楊婧 習玲 許建萍 郝春艷 祁琨 王榮榮 張軼偉

衰弱(frailty)老年人多個系統(tǒng)生理功能和儲備功能的進行性下降，導(dǎo)致機體面對應(yīng)激時的脆性增加，發(fā)生失能、功能下降、住院和死亡的風險增加。 衰弱的發(fā)生發(fā)展涉及多個系統(tǒng)的病理生理變化，包括神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)等。 對于心血管系統(tǒng)，國內(nèi)外學者已對衰弱與心血管疾病的相關(guān)性進行了較多研究［1］，其中衰弱與心力衰竭(心衰)的關(guān)系密切［2］。 最新的診療指南明確提出了心衰新的分型［3］：射血分數(shù)降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)、射血分數(shù)中間值的心衰(heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF)和射血分數(shù)保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)， 故而臨床前舒張功能障礙(preclinical diastolic dysfunction，PDD)越來越受到重視。 本研究以心臟收縮功能正常的老年病人為研究對象，探究衰弱程度與心臟舒張功能的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2018 年2 ～11 月在山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院老年病科住院的病人100 例，男53 例，女47例，年齡60～95 歲，平均(75.55±7.98)歲。 納入標準：(1)年齡≥60 歲；(2)同意并能夠配合完成此次研究。排除標準：(1)心臟收縮功能障礙病人，即LVEF ＜50%；(2)晚期腫瘤極度衰竭臥床病人，惡病質(zhì)；(3)依賴輔具或不能步行4.5 m； (4)跌倒高風險；(5)嚴重殘疾的病人。

1.2 方法

1.2.1 衰弱評估：本研究使用Fried 等［4］提出的衰弱表型對入選病人進行評估，評估標準參照2017 年《老年患者衰弱評估與干預(yù)中國專家共識》推薦標準［5］，包括5 項：無意識的體質(zhì)量減輕、步速減緩、握力下降、低體力活動和疲乏。 評分0 分為無衰弱，1 ～2 分為衰弱前期，≥3 分為衰弱。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集：收集病人一般臨床資料：性別、年齡、基礎(chǔ)疾??；M 超獲取所有病人常規(guī)心功能參數(shù)(心臟彩超儀器型號：飛利浦IE33)： LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVSD)、左室舒張末期容積(EDV)、左室收縮末期容積(ESV)、短軸縮短率(FS)、二尖瓣E 峰血流速度(E)、二尖瓣A 峰血流速度(A)、二尖瓣環(huán)間隔側(cè)和側(cè)壁側(cè)平均組織多普勒速度(e′)，并計算E/A、E/e′比值；收集相關(guān)生化指標結(jié)果(檢測儀器：AU5800 東京貝克曼庫爾特株式會社)：白蛋白、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Hcy、N 末端B 型利鈉肽原(NT-proBNP)。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。 連續(xù)性變量采用均數(shù)±標準差()進行描述，樣本正態(tài)性檢驗采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗。 對于正態(tài)分布且具有方差齊性的連續(xù)性變量采用單因素ANOVA 進行組間比較。 NT-proBNP 不符合正態(tài)分布，將其進行對數(shù)轉(zhuǎn)換，采用中位數(shù)(四分位間距)進行描述。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同衰弱程度老年人基本資料及生化指標比較 3 組年齡、NT-proBNP 水平和TC 水平差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05 或P＜0.01)。 見表1。

2.2 3 組左室常規(guī)參數(shù)比較 3 組間LVEF、LVDD、LVSD、EDV、ESV、FS 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 不同衰弱程度老年人常規(guī)生化指標比較

表1 不同衰弱程度老年人常規(guī)生化指標比較

注：與無衰弱組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與衰弱前期組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

項目 無衰弱組（n＝25） 衰弱前期組（n＝50） 衰弱組（n＝25）年齡（歲） 71.56±7.98 75.70±7.55* 79.24±8.57**△NT-proBNP（M，ng/L） 12.00（5.01，55.00） 145.33（49.00，1246.93）** 678.2（228.00，2733.29）**△△白蛋白（g/L） 39.51±3.66 38.07±3.87 37.9±3.60 TC（mmol/L） 3.96±1.05 4.28±1.05* 3.62±0.66△TG（mmol/L） 1.43±0.86 1.33±0.55 1.27±0.65 HDL-C（mmol/L） 1.00±0.27 1.14±0.35 1.04±0.29 LDL-C（mmol/L） 2.53±0.67 2.76±0.78 2.33±0.55 Hcy（μmol/L） 14.3±3.28 16.58±6.34 16.12±3.94

表2 不同衰弱程度老年人左室常規(guī)參數(shù)比較

表2 不同衰弱程度老年人左室常規(guī)參數(shù)比較

項目 無衰弱組（n＝25） 衰弱前期組（n＝50） 衰弱組（n＝25）LVEF（%） 69.72±7.54 70.10±8.00 68.72±8.37 LVDD（mm） 48.52±4.24 47.92±4.66 48.56±3.91 LVSD（mm） 28.00±5.85 28.12±4.76 28.96±4.17 EDV（mm） 110.13±21.45 107.17±22.92 112.09±22.05 ESV（mm） 32.71±12.31 29.85±11.60 32.26±11.27 FS（%） 40.04±6.73 41.65±6.12 40.48±5.56

2.3 左室舒張功能參數(shù)比較 考慮年齡與衰弱相關(guān)，且對舒張功能有影響，因此采用分層分組的方法進行分析。 結(jié)果顯示：在年齡＜80 歲的病人中，隨衰弱程度增加，E/e′增加，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，3 組間e′、E/A 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；在年齡≥80 歲的病人中，隨衰弱程度增加，e′值減低，E/e′值增加，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，3 組間E/A 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 見表3。

表3 不同衰弱程度老年人左室舒張功能參數(shù)比較

注：與無衰弱組比較，*P＜0.05；與衰弱前期組比較，△P＜0.05

年齡 組別 n e′（cm/s） E/A E/e′＜80 歲 無衰弱組 20 5.54±0.63 0.78±0.19 11.40±1.80衰弱前期組 35 6.79±4.51 0.73±0.16 13.02±3.11*衰弱組 11 5.03±0.34 0.83±0.33 15.09±1.21*△≥80 歲 無衰弱組 5 6.55±1.29 0.80±0.09 12.08±2.88衰弱前期組 15 5.94±0.90* 0.81±0.16 13.74±1.51*衰弱組 14 5.21±0.21*△ 0.89±0.34 14.44±0.75*△

3 討論

PDD 系指由于心室舒張期主動松弛能力受損和(或)心室順應(yīng)性降低所致的心室充盈障礙，舒張末壓增高而使心臟功能改變，伴或不伴心室收縮功能障礙。PDD 可引起冠狀動脈血流灌注下降，誘發(fā)心肌纖維化及心肌重構(gòu)，進而發(fā)展為HFpEF［6］。 目前，人們對PDD 認識有限，重視不足，缺乏相應(yīng)的干預(yù)措施。 衰弱被認為是一種重要的老年綜合征，指在生命進程中由于老化、共病等原因?qū)е聯(lián)p傷累積，造成機體易損性增加［7］，是老年人多種不良健康后果的重要預(yù)測指標［8-9］，與多種心血管系統(tǒng)疾病關(guān)系密切［10-11］。

Kusunose 等［12］研究衰弱與PDD 的相關(guān)性，證實衰弱與PDD 分級相關(guān)，且經(jīng)過14 個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，衰弱評分聯(lián)合PDD 分級與老年病人發(fā)生心血管事件相關(guān)。 本研究以左室收縮功能正常的老年病人為研究對象，首先分析了衰弱與左室常規(guī)超聲心動圖參數(shù)，包括LVEF、LVDD、LVSD、EDV、ESV、FS，均未見相關(guān)性，這與Gharacholou 等［13］對257 例老年病人衰弱的患病率及其與超聲心動圖特征的觀察結(jié)果一致。 考慮年齡與衰弱、左室舒張功能相關(guān)，年齡分層后分析示：在年齡＜80 歲的病人中，衰弱程度與E/e′比值增加相關(guān)，與E/A 比值及e′無明顯相關(guān)性；在年齡≥80 歲的病人中，衰弱程度與E/e′比值增加及e′值減低相關(guān)，與E/A 比值無明顯相關(guān)性。 分析數(shù)值發(fā)現(xiàn)，各組E/A 均＜1，e′均＜7 cm/s，提示各組病人均存在不同程度的PDD。 2016 年美國超聲心動圖學會提出PDD 與左室充盈壓有良好的相關(guān)性，且E/e′被認為是目前反映左室充盈壓最可靠的指標之一，其比值升高代表驅(qū)動少量血液進入心室所產(chǎn)生的房室壓力梯度升高，是診斷PDD 最敏感的指標，在一定程度上可反映PDD 的嚴重程度。 因此，在3 組老年病人均有不同程度的PDD情況下，E/e′隨衰弱程度明顯升高，在一定程度上可反映衰弱與PDD 嚴重程度相關(guān)。 這與Kusunose 等［12］的研究結(jié)果一致。 在社區(qū)動脈粥樣硬化發(fā)病危險(ARIC)研究中［11］，經(jīng)過對DM、高血壓和其他器官系統(tǒng)功能指標調(diào)整的多變量分析后，證實衰弱與心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常獨立相關(guān)，并發(fā)現(xiàn)在所有研究的器官系統(tǒng)中，心臟異常與衰弱的相關(guān)性最大，由此提出心血管功能障礙可能有助于衰弱綜合征的病理生理學假說。

本研究結(jié)果示，衰弱與NT-proBNP 水平呈正相關(guān)，且衰弱前期組和衰弱組病人NT-proBNP 水平中位數(shù)均＞125 ng/L。 因此結(jié)合病人衰弱與舒張功能的關(guān)系：老年病人合并PDD 的概率大，衰弱程度越高，PDD 程度越重；衰弱及衰弱前期病人NT-proBNP ＞125 ng/L，且隨衰弱程度增加，NT-proBNP 水平升高。 可以推斷病人衰弱程度越重，合并HFpEF 的風險越大，并可初步認為衰弱是HFpEF 發(fā)生的一個危險因素。 這與Kinugasa 等［14］在研究衰弱與HFpEF 的關(guān)系中的觀點一致。

綜上所述，衰弱是老年人發(fā)病率和死亡率增加的一個重要危險因素。 Kusunose 等［15］指出PDD 是左室收縮功能正常的老年人運動能力下降及心血管疾病預(yù)后的一個獨立預(yù)測因子。 本研究證實了衰弱與PDD的相關(guān)性，并推斷認為衰弱與HFpEF 發(fā)生發(fā)展存在相關(guān)性。 因此衰弱評估可作為評估心血管疾病風險的一種方法。 對衰弱合并PDD 的病人進行進一步的評估及更加謹慎的干預(yù)，包括心臟保護性用藥、合理控制基礎(chǔ)疾病、生活方式干預(yù)等，對改善癥狀、延緩疾病發(fā)展及預(yù)后有重要意義。

本研究樣本量有限，為橫斷面研究，有待通過更大規(guī)模的前瞻性研究觀察衰弱合并PDD 病人的心血管事件發(fā)生風險、預(yù)后，以及給予干預(yù)的老年病人病情的進展狀況。