[摘要] 目的 探討腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Standford B型夾層或動脈瘤直接封堵左鎖骨下動脈（LSA）而不進行血運重建的安全性。方法 回顧性分析主動脈夾層腔內(nèi)隔絕手術(shù)（TEVAR）病人156例的臨床資料，其中84例完全封堵了LSA，72例未封堵LSA。隨訪1～7年，比較兩組病人術(shù)后上肢缺血、脊髓缺血、卒中、死亡以及是否需要行血運重建等指標差異。結(jié)果 手術(shù)后封堵組與未封堵組上肢持續(xù)缺血發(fā)生率、椎動脈竊血發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、再次血運重建率及病死率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 對于需要行TEVAR且頸動脈、椎基底動脈及Wills環(huán)均正常病人，當近端胸主動脈病變與LSA距離lt;15 mm時，為獲得足夠安全錨定區(qū)而封堵LSA是安全可行的。

[關(guān)鍵詞] 動脈瘤，夾層;腔內(nèi)修復術(shù);鎖骨下動脈;治療結(jié)果

[中圖分類號] R543.16 "[文獻標志碼] A "[文章編號] 2096-5532（2020）02-0217-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.026 [開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200303.1348.001.html;2020-03-04 12：28：01

[ABSTRACT] Objective To investigate the safety of simultaneous occlusion of the left subclavian artery （LSA） without revascularization during thoracic endovascular aortic repair （TEVAR） for the treatment of Stanford type B dissection or aneurysm. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 156 patients who underwent TEVAR for aortic dissection， and among these patients， 84 underwent complete occlusion of the LSA and 72 did not receive such occlusion. The patients were followed up for 1-7 years， and the two groups were compared in terms of upper limb ischemia， spinal cord ischemia， stroke， death， and the need for revascularization after surgery. "Results There were no significant differences in the incidence rates of persistent upper limb ischemia， vertebral artery steal， and stroke， the rate of revascularization， and mortality rate between the two groups （Pgt;0.05）. "Conclusion For patients who need TEVAR and have normal carotid artery， vertebrobasilar artery， and Wills ring， when the distance between proximal thoracic aortic lesion and the LSA is less than 15 mm， it is safe and feasible to occlude the LSA in order to obtain a sufficient safe anchoring area.

[KEY WORDS] aneurysm， dissecting; endovascular repair; subclavian artery; treatment outcome

主動脈夾層及主動脈瘤嚴重威脅病人的生命安全，突發(fā)主動脈夾層通常病情兇險、進展較快、病死率較高，是心外科最嚴重的急癥之一[1]，病人24 h病死率可達到50%以上[2]。主動脈瘤一旦發(fā)生破裂將帶來災難性后果[3]。因此，及時有效的外科干預對治療主動脈夾層及主動脈瘤并減少死亡率尤為重要[4-5]。隨著醫(yī)學科技及治療手段的發(fā)展，腔內(nèi)隔絕術(shù)（TEVAR）已成為治療主動脈夾層及主動脈瘤尤其是Standford B型夾層及胸降主動脈瘤的重要手段[6-10]。對于B型夾層破口或動脈瘤病變近端距左鎖骨下動脈（LSA）小于15 mm的病人，為了獲得足夠錨定區(qū)，通常需要封堵LSA，但封堵LSA的安全性仍未得到準確的結(jié)論[11]。為探討TEVAR封堵LSA的安全性及可行性，本文對TEVAR治療B型主動脈夾層或胸降主動脈瘤病人156例臨床資料進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月—2018年8月，選取于我院心外科行TEVAR術(shù)治療Standford B型夾層或胸降主動脈瘤病人156例，男87例，女69例;年齡38～70歲，平均（54.1±15.7）歲。合并高血壓93例，糖尿病5例，冠心病4例，下肢嚴重缺血3例，慢性腎衰竭3例，夾層弓部受累31例。其中完全封堵LSA 84例（A組），未封堵LSA 72例（B組）。兩組一般資料比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。見表1。所有病人術(shù)前均行胸腹主動脈CTA檢查及胸腹主動脈三維重建確診，并行心臟超聲檢查提示心功能良好。

1.2 手術(shù)方法

DSA后，根據(jù)術(shù)前情況選擇全麻或者局部麻醉，根據(jù)CTA檢查結(jié)果，選擇夾層累及程度和狹窄程度較輕側(cè)股動脈作為支架鞘管入路，左側(cè)肱動脈穿刺置入5F鞘管，送入豬尾標記導管至升主動脈，作為左鎖骨下動脈標記和測量標尺。股動脈切開或者使用血管縫合器預置縫線，首先送入豬尾標記導管，弓部主動脈造影觀察裂口位置和主動脈受累范圍，選取超過弓部直徑10%～15%大小支架，超越裂口1.5 cm距離釋放覆膜支架，釋放完畢后再次造影觀察支架封堵情況，如果有顯著移位或者內(nèi)漏情況補救短袖套（CUFF）支架。再在腹主動脈位置造影，證實臟器和下肢無嚴重缺血情況。合并高血壓病人術(shù)前積極控制血壓至16.00/10.67 kPa以下。手術(shù)后給予重癥監(jiān)護1～3 d，控制血壓。

1.3 觀察指標

收集所有病人的年齡、性別、個人史、既往史、手術(shù)時間、治療費用以及術(shù)后恢復情況等資料。分別于術(shù)后1、3、6、12個月復查病人胸腹主動脈CTA、頸部血管超聲等;隨訪1～7年，復查病人胸腹主動脈CTA、頸部血管超聲等，觀察術(shù)后病人上肢缺血、脊髓缺血、卒中、死亡以及是否再次重建血運等指標。隨訪至病人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等嚴重并發(fā)癥或死亡結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料結(jié)果以±s表示，數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) "果

本組156例TEVAR支架置入均取得預期效果，無手術(shù)失敗病人。術(shù)前CTA及術(shù)中DSA檢查顯示，封堵組所有病人的頸動脈、椎動脈及Wills環(huán)均正常，其中22例（26.19%）為左側(cè)優(yōu)勢椎動脈，26例（30.95%）為右側(cè)優(yōu)勢椎動脈，36例（42.86%）為椎動脈左右基本對稱。隨訪期間封堵組與未封堵組比較，上肢持續(xù)缺血發(fā)生率、椎動脈竊血發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、再次血運重建率及病死率等差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表2、3。值得一提的是，術(shù)后封堵組與未封堵組均有1例病人出現(xiàn)左上肢持續(xù)缺血癥狀。未封堵組左上肢缺血癥狀較輕，予以繼續(xù)隨訪觀察、充分評估后，對其行LSA血運重建，放置煙囪支架1枚，術(shù)后病人癥狀得到明顯改善;未封堵組1例上肢缺血癥狀較輕。均順利出院。

3 討 "論

大多數(shù)人主動脈弓從右向左依次分出頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈等3大分支，2002年有研究者根據(jù)主動脈弓部的解剖關(guān)系將其分為Zone 0～4共5個區(qū)域，其中左鎖骨下動脈位于Z2區(qū)[12]。而Z2區(qū)對主動脈夾層TEVAR的個體化治療尤其是否封堵LSA具有重要意義[13]。在主動脈夾層TEVAR中，封堵LSA的治療方案一直存在爭議。主要爭議焦點在于封堵LSA后是否使病人卒中及左上肢缺血的風險增加。有研究表明，TEVAR中封堵LSA使病人圍術(shù)期卒中發(fā)生率及病死率明顯增加，提出封堵LSA前需要重建LSA，目的是減少上述風險發(fā)生[14]。COOPER等[15]進行的一項薈萃分析表明，與沒有封堵LSA的病人相比，封堵LSA病人的腦血管意外風險增加，脊髓缺血風險也增加。然而，同期KOTELIS等[16]進行的短中期隨訪結(jié)果表明，用于延長錨定區(qū)而封堵LSA的TEVAR并不會增加脊髓缺血或卒中的風險;MCBRIDE等[17]對TEVAR中封堵LSA的病人進行的一項長期隨訪結(jié)果顯示，封堵LSA并不會對病人的精神心理或身體健康有影響;同時有研究表明，封堵LSA不會增加病人左上肢缺血癥狀的風險以及影響病人左上肢的正?；顒?。近年來國外有術(shù)者嘗試封堵LSA后預防性行LSA旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，結(jié)果顯示TEVAR中封堵LSA后常規(guī)LSA旁路轉(zhuǎn)流術(shù)是不必要的，旁路轉(zhuǎn)流術(shù)可能會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，單純封堵LSA而無旁路轉(zhuǎn)流術(shù)可能與術(shù)后較低的死亡率和并發(fā)癥相關(guān)，只有極少數(shù)病人在封堵LSA的TEVAR后1年內(nèi)需要行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)[18]。國內(nèi)相關(guān)研究顯示，封堵LSA后病人左上肢耐受良好，并且不會增加術(shù)后近遠期腦梗死的風險[19-20]。

在臨床上，如果因為封堵LSA而產(chǎn)生了術(shù)后左上肢嚴重缺血甚至腦缺血、脊髓缺血的癥狀，必須考慮重建LSA血運。目前，重建LSA血運的方法主要有轉(zhuǎn)流技術(shù)、煙囪技術(shù)、開窗和分支支架技術(shù)[21]，這些術(shù)式對術(shù)者要求較高，技術(shù)上有一定難度。血運重建也需要承擔包括腦血管意外和相關(guān)的鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈、臂叢神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)和胸導管損傷的風險[22-23]。國外有研究表明，頸動脈-鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流術(shù)術(shù)后卒中的發(fā)生率為2%[24]，更甚者膈神經(jīng)損傷高達12.6%[25]，LSA轉(zhuǎn)流術(shù)手術(shù)死亡率為1.2%～5.0%[26]，從而增加了TEVAR的總體風險。同時，血運重建相應會增加手術(shù)時間及手術(shù)難度，增加病人經(jīng)濟負擔，這些都是術(shù)者應考慮到的因素。此外，常規(guī)的血運重建能否減少圍術(shù)期卒中的發(fā)生率并不明確，2009年血管外科學會的一份共識聲明指出，接受TEVAR的病人LSA血運重建的現(xiàn)有證據(jù)質(zhì)量非常低[27]。由于我們醫(yī)院心臟中心已經(jīng)掌握煙囪支架技術(shù)，當病人病變部位距離LSA較近時，封堵LSA如果出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥，我們可以及時通過煙囪支架技術(shù)解決封堵LSA帶來的突發(fā)事件。

本文研究結(jié)果顯示，封堵LSA組與未封堵組并發(fā)癥發(fā)生率尤其是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義;封堵組與未封堵組均有1例存在上肢缺血并發(fā)癥，其中封堵組癥狀較重，給予煙囪支架重建LSA血運后缺血癥狀得到有效改善;未封堵組1例上肢缺血癥狀較輕，不影響病人正常生活及生命安全，病人順利出院。我們認為，術(shù)中借助DSA對于裂口的判斷非常重要，選擇安全距離行TEVAR決定著手術(shù)的成敗及術(shù)后效果，對術(shù)后出現(xiàn)嚴重缺血并發(fā)癥的病人行血運重建，選擇合適的血運重建方式也對病人預后產(chǎn)生影響，一般來說，應用煙囪支架技術(shù)進行血運重建相對更安全可靠[28]。

本研究也存在一些不足之處，入選的病例數(shù)較少，為單中心研究，可能會出現(xiàn)一定的偏倚，之后我們將持續(xù)增加樣本數(shù)量，進行多中心的回顧研究;有時術(shù)中封堵LSA是迫不得已的手術(shù)行為，非隨機性，可能存在一些誤差。

綜上所述，對于急性Standford B型主動脈夾層或動脈瘤需要行TEVAR，且頸動脈、椎基底動脈及Wills環(huán)均正常的病人，當其近端胸主動脈病變與LSA距離lt;15 mm時，封閉LSA是必須的，也是可行的。術(shù)中封堵LSA并不顯著增加手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，一旦出現(xiàn)缺血需要進行血運重建，可以通過多種方式安全進行。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）