[摘要] 目的 探討流感季節(jié)金黃色葡萄球菌肺炎的CT表現(xiàn)。方法 回顧性分析經(jīng)臨床證實(shí)為金黃色葡萄球菌肺炎的57例病人的多次隨訪CT表現(xiàn)。結(jié)果 57例病人首次CT檢查均呈沿支氣管分布的斑片、結(jié)節(jié)影的支氣管肺炎表現(xiàn)，18例伴片狀磨玻璃影，11例并發(fā)胸腔積液，52例病人累及雙肺。1周內(nèi)CT隨訪，50例病變斑片、結(jié)節(jié)影融合成大片實(shí)變影，其中13例出現(xiàn)空氣支氣管征，17例出現(xiàn)肺氣囊，4例出現(xiàn)空洞，15例并發(fā)胸腔積液。2～3周復(fù)查CT，45例結(jié)節(jié)、斑片影及大片實(shí)變影吸收好轉(zhuǎn)，12例病變范圍較前增大;17例肺氣囊病人中，5例肺氣囊消失，11例出現(xiàn)新肺氣囊，1例較前變化不大;15例出現(xiàn)空洞，27例并發(fā)胸腔積液，4例并發(fā)氣胸。4～5周復(fù)查CT，52例病變吸收好轉(zhuǎn)，仍存在肺氣囊10例，胸腔積液5例;進(jìn)展或復(fù)發(fā)5例。結(jié)論 流感季節(jié)金黃色葡萄球菌肺炎CT表現(xiàn)復(fù)雜多樣、變化迅速，但有一定的演變規(guī)律，及時(shí)行CT復(fù)查對(duì)該病診斷有重要價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 肺炎，葡萄球菌性;金黃色葡萄球菌;流感，人;季節(jié);體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

[中圖分類號(hào)] R445.3;R563.112 "[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A "[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）06-0730-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.157 [開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200720.1401.002.html;

[ABSTRACT] Objective To investigate the CT findings of Staphylococcus aureus pneumonia in influenza season. "Me-thods A retrospective analysis was performed for the multiple follow-up CT findings of 57 patients with clinically confirmed Staphylococcus aureus pneumonia. "Results The initial CT examination of all 57 patients showed the manifestations of bronchial pneumonia with patchy and nodular opacities distributed along the bronchia; 18 patients had patchy ground-glass opacities， 11 had pleural effusion， and 52 had the involvement of both lungs. The follow-up CT scan within 1 week showed that the patchy and nodular opacities merged to form a large patch of consolidation in 50 patients， among whom 13 had air bronchogram， 17 had pulmonary air sacs， 4 had cavities， and 15 had pleural effusion. The follow-up CT scan performed at 2-3 weeks showed that 45 patients achieved the absorption and improvement of patchy and nodular opacities and the large patch of consolidation， and 12 had an increase in the extent of lesions; among the 17 patients with pulmonary air sacs， 5 achieved the disappearance of pulmonary air sacs，11 had new pulmonary air sacs， and 1 had no significant change; 15 patients had cavities， 27 had pleural effusion， and 4 had pneumothorax. The follow-up CT scan performed at 4-5 weeks showed that 52 patients achieved the absorption and improvement of lesions; 10 patients still had pulmonary air sacs， 5 had pleural effusion， and 5 experienced progression or recurrence. "ConclusionStaphylococcus aureus pneumonia in influenza season has complex CT findings with rapid changes and certain rules of evolution， and timely CT ree-xamination has an important value in the diagnosis of Staphylococcus aureus pneumonia.

[KEY WORDS] pneumonia， staphylococcal; staphylococcus aureus; influenza， human; Seasons; tomography， X-ray computed

金黃色葡萄球菌肺炎好發(fā)于兒童和老年人[1]，占社區(qū)獲得性肺炎的1%～10%，醫(yī)院獲得性肺炎的20%～49%[2-6]。金黃色葡萄球菌是醫(yī)院內(nèi)肺炎最常見(jiàn)、最重要的病原菌之一[7]。流感是社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌肺炎的危險(xiǎn)因素之一[8]，冬春流感季節(jié)金黃色葡萄球菌肺炎的發(fā)病率較非流感季節(jié)高[9]。金黃色葡萄球菌肺炎，其嚴(yán)重程度、并發(fā)癥發(fā)生率高，且醫(yī)院內(nèi)肺部感染病死率高[10-11]。近年來(lái)，隨著抗生素和糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用，越來(lái)越多的既往體健且沒(méi)有傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的年輕人發(fā)生金黃色葡萄球菌肺炎[12]。該病的確診需要從血液、痰、胸腔積液中培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，與其他肺炎球菌不同，金黃色葡萄球菌易培養(yǎng)，假陰性低[13]。但該病起病較急，病情發(fā)展迅速，并且金黃色葡萄球菌毒力強(qiáng)且容易多重耐藥，若早期治療不及時(shí)，易延誤病情。金黃色葡萄球菌肺炎早期臨床及影像表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷困難，多因后期變化較快，才考慮到金黃色葡萄球菌感染[14]。金黃色葡萄球菌肺炎病死率高通常與早期的抗生素治療不足有關(guān)[15]，因此，及早診斷并及時(shí)合理應(yīng)用抗生素對(duì)于降低病死率極其重要。CT檢查簡(jiǎn)便易行，較細(xì)菌培養(yǎng)更加快速和直接，當(dāng)CT表現(xiàn)懷疑金黃色葡萄球菌肺炎時(shí)及早進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，有利于該病的早期診斷和治療。本研究收集本院流感季節(jié)金黃色葡萄球菌肺炎病人57例，分析其多次隨訪CT表現(xiàn)，探討其影像演變規(guī)律，旨在提高對(duì)該病的影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2017年12月—2019年11月經(jīng)臨床證實(shí)為金黃色葡萄球菌肺炎且排除其他部位感染病人109例，其中發(fā)生于流感季節(jié)（12月～次年2月）者57例（55例經(jīng)痰液或支氣管灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)，1例經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)，1例經(jīng)血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)證實(shí)）。本組發(fā)生于流感季節(jié)的病人57例，男31例，女26例;年齡4～89歲，中位年齡56歲。合并基礎(chǔ)疾病25例，包括慢性肺病7例，慢性肝病3例，糖尿病3例，腎臟疾病6例，外傷5例，CO中毒1例;余32例既往無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病，無(wú)腫瘤病史，無(wú)長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組57例病人均有不同程度發(fā)熱（起病時(shí)體溫37.5～41.0 ℃，熱型不規(guī)則），有咳嗽、咳痰表現(xiàn)37例，咯血8例，憋氣、胸悶20例。發(fā)病初期初診時(shí)，57例行血常規(guī)檢查，23例白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4×109/L，34例白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10×109/L;降鈣素原和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平均升高。

1.3 CT檢查

本組57例均行CT平掃，采用Siemenen sation cardiac 64層螺旋CT機(jī)，層厚5 mm，層間距5 mm，管電壓120 kV，管電流200 mA。掃描范圍從胸廓入口到腎上腺水平。由兩名高年資的放射科醫(yī)生進(jìn)行CT圖像分析診斷。

2 結(jié) "果

2.1 首診CT表現(xiàn)

本組57例病人首次CT檢查均呈支氣管肺炎表現(xiàn)，即沿支氣管分布結(jié)節(jié)影、小斑片影征（圖1A、D、H），18例伴片狀磨玻璃影，15例伴支氣管壁增厚，11例并發(fā)單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。本組病人有52例（91%）累及雙肺，對(duì)稱性分布少。

2.2 隨訪CT表現(xiàn)

首診后1周內(nèi)復(fù)查胸部CT，50例病人CT表現(xiàn)呈明顯進(jìn)展，可見(jiàn)沿支氣管分布結(jié)節(jié)、小斑片影相互融合成大片實(shí)變影（圖1B、E），其中13例大片實(shí)變影中出現(xiàn)空氣支氣管征，19例伴支氣管壁增厚，4例出現(xiàn)空洞（圖1I），17例出現(xiàn)肺氣囊（圖1C），15例并發(fā)胸腔積液。首診后2～3周復(fù)查CT，經(jīng)過(guò)臨床抗感染治療，45例支氣管周?chē)Y(jié)節(jié)、小斑片影及大片實(shí)變影吸收好轉(zhuǎn)，12例病變范圍較前增大;17例肺氣囊病人中，5例肺氣囊消失，11例出現(xiàn)新肺氣囊（圖1F），1例較前變化不大;15例出現(xiàn)空洞，27例并發(fā)胸腔積液，4例并發(fā)氣胸（圖1G）。4～5周復(fù)查CT，52例病變吸收好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為邊界清楚的小斑片、索條影等慢性炎性改變，其中仍然并發(fā)肺氣囊10例、胸腔積液5例;5例進(jìn)展或復(fù)發(fā)。

3 討 "論

金黃色葡萄球菌肺炎好發(fā)于流感季節(jié)，本文的金黃色葡萄球菌肺炎病例中發(fā)生于流感季節(jié)者占52%，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[9]。該病多見(jiàn)于兒童及老年人，本組63%的病人為兒童及老年人，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[1]。金黃色葡萄球菌肺炎易導(dǎo)致肺組織壞死，屬于進(jìn)展迅速的重癥肺炎，治療療程較長(zhǎng)，臨床常采用經(jīng)驗(yàn)性治療，治療效果不佳，病死率較高。殺白細(xì)胞毒素（PVL）與該病的進(jìn)展迅速及較重的臨床表現(xiàn)有關(guān)，肺組織感染PVL陽(yáng)性金黃色葡萄球菌菌株后將產(chǎn)生大量中性粒細(xì)胞，損傷支氣管上皮，進(jìn)而導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)炎癥、組織壞死和出血等[16-17]。

目前，臨床主要依賴影像學(xué)檢查對(duì)金黃色葡萄球菌肺炎進(jìn)行早期診斷[18]。NGUYEN等[19]研究表明，金黃色葡萄球菌肺炎最常見(jiàn)的CT特征為實(shí)變、磨玻璃影及空洞。本組57例病人初次CT檢查均表現(xiàn)為沿支氣管分布的結(jié)節(jié)、斑片影，18例（32%）伴片狀磨玻璃影，隨訪過(guò)程中15例（26%）出現(xiàn)空洞。本組流感季節(jié)金黃色葡萄球菌肺炎早期CT呈支氣管肺炎表現(xiàn)，部分伴片狀磨玻璃影，與其他病原體支氣管肺炎CT鑒別困難。本組52例（91%）病人累及雙肺，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15，19]。本組病例隨訪過(guò)程中19例出現(xiàn)支氣管壁增厚，考慮與中性粒細(xì)胞損傷支氣管上皮有關(guān)[20]。

對(duì)本組57例病人的隨訪復(fù)查顯示，該病有一定的演變規(guī)律。金黃色葡萄球菌肺炎早期影像診斷較困難，多數(shù)呈支氣管肺炎表現(xiàn)，但病變進(jìn)展迅速，1周內(nèi)復(fù)查CT，50例（88%）病人沿支氣管分布的小斑片、結(jié)節(jié)影融合成大片實(shí)變影，說(shuō)明金黃色葡萄球菌毒力強(qiáng)，短期內(nèi)使氣腔內(nèi)分泌物迅速增多、病變范圍增大，進(jìn)展迅速是金黃色葡萄球菌肺炎進(jìn)展期的重要特點(diǎn)之一。本組病例中僅13例（26%）大片實(shí)變影中出現(xiàn)空氣支氣管征，其原因可能與金黃色葡萄球菌致病力較強(qiáng)，滲出物充填支氣管有關(guān)。

本組28例（49%）病人CT隨訪時(shí)出現(xiàn)肺氣囊，4例出現(xiàn)氣胸。肺氣囊是金黃色葡萄球菌肺炎相對(duì)特異性的CT征象[1，21]，其形成機(jī)制可能為支氣管黏膜水腫，支氣管內(nèi)分泌物滯留，造成氣道單向活瓣性阻塞，導(dǎo)致小葉性過(guò)度膨脹后破裂。1周內(nèi)CT復(fù)查，17例出現(xiàn)肺氣囊;2～3周CT隨訪，5例肺氣囊消失，11例出現(xiàn)新肺氣囊，1例較前變化不大;4～5周CT隨訪，10例肺氣囊仍未消失。肺氣囊對(duì)于診斷金黃色葡萄球菌肺炎具有重要意義。本組4例病人2～3周隨訪時(shí)出現(xiàn)氣胸，可能是由于胸膜下肺氣囊破裂所致。本組27例（47%）病人隨訪過(guò)程中出現(xiàn)胸腔積液，首診時(shí)11例，1周內(nèi)15例，2～3周時(shí)27例，提示病變進(jìn)展迅速，考慮主要由于病變侵及胸膜所致。本組15例（26%）病人CT隨訪過(guò)程中出現(xiàn)空洞，其機(jī)制可能為金黃色葡萄球菌可分泌細(xì)胞毒素導(dǎo)致肺組織壞死，壞死物經(jīng)支氣管排出后可形成實(shí)變內(nèi)空洞。本組病人1周內(nèi)4例片狀影內(nèi)出現(xiàn)空洞，而2～3周時(shí)15例出現(xiàn)空洞，可能與早期多數(shù)壞死組織尚未經(jīng)支氣管排出有關(guān);4～5周CT隨訪，空洞塌陷消失，最終演變?yōu)槁匝仔愿淖儭?/p>

流感季節(jié)的吸入性金黃色葡萄球菌肺炎需與氣道侵襲性曲霉菌病進(jìn)行鑒別。氣道侵襲性曲霉菌病也是流感季節(jié)常見(jiàn)的社區(qū)感染之一，流感也是該病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其CT表現(xiàn)也為支氣管肺炎表現(xiàn)，常伴有支氣管壁增厚、擴(kuò)張，但擴(kuò)張的支氣管內(nèi)常見(jiàn)絲狀分隔，病變分布常以雙中上肺明顯，對(duì)稱性分布多見(jiàn)[22]。

本研究不足之處：本研究為回顧性研究，僅少數(shù)病人行CT增強(qiáng)檢查，其病例數(shù)太少，無(wú)法總結(jié)強(qiáng)化CT表現(xiàn)規(guī)律;本組病例數(shù)相對(duì)較少，需要擴(kuò)大樣本數(shù)，以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)果;本組病人病情不一，病人復(fù)查的時(shí)間間隔不同，該病的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程及變化時(shí)間需進(jìn)一步探討。

總之，流感季節(jié)金黃色葡萄球菌肺炎CT表現(xiàn)如下：早期為支氣管肺炎表現(xiàn)，即沿支氣管分布的多發(fā)斑片、結(jié)節(jié)影，病變多累及雙肺;病情變化快，斑片、結(jié)節(jié)病變短期融合成大片實(shí)變，空氣支氣管征少見(jiàn)，部分小斑片或大片實(shí)變中出現(xiàn)氣囊、空洞，病變?nèi)羟旨靶啬t出現(xiàn)胸腔積液、氣胸，短時(shí)間內(nèi)幾種表現(xiàn)可單一或同時(shí)存在。該病診斷需短期隨訪復(fù)查觀察其演變過(guò)程[23]。因此，及時(shí)行CT檢查及隨訪復(fù)查對(duì)金黃色葡萄球菌肺炎的早期診斷以及預(yù)后評(píng)估有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 冼新源，林益良，吳婧. 血源性金黃色葡萄球菌肺炎影像學(xué)分析研究[J]. 影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用， 2018，2（12）：33-34.

[2] FANG G D， FINE M， ORLOFF J， et al. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. A prospective multicenter study of 359 cases[J]. Medicine， 1990，69（5）：307-316.

[3] KAYSER F H. Changes in the spectrum of organisms causing respiratory tract infections： a review[J]. Postgrad Med J， 1992，68 Suppl 3：S17-S23.

[4] MILLER R F， FOLEY N M， KESSEL D， et al. Community acquired lobar pneumonia in patients with HIV infection and AIDS[J]. Thorax， 1994，49（4）：367-368.

[5] CHASTRE J， FAGON J Y. Ventilator-associated pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2002，165：867-903.

[6] KOLLEF M H， SHORR A， TABAK Y P， et al. Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia： results from a large US database of culturepositive pneumonia[J]. Chest， 2005，128：3854-3862.

[7] LIPCHIK R J， KUZO R S. Nosocomial pneumonia[J]. Radiol Clin North Am， 1996，34：47-58.

[8] GOULD F K， BRINDLE R， CHADWICK P R， et al. Guidelines （2008） for the prophylaxis and treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA） infections in the United Kingdom[J]. J Antimicrob Chemother， 2009，63（5）：849-861.

[9] 艾麗，謝亞辰，童可. 兒童社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌肺炎的臨床研究[J]. 中外醫(yī)療， 2017，36（4）：56-58.

[10] WIJAYA L， HSU L Y， KURUP A. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus： overview and local situation[J]. Ann Acad Med Singap， 2006，35（7）：479-486.

[11] 羅琴，夏歡，楊新玲. 42例社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎的臨床特點(diǎn)及預(yù)后因素的分析研究[J]. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2015，30（4）：451-454.

[12] 孫德峰. 16例金黃色葡萄球菌性肺炎臨床及影像學(xué)表現(xiàn)分析[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥， 2009，16（23）：90-91.

[13] FAGON J Y， CHASTRE J， HANCE A J， et al. Detection of nosocomial lung infection in ventilated patients. Use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques in 147 patients[J]. Am Rev Respir Dis，1988，138（1）：110-116.

[14] MONACO M， ANTONUCCI R， PALANGE P， et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus necrotizing pneumonia[J]. EmergInfect Dis， 2005，11：1647-1648.

[15] MORIKAWA K， OKADA F， ANDO Y， et al. Meticillin-resistant Staphylococcus aureus and meticillin-susceptible S. aureus pneumonia： comparison of clinical and thin-section CT findings[J]. British Journal of Radiology， 2012，85（1014）：e168-e175.

[16] FRANCIS J S， DOHERTY M C， LOPATIN U， et al. Severe community-onset pneumonia in healthy adults caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying the panton-valentine leukocidin genes[J]. Clin Infect Dis， 2005，40（1）：100-107.

[17] LABANDEIRAREY M， COUZON F， BOISSET S， et al. Staphylococcus aureus panton-valentine leukocidin causes necrotizing pneumonia[J]. Science， 2007，315（5815）：1130-1133.

[18] PENNINGTON J E. Hospital-acquired pneumonia[M]//PENNINGTON J E， ed. Respiratory infections： diagnosis and management. 3rd ed. New York： Raven Press， 1994：207-227.

[19] NGUYEN E T， KANNE J P， HOANG L M N， et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia： radiographic and computed tomography findings[J]. J Thorac Imaging， 2008，23（1）：13-19.

[20] ASHIZAWA K， UETANI M. Radiographic imaging of bacterial pneumonia[J]. Nihon Rinsho Jpn J Clin Med， 2007，65 Suppl 2 Pt.1：231-234.

[21] 張金娥，趙振軍. 210例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎的CT征象分析[J]. 臨床放射學(xué)雜志， 2018，37（8）：1298-1302.

[22] 李云，張亮，楊蕾，等. 氣道侵襲性肺曲霉菌病MSCT表現(xiàn)[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志， 2018，34（4）：529-532.

[23] 張蔚，梁瑞韻，江山平. 金黃色葡萄球菌肺炎30例臨床分析[J]. 嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志， 2002，7（4）：330-332.

（本文編輯 馬偉平）