[摘要] 目的 分析頸椎前路椎間盤切除減壓植骨融合術(shù)（ACDF）治療單節(jié)段頸椎病術(shù)后鄰近節(jié)段退變（ASD）的發(fā)病率及危險因素。方法 回顧性分析2015年7月—2017年12月于我科行ACDF治療單節(jié)段頸椎病病人60例的臨床及影像學(xué)資料。結(jié)果 術(shù)后隨訪2年，按照影像學(xué)評定標(biāo)準(zhǔn)，ASD的發(fā)病率為23.3%（14/60）。ASD組和無退變組病人性別、椎管直徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;ASD組病人年齡大于無退變組，術(shù)后Cobb角和鋼板距鄰近椎間隙之間的距離（PDD）均小于無退變組，差異有顯著意義（t=-8.12～2.83，Plt;0.05）。結(jié)論 手術(shù)時年齡與ASD的發(fā)病率相關(guān)，PDD過小、頸椎生理曲度恢復(fù)不佳會導(dǎo)致ASD的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 脊柱融合術(shù);頸椎;椎間盤切除術(shù);椎間盤退行性變;影響因素分析

[中圖分類號] R687.3;R681.5 "[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A "[文章編號] 2096-5532（2020）05-0520-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.164 [開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To investigate the incidence rate of adjacent segment degeneration （ASD） after anterior cervical discectomy and fusion （ACDF） for single-segment cervical spondylosis and related risk factors. "Methods A retrospective analysis was performed for the clinical and imaging data of 60 patients with single-segment cervical spondylosis who underwent ACDF in our department from July 2015 to December 2017. "Results After 2 years of follow-up， the incidence rate of ASD was 23.3% （14/60） according to imaging evaluation criteria. There were no significant differences in sex and spinal canal diameter between the ASD group and the non-ASD group （Pgt;0.05）， and compared with the non-ASD group， the ASD group had a significantly older age and a significantly lower postoperative Cobb angle and plate-to-disc distance （PDD） （t=-8.12 to 2.83，Plt;0.05）. "Conclusion Age at the time of surgery is correlated with the incidence rate of AS， and small PDD and poor recovery of cervical physiolo-gical curvature can cause ASD.

[KEY WORDS] spinal fusion; cervical vertebrae; diskectomy; intervertebral disc degeneration; root cause analysis

頸椎病是脊柱外科常見疾病，頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)（ACDF）是治療頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)后頸椎生物力學(xué)的改變，加速了相鄰椎間盤退變的進(jìn)程，術(shù)后發(fā)生鄰近節(jié)段退變（ASD）是ACDF術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，也是造成ACDF術(shù)后翻修的一個常見原因。本文對ACDF治療頸椎病病人進(jìn)行隨訪，探討ASD發(fā)病率及主要的影響因素?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月—2017年12月，選取在我院進(jìn)行ACDF手術(shù)、采用鈦板聯(lián)合Cage固定方式治療頸椎病病人60例，男33例，女27例;年齡44～77歲，平均（61.68±6.66）歲。術(shù)前診斷均為脊髓型或神經(jīng)根型頸椎病。入組標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為頸椎病病人;②行頸前路單節(jié)段減壓鈦板聯(lián)合Cage融合內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前鄰近節(jié)段發(fā)生嚴(yán)重退變;②術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法

取右側(cè)頸部橫切口，逐層暴露，將氣管、食管與頸部動脈鞘分離，縱行切開氣管前筋膜，并將氣管、食管牽向左側(cè)，暴露椎前筋膜。在椎間隙插入定位針，C型臂X線透視定位椎間隙，安放撐開螺釘，放置頸椎自動撐開器以恢復(fù)頸椎曲度及椎間隙高度;尖刀片切開椎間盤，刮除責(zé)任椎間盤至上下軟骨終板。充分減壓，椎間隙植入大小合適Cage一枚，前方放置鈦板，加壓固定，放置引流管后逐層縫合。

1.3 ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)

病人術(shù)前、末次隨訪均行頸椎正、側(cè)位X線及MRI檢查。根據(jù)既往文獻(xiàn)，參考PARK等[1]對鄰近節(jié)段骨化的分級方法及MIYAZAKI等[2]建立的基于頸椎間盤MRI表現(xiàn)的退變評價系統(tǒng)，ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①鄰近椎體有明顯骨贅形成;②鄰近椎間隙明顯變窄;③MRI上鄰近椎間隙呈低信號且明顯塌陷;④MRI上鄰近椎間盤突出壓迫硬膜囊。以上條件滿足其一即診斷為ASD。

1.4 觀察指標(biāo)

對病人臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行分析，指標(biāo)包括病人性別、年齡、鋼板距鄰近椎間隙之間的距離（PDD）、術(shù)后整體Cobb角（第二椎體下終板水平線與第7椎體下終板水平線所形成的角度，表示頸椎前凸曲度）、C3～C7椎管直徑平均值等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料結(jié)果以±s表示，數(shù)據(jù)間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) "果

術(shù)后隨訪2年，ASD的發(fā)病率為23.3%（14/60）。1例病人ASD影像表現(xiàn)見圖1。根據(jù)末次隨訪時融合椎體鄰近節(jié)段是否發(fā)生ASD，將病人分為無退變組（A組）和ASD組（B組），ASD組與無退變組病人性別、椎管直徑比較差異無顯著性（Pgt;0.05）;ASD組年齡大于無退變組，術(shù)后Cobb角和PDD均小于無退變組，差異有顯著性（t=-8.12～2.83，Plt;0.05）。見表1。

3 討 "論

ASD通常用來描述脊椎的退行性改變。目前ASD病因尚無定論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，融合術(shù)后鄰近節(jié)段生物力學(xué)的改變是其主要發(fā)病機制，椎間運動單元的數(shù)量減少，導(dǎo)致頸椎的運動受到限制，而增加了相鄰節(jié)段終板、纖維環(huán)等椎間結(jié)構(gòu)應(yīng)力負(fù)荷，尤其是鄰近節(jié)段的應(yīng)力負(fù)荷，應(yīng)力變得集中，從而加速了ASD的發(fā)生。

HILIBRAND等[3]對374例ACDF術(shù)后病人研究顯示，ASD的發(fā)病率相對穩(wěn)定，年發(fā)病率約為2.9%，術(shù)后5年的發(fā)病率為13.6%，術(shù)后10年發(fā)病率約為25.6%。參考既往文獻(xiàn)，ASD的發(fā)病率為14%～92%，結(jié)果出現(xiàn)如此大的差異是因為ASD的診斷尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，且隨著融合節(jié)段的增多，ASD的發(fā)病率也隨之增高。本研究中ASD的發(fā)病率為23.3%，高于HILIBRAND等[3]研究結(jié)果。其原因為：本文研究ASD診斷僅參考影像學(xué)資料，并沒有排除僅有影像學(xué)改變而無臨床癥狀的ASD病人。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，多節(jié)段比單節(jié)段融合更容易導(dǎo)致ASD。CHUNG等[4]對177例行ACDF病人進(jìn)行10年以上隨訪研究，結(jié)果表明多節(jié)段融合病人ASD發(fā)病率高達(dá)32.1%。人體椎間盤會隨著時間而自然退化，因此自然退變可能是ASD比較明確的病因之一。目前可以明確頸椎病的發(fā)生率會隨年齡增長而增加，有研究認(rèn)為ASD可能是椎間盤在自然狀態(tài)下退變的結(jié)果[3];該研究還發(fā)現(xiàn)單節(jié)段ACDF的老年病人更容易發(fā)生ASD，并且術(shù)后ASD程度和術(shù)前ASD的程度密切相關(guān)。SONG等[5]根據(jù)年齡分組研究顯示，年輕組（平均年齡47.7歲）ASD發(fā)病率為2%，老年組（平均年齡61.1歲）ASD發(fā)病率為6%。本研究中年齡與ASD的發(fā)病率正相關(guān)，與其結(jié)果相符[5]。提示ACDF本身對鄰近節(jié)段疾病的發(fā)展影響較小，自然退變是ASD的影響因素。本文單節(jié)段ASD的發(fā)病率為23.3%，低于CHUNG等[4]報道的32.1%。本研究雖然只對單節(jié)段ACDF病人進(jìn)行了隨訪，但結(jié)合相關(guān)研究結(jié)果認(rèn)為，無論單節(jié)段或多節(jié)段ACDF，均會加速ASD的發(fā)生。基于ASD的發(fā)病機制，多節(jié)段ACDF對頸椎生物力學(xué)改變較單節(jié)段ACDF大，臨床中我們應(yīng)該避免前路多節(jié)段ACDF，以保證椎間運動單元的數(shù)量，從而減弱頸椎生物力學(xué)的改變，延緩ASD的發(fā)生。此外，我們認(rèn)為自然退變是ASD的發(fā)病原因之一，不能完全歸因于ACDF，由于本文研究病人隨訪時間短，這種自然進(jìn)程尚不能完全體現(xiàn);并且此次研究缺少保守治療單節(jié)段頸椎病病人作為研究對照組，無法排除ACDF本身對ASD的影響。

手術(shù)者的操作也會影響ASD的發(fā)病率，如鋼板放置位置不當(dāng)以及頸椎曲度恢復(fù)不良等。PARK等[1]對118例病人的側(cè)位X線片進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，相鄰節(jié)段骨化（ALOD）與PDD呈正相關(guān)，鋼板位置不良導(dǎo)致上位節(jié)段骨化性疾病的發(fā)病率高達(dá)59%;PDDlt;5 mm是ALOD的明確危險因素。盡管還沒有直接證據(jù)表明ALOD與ASD的關(guān)系，但可推測ALOD是ASD早期改變。本文結(jié)果顯示退變組PDD較無退變組小，差異有顯著性。與上述研究結(jié)果一致。KATSUURA等[6]研究發(fā)現(xiàn)，ACDF后融合椎體的排列和整個頸椎矢狀面的排列更加后凸。在此基礎(chǔ)上研究發(fā)現(xiàn)，ACDF后頸椎矢狀面曲度恢復(fù)欠佳是ASD發(fā)生的一項危險因素。本研究結(jié)果顯示，ACDF后頸椎Cobb角影響ASD的發(fā)生。因此手術(shù)操作中我們應(yīng)盡量選擇使用最短的鈦板，固定孔盡可能靠近融合椎間隙，螺釘擰入方向盡量遠(yuǎn)離融合椎間隙，以保證PDDgt;5 mm;同時恢復(fù)頸椎生理曲度對建立頸椎本身的生物力學(xué)環(huán)境有重要意義，擺放體位時應(yīng)盡量保持病人頸椎的生理前凸，避免后凸畸形，以減緩ASD的發(fā)生。

阿海等[7]研究顯示，發(fā)育性頸椎管狹窄組ASD發(fā)病率為68.97%，顯著高于非發(fā)育性頸椎管狹窄組（35.48%），發(fā)育性頸椎管狹窄與ASD的發(fā)病率呈正相關(guān)。其原因可能是發(fā)育性椎管狹窄（椎管直徑絕對值小于11 mm）病人頸椎椎管儲備空間減少，頸椎可能承受更大機械壓力，從而加速ASD的發(fā)生。本研究中ASD組與無退變組椎管直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與既往研究不符。發(fā)育性頸椎管狹窄是否是ASD的危險因素，還需要更深入的研究。

綜上所述，手術(shù)時年齡、術(shù)后頸椎生理曲度及PDD是ACDF后ASD的影響因素，手術(shù)時年齡與術(shù)后ASD的發(fā)病率呈正相關(guān)，PDD過小、頸椎曲度恢復(fù)不良會加速ASD的發(fā)生。本研究尚存在不足之處：病例數(shù)較少且隨訪時間不夠長;只對ACDF后通過影像學(xué)診斷為ASD的病人做出研究，有臨床癥狀的ASD發(fā)病率及影響因素尚需進(jìn)一步研究。

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[7] 阿海，關(guān)炳瑜，李懷瑋，等. 發(fā)育性頸椎管狹窄與頸椎前路融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的關(guān)系分析[J]. 頸腰痛雜志， 2018，39（4）：525-526.

（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）