目鏡下端為模板裁剪為蝶形，依據(jù)個人眼距寬度（兩眼內(nèi)寬）分別剪口，便于粘貼（見圖2A），揭掉水膠體敷料背襯后無張力粘貼（見圖2B）。（2）耳背側(cè)及耳上側(cè)：裁剪2 cm 左右寬，長度以個人耳背側(cè)長度為準(zhǔn)，于長邊兩側(cè)錯位裁剪小口，便于粘貼（見圖2C），無張力粘貼至耳后（見圖2D）。護(hù)目鏡作為最外層防護(hù)，松緊帶下會有幾層衣物，所以其產(chǎn)生的壓力可以被分散，主要是額頭部位和眼眶處受到壓力較大，裁剪適合長度的水膠體敷料（見圖2E）貼于額頭護(hù)目鏡邊緣壓迫位置（見圖2F），將上述部位粘貼好后，即可佩戴相應(yīng)防護(hù)設(shè)備（見圖3）。

圖1 水膠體敷料Figure 1 Hydrocolloid dressing

圖2 不同部位水膠體敷料的使用方法Figure 2 How to use hydrocolloid dressing in different parts

在佩戴N95 口罩（耳掛式）后會有固定帶從耳朵上滑落的問題，對此可以使用一次性止血帶（見圖4A），穿過兩側(cè)固定帶系于頭頂部（見圖4B），既可以增加口罩密閉性，又可以防止口罩滑落（見圖4C）。頭套式口罩保護(hù)部位與使用止血帶固定后的耳掛式口罩保護(hù)位置一致（見圖4C）。另外，筆者還發(fā)現(xiàn)護(hù)目鏡所用織物松緊帶在含氯消毒液浸泡后會有彈性下降的問題，使用一次性止血帶替換原有松緊帶可以解決該問題。

最后，在佩戴護(hù)目鏡的時候會有嚴(yán)重的霧氣遮擋問題，對此可以用游泳防霧噴劑噴涂護(hù)目鏡來解決，各大電商平臺均有銷售，但因為物流問題可能不方便購買。同時大多數(shù)噴劑會有強(qiáng)烈的氣味刺激眼睛，對此可就地取材，選擇抗菌洗手液/免洗手消毒凝膠（見圖5）滴至護(hù)目鏡內(nèi)面，并使用擦手紙來回擦拭，直至干燥，能夠起到一定的防霧作用。筆者對比發(fā)現(xiàn)，防霧噴劑和抗菌洗手液/免洗手消毒凝膠的共同點是均含有表面活性劑，而防霧劑的作用正是利用表面活性劑特殊的分子結(jié)構(gòu)［8］來實現(xiàn)的，所以抗菌洗手液/免洗手消毒凝膠能夠達(dá)到防霧效果在理論上也是可行的。

圖3 佩戴防護(hù)用品Figure 3 Wearing protective supplies and equipment

圖4 一次性止血帶固定口罩Figure 4 Disposable tourniquet fixed mask

2.2.2 泡沫敷料 有臨床對照試驗將泡沫敷料用于足跟處佩戴石膏患者的壓力性損傷預(yù)防，發(fā)現(xiàn)其可以有效減少壓力性損傷的發(fā)生［9］。泡沫敷料可分為普通無黏邊泡沫敷料（見圖6A）、普通有黏邊泡沫敷料（見圖6B）和軟聚硅酮泡沫敷料（見圖6C）。由于普通無黏邊泡沫敷料無黏性，所以可將其與薄膜敷料（見圖6D）搭配使用。因耳郭后方空間較小，且不平坦，普通無黏邊泡沫敷料的順應(yīng)性較差，所以建議在耳郭后方使用軟聚硅酮泡沫敷料（見圖7）。軟聚硅酮泡沫敷料在壓力性損傷的預(yù)防和治療作用也有相關(guān)臨床證據(jù)支持［10］。當(dāng)然，在額頭部、眼眶、鼻梁及顴骨、耳背側(cè)及上側(cè)這些地方也可以使用普通無黏邊泡沫敷料與薄膜敷料組合、普通有黏邊泡沫敷料和軟聚硅酮泡沫敷料來達(dá)到預(yù)防壓力性損傷的目的。對于2 期壓力性損傷而言，如果有水泡，應(yīng)當(dāng)用無菌注射器抽去泡液后使用泡沫敷料，保護(hù)泡皮作為對于創(chuàng)口的保護(hù)。如果皮膚組織已經(jīng)破損，則在消毒清洗后使用泡沫敷料或水膠體敷料，均可以促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

圖5 抗菌洗手液和免洗手消毒凝膠Figure 5 Antibacterial Hand Soap and Hand Antiseptic Rinse Free Gel

圖6 各類泡沫敷料及薄膜敷料Figure 6 Foam dressing and film dressing

輕癥患者和疑似患者的頭面部壓力性損傷均與醫(yī)護(hù)人員方法一致。危重患者因需要進(jìn)行呼吸支持而使用呼吸相關(guān)器械的，應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防因氣管切開固定裝置、無創(chuàng)正壓通氣使用的面罩、經(jīng)鼻/氣管插管等引起的壓力性損傷。這些部位壓力性損傷的預(yù)防有一整套措施，預(yù)防性使用敷料只是其中的一項，比如用泡沫敷料置于呼吸機(jī)面罩下然后佩戴（見圖8）。

3 討論

壓力性損傷的預(yù)防和治療在最新版的國際指南中已經(jīng)有明確的建議和證據(jù)［5］，對于使用新型敷料預(yù)防壓力性損傷的可行性無需再去論證。因2019-nCoV 的傳播途徑主要為飛沫傳播和接觸傳播，防護(hù)用品佩戴的密閉性是保證醫(yī)護(hù)人員安全的重要保證。本文提及的新型敷料最外層材料均為聚氨酯半透性薄膜，可以有效過濾生物大分子，對于水汽和小分子物質(zhì)可以自由通過，且均具有一定的順應(yīng)性，可以緊密貼合至人體。因此在使用上述新型敷料時不會產(chǎn)生大的縫隙從而影響防護(hù)用品的密閉性。無壓力性損傷或1 期壓力性損傷（指壓不退的發(fā)紅）時，在使用上述敷料之后可以考慮使用一些促進(jìn)皮膚修復(fù)的液體敷料或傳統(tǒng)中藥油，達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)修復(fù)的作用，但該類產(chǎn)品大多為油劑，不建議在使用水膠體等敷料之前使用，因其不僅會影響敷料粘貼，也可能造成防護(hù)用品的滑脫。對于已經(jīng)發(fā)生面部器械相關(guān)性壓力性損傷的醫(yī)護(hù)人員，建議盡量使用泡沫敷料，因水膠體敷料具有黏性，去除時可能會造成進(jìn)一步的皮膚損傷，同時其吸收性也相對較弱。新型敷料的更換時間應(yīng)當(dāng)根據(jù)壓力性損傷的滲出情況來判斷，炎性反應(yīng)比較強(qiáng)時，可以考慮使用抗菌敷料，如銀離子油紗或銀離子泡沫等。新型敷料的使用已經(jīng)普及到各種創(chuàng)口的治療當(dāng)中，大多數(shù)的三級醫(yī)院將這些新型敷料作為護(hù)理基礎(chǔ)材料使用，各大電商平臺也可以隨時購買到上述新型敷料。部分醫(yī)院和地區(qū)在沒有新型敷料時，可以通過組合現(xiàn)有的材料，如留置針貼膜固定凡士林油紗組合，留置針貼膜固定普通棉紗組合等，以預(yù)防和治療2019-nCoV 防疫期間頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷。當(dāng)然，除上述幾種敷料外，醫(yī)護(hù)人員同樣可以發(fā)掘其他敷料或日常用品來預(yù)防器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生，共同為度過本次疫情做出相應(yīng)貢獻(xiàn)。

圖7 軟聚硅酮泡沫在耳郭處的應(yīng)用Figure 7 Application of soft silicone foam at the pinna

圖8 泡沫敷料預(yù)防無創(chuàng)通氣面罩壓力性損傷Figure 8 Foam dressing prevents pressure injury in non-invasive ventilation masks

作者貢獻(xiàn)：李豹、呂軍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，修訂，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；李豹、徐安定進(jìn)行文章的可行性分析；李豹、賴函進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集及撰寫論文；李莉、馮敖梓進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理及英文的修訂；徐安定、呂軍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。