[摘要] 目的 分析腦卒中病人健康素養(yǎng)與功能鍛煉依從性的關系。方法 選取腦卒中病人230例為研究對象，問卷調查其健康素養(yǎng)信息，并追蹤其3次住院期間功能鍛煉的依從性。以功能鍛煉依從性為因變量，健康素養(yǎng)為自變量，擬合廣義估計方程（GEE）。結果 腦卒中病人的健康素養(yǎng)總得分為（89.73±12.35）分，健康素養(yǎng)不充足者占73.5%。GEE分析顯示，控制有關混雜因素后，除身體參與鍛煉依從性評分外，其余3個維度在各時間點的評分健康素養(yǎng)充足組皆大于健康素養(yǎng)不足組，差異有統(tǒng)計學意義。但總的來講，隨著時間的推移，兩組各維度評分差異逐漸減小。結論 健康素養(yǎng)影響腦卒中病人功能鍛煉依從性。

[關鍵詞] 卒中;健康素養(yǎng);身體鍛煉;病人依從

[中圖分類號] R181;R743 "[文獻標志碼] A "[文章編號] 2096-5532（2020）06-0645-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.156 [開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網絡出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200720.1444.006.html;

[ABSTRACT] Objective To investigate the association between health literacy and compliance with functional exercise in patients with stroke. "Methods A total of 230 patients with stroke were selected as subjects. A questionnaire was used to investigate their health literacy， and compliance with functional exercise was tracked during the three times of hospitalization. A genera-lized estimating equation （GEE） was fitted with compliance with functional exercise as the dependent variable and health literacy as the independent variable. "Results The total score of health literacy was 89.73±12.35 for the patients with stroke， among whom 73.5% had inadequate health literacy. The GEE analysis showed that after adjustment for all confounding factors， the adequate health literacy group had significantly higher scores on all dimensions except compliance with physical exercise compared with the inadequate health literacy group; however， such differences gradually decreased over time. "Conclusion Health literacy may affect the compliance with functional exercise in patients with stroke.

[KEY WORDS] stroke; health literacy; exercise movement techniques; patient compliance

腦卒中為近年來我國的首位致殘、致死性疾病，現有病人約7 000萬人，其功能障礙的發(fā)生率高達70%[1-5]。循證醫(yī)學證實，功能鍛煉是恢復腦卒中病人功能障礙的重要方法，而提高功能鍛煉依從性對促進病人早日康復有重要意義[6]。一些研究表明，健康素養(yǎng)是治療依從性的重要影響因子，國外已有腦卒中健康素養(yǎng)與功能鍛煉依從性相關研究[7]，國內的健康素養(yǎng)研究主要集中在服藥依從性和治療依從性等領域[8-13]，缺乏與腦卒中功能鍛煉依從性關系的報道。故本研究采用問卷調查的方法對腦卒中病人進行縱向追蹤，旨在探討腦卒中健康素養(yǎng)與功能鍛煉依從性的相關性?，F將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年12月—2019年6月，選取在某市兩所醫(yī)院康復科住院的腦卒中病人230例作為研究對象。納入標準：①符合全國第四屆腦血管病學術會議制訂的腦血管病的診斷標準[14]，經CT或MRI證實為腦卒中;②經影像學檢查和病史詢問證實為首次發(fā)病[15]，且病程在2個月之內，首次接受康復治療;③存在不同程度的肢體功能障礙;④能獨立地或在研究者的幫助下正確回答或填寫調查問卷;⑤知情并同意參與研究。排除標準：①在研究的過程中并發(fā)其他嚴重疾病或死亡者;②病人或家屬不愿參與或不配合者。

1.2 研究工具

1.2.1 腦卒中一般資料登記表 包括病人年齡、性別、婚姻、文化程度、職業(yè)、年收入、陪護者、醫(yī)保類型、既往史、疾病診斷類型與確診時間等。

1.2.2 健康素養(yǎng)評價表 采用孫浩林[16]漢化的《慢性病病人健康素養(yǎng)調查量表》，表中包括4個維度（信息獲取能力、改善健康意愿、交流互動能力和經濟支持意愿）24個條目[17]。每個條目有5個選項，得分在1～5分，分值范圍24～120分，總分或各維度評分大于80%以上者界定為總體健康素養(yǎng)充足或該維度健康素養(yǎng)充足[18]。該問卷在原創(chuàng)作者同意前提下用于本次研究。孫浩林等[19]報道，該量表的Cronbach’s α系數為0.894，重測信度Pearson相關系數為0.683（P<0.001）;該量表在本次研究中的Cronbach’s α系數為0.878。

1.2.3 腦卒中病人功能鍛煉依從性量表 應用林蓓蕾等[20]設計的腦卒中康復鍛煉依從性問卷。該問卷包括3個維度，即康復鍛煉依從性、康復鍛煉效果監(jiān)測依從性、主動尋求建議依從性。共14個條目，每一個條目采用1～4級評分，分別計1～4分，滿分56分。該問卷具有良好的內容效度，內容效度指數（CVI）為0.95，內部一致性系數Cronbach’s α為0.923[21];在本次研究中該量表的Cronbach’s α系數為0.882。

1.3 研究方法

統(tǒng)一解讀量表和問卷的填寫說明，在征得病人或家屬的同意并簽署知情同意書后，采集病人的一般資料和患病前健康素養(yǎng)情況;病人功能鍛煉依從性分別在其第1、2、3次入院的48 h內調查記錄。所有資料經雙人核對后錄入電腦保存。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數據采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學處理，功能鍛煉依從性與健康素養(yǎng)得分以±s表示，采用廣義估計方程（GEE）探究健康素養(yǎng)對功能鍛煉依從性的影響，工作相關矩陣采用非結構化矩陣。

2 結 "果

2.1 研究對象的基本情況

本組病人230例，男性164例（71.3%），女性66例（28.7%）;年齡38～99歲;已婚224例（97.4%），未婚6例（2.6%）;小學及以下文化48例（20.8%），初中文化90例（39.1%），高中及以上文化92例（40.1%）;性格內向59例（25.7%），性格外向167例（72.6%），性格中性4例（1.7%）;出血性腦卒中92例（40.0%），缺血性腦卒中125例（54.3%），混合型腦卒中13例（5.7%）;個人年收入<1萬元者35例（15.2%），1～5萬元118例（51.3%），>5萬元77例（33.5%）;并發(fā)高血壓180例（78.3%），高糖血癥81例（35.2%），冠心病73例（31.7%）。

2.2 腦卒中病人健康素養(yǎng)水平

腦卒中病人健康素養(yǎng)各維度評分中，信息獲取能力得分較高，改善健康意愿得分最低;經濟支持意愿、交流互動能力和改善健康意愿維度不充足的比例均較高。見表1。

2.3 腦卒中病人功能鍛煉依從性各維度得分及總分情況

健康素養(yǎng)充足組與不足組腦卒中病人在住院期間的功能鍛煉依從性總體及各維度得分見表2。由表2可知，隨著時間的推移，兩組病人功能鍛煉依從性總體及各維度得分均呈上升趨勢。

2.4 腦卒中病人基線健康素養(yǎng)與功能鍛煉依從性的關系

利用GEE分析，控制有關潛在混雜因素后，所建模型如表3。不同時間點健康素養(yǎng)充足組與不足組的功能鍛煉依從性對比分析見表4。由表4可知，除身體參與鍛煉依從性評分外，其余3個維度在各時間點的評分健康素養(yǎng)充足組皆大于健康素養(yǎng)不足組，差異有統(tǒng)計學意義。但總的來講，隨著時間的推移，兩組各維度評分差異逐漸減小。

3 討 "論

3.1 腦卒中病人健康素養(yǎng)水平偏低

本研究結果顯示，腦卒中病人健康素養(yǎng)充足率僅為26.5%，低于有關研究的結果[22-24]。這可能與健康素養(yǎng)的調查時間有關，本研究調查的是病人患病前的健康素養(yǎng)情況，而上述研究調查的是病人住院期間的健康素養(yǎng)水平，住院期間醫(yī)護人員所做的健康宣教可使病人健康素養(yǎng)提高。這一差別恰恰反映出，在腦卒中病人一級預防中進行有針對性的健康素養(yǎng)干預是有必要的。

3.2 腦卒中病人功能鍛煉依從性整體呈上升趨勢

有研究結果顯示，腦卒中病人功能鍛煉依從性呈橫“S”型變化，1～6周呈上升趨勢，7～22周處于下降趨勢[20，25-26]。而本研究結果顯示，在3次住院期間，腦卒中病人功能鍛煉依從性隨時間推移均有上升，第3次與第2次住院期間比較上升幅度明顯小于第2次與第1次之間的比較。其原因可能為：剛開始康復時，大部分病人表現出強烈的康復欲望，在家人與醫(yī)護人員幫助下依從性上升較快，隨著時間延長，病人感覺康復速度緩慢，出現心理落差，加上醫(yī)護人員的監(jiān)督管理逐漸較少，導致病人功能鍛煉依從性上升緩慢。從功能鍛煉依從性各維度得分情況來看，得分最低的是鍛煉效果監(jiān)督依從性。這提示醫(yī)護人員的干預措施具有一定的時效性，當干預效果不明顯時，醫(yī)護人員應該及時給予“再干預”，尤其在第2、3次住院期間，醫(yī)護人員應強化教育，加強對鍛煉效果監(jiān)督依從性的監(jiān)督管理，從而提升病人的依從性水平。

3.3 腦卒中病人健康素養(yǎng)可影響功能鍛煉依從性

關于健康素養(yǎng)對依從性的影響研究，國內大多為橫斷面調查，如有研究顯示，健康素養(yǎng)與健康行為、服藥依從性和健康產出呈正相關[27-30]。本研究對230例腦卒中病人進行3次住院期間的縱向追蹤，并擬合GEE，結果顯示，與健康素養(yǎng)不足組相比，健康素養(yǎng)充足組始終保持著更高的功能鍛煉依從性。這可能與健康素養(yǎng)水平低的病人交流互動能力有限，不能較好地與醫(yī)護人員溝通，對疾病的認識不足有關。但隨著時間延長，健康素養(yǎng)不足者功能鍛煉依從性上升趨勢明顯好于健康素養(yǎng)充足者，這可能是因為，健康素養(yǎng)充足者從一開始依從性就較好，在醫(yī)護人員的指導下，上升幅度稍小，而健康素養(yǎng)不足者在醫(yī)護人員的有效指導下依從性上升明顯。在第2、3次常規(guī)調查時，兩組身體參與鍛煉依從性比較差異無統(tǒng)計學意義，說明病人健康素養(yǎng)高并不一定代表身體參與鍛煉依從性高。基于以上結果，臨床上在制定腦卒中病人功能鍛煉依從性干預措施時，應著重針對健康素養(yǎng)不足的人群，加強鍛煉效果監(jiān)督，提高其健康素養(yǎng)，從而提高病人患病后的整體依從性，而健康素養(yǎng)充足者在住院期間應著重加強身體參與鍛煉依從性，這可能是提高腦卒中病人康復鍛煉依從性的有效途徑。

綜上所述，健康素養(yǎng)影響腦卒中病人功能鍛煉依從性，提高健康素養(yǎng)水平有利于加強功能鍛煉依從性，從而提升康復效果。另外，雖然本次GEE分析中控制了許多協(xié)變量，但殘存的混雜因素仍可能使結果產生一定的偏倚，這有待于在后續(xù)研究中進一步完善。

[參考文獻]

[1] 王隴德. 中國腦卒中防治報告（2016）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2016：1-10.

[2] 中華醫(yī)學會神經病學分會，中華醫(yī)學會神經病學分會神經康復學組，中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中國腦卒中早期康復治療指南[J]. 中華神經科雜志， 2017，50（6）：405-412.

[3] 劉珊珊，張振香. 國內腦卒中患者連續(xù)康復護理干預的實施現狀[J]. 護理實踐與研究， 2016，13（2）：17-18.

[4] WANG W， JIANG B， SUN H， et al. Prevalence， incidence， and mortality of stroke in China： results from a nationwide population-based survey of 480 687 adults[J]. Circulation， 2017，135（8）：759-771.

[5] 國務院辦公廳. 關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見[EB/OL]. http：//www. gov.cn/zhengce/content/2017-06/28/content_5206315.htm.

[6] 張衛(wèi)梅，李華娟. 缺血性腦卒中恢復期患者采用綜合康復護理對自我效能及功能鍛煉依從性的影響[J]. 中國處方藥， 2019，17（9）：168-170.

[7] POLUNINA N V， KOSTENKO E V. An effect of education and health literacy on the efficacy of rehabilitation of post-stroke patients[J]. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii Im S S Korsakova， 2017，117（3.Vyp.2）：48-54.

[8] 劉卓. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的健康素養(yǎng)與疾病活動度和服藥依從性的關系研究[D]. 合肥：安徽醫(yī)科大學， 2018.

[9] 潘麗娟. 乳腺癌術后患者健康素養(yǎng)與功能鍛煉依從性和生存質量的相關性研究[D]. 長春：吉林大學， 2016.

[10] 萬群群，李春玉，郭海濱，等. 老年高血壓患者健康素養(yǎng)與藥物治療依從性的相關性分析[J]. 護士進修雜志， 2016，31（5）：387-391.

[11] 臧夢云. 基于健康素養(yǎng)提升的慢性病患者醫(yī)療依從性研究[D]. 南京：南京中醫(yī)藥大學， 2017.

[12] 張巍. 延吉市老年糖尿病患者健康素養(yǎng)與治療依從性的相關性分析[D]. 延吉：延邊大學， 2014.

[13] 孫文霞. 延吉市腦卒中高危人群健康素養(yǎng)現狀及與健康產出關系的研究[D]. 延吉：延邊大學， 2016.

[14] 全國第四屆腦血管病學術會議. 各類腦血管病診斷要點[J]. 中華神經科雜志， 1996，12（6）：379.

[15] 朱蕾，張梅，余亮，等. 首發(fā)卒中患者6年后預后及其危險因素的前瞻性研究[J]. 新疆醫(yī)科大學學報， 2017，40（7）：909-912.

[16] 孫浩林. 慢性病病人健康素養(yǎng)量表的研究及其初步應用[D]. 上海：復旦大學， 2012.

[17] 孫浩林，彭慧，傅華. 《慢性病病人健康素養(yǎng)調查量表》的維度結構分析[J]. 環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學， 2013，30（3）：171-175.

[18] 孟凱，李春玉. 中老年患者慢性病健康素養(yǎng)現狀及其影響因素研究[J]. 延邊大學醫(yī)學學報， 2016，39（1）：43-45.

[19] 孫浩林，彭慧，傅華. 慢性病患者健康素養(yǎng)量表信效度的研究[J]. 復旦學報（醫(yī)學版）， 2012，39（3）：268-272.

[20] 盛晗，邵圣文，王惠琴，等. 腦卒中患者康復鍛煉依從性動態(tài)變化的研究[J]. 中華護理雜志， 2016，51（6）：712-715.

[21] 林蓓蕾. 社區(qū)腦卒中患者功能鍛煉依從性現狀及影響因素分析[D]. 鄭州：鄭州大學， 2012.

[22] 齊艷，趙曉云，孫文霞. 缺血性腦卒中患者健康素養(yǎng)與服藥依從性關系研究[J]. 延邊大學醫(yī)學學報， 2018，41（3）：181-184.

[23] 金善花. 腦卒中患者健康素養(yǎng)、健康促進行為與營養(yǎng)風險相關性研究[D]. 延吉：延邊大學， 2019.

[24] SANDERS K， SCHNEPEL L， SMOTHERMAN C， et al. Assessing the impact of health literacy on education retention of stroke patients[J]. Prev Chronic Dis， 2014，11：E55.

[25] 葛海萍. 腦卒中患者康復訓練效果的縱向研究[D]. 上海：復旦大學， 2011.

[26] 蘇淑華，秦懷杰. 腦卒中患者康復鍛煉依從性變化規(guī)律及其影響因素分析[J]. 護理實踐與研究， 2018，15（12）：11-13.

[27] 劉軍軍，王高玲. 江蘇省慢性病患者健康素養(yǎng)與健康行為相關性研究[J]. 中國研究型醫(yī)院， 2019，6（1）：20-24.

[28] 孫文霞，齊艷. 延邊地區(qū)腦卒中高危人群不同健康素養(yǎng)水平對健康產出的影響[J]. 延邊大學醫(yī)學學報， 2017，40（4）：266-269.

[29] 趙曉云. 健康素養(yǎng)對缺血性腦卒中患者服藥信念與服藥依從性的影響[D]. 延吉：延邊大學， 2017.

[30] 吳麗紅，劉宇，宋桂云，等. 住院老年慢性病病人服藥依從性與健康素養(yǎng)的相關性研究[J]. 護理研究， 2018，32（11）：1803-1806.

（本文編輯 馬偉平）