陳林花 應(yīng)小燕

子宮脫垂是婦科常見(jiàn)疾病，多見(jiàn)于老年女性，發(fā)病率約占中老年女性人群的40%左右［1］，隨著我國(guó)老齡社會(huì)的來(lái)臨，其發(fā)病率逐步走高。 病人子宮沿陰道下降，宮頸外口下降至坐骨棘平面以下，嚴(yán)重者可出現(xiàn)子宮脫落至陰道外面，多伴有陰道前壁或后壁膨隆。 臨床表現(xiàn)為陰道分泌物多、陰道腫物下墜、下腹墜脹、腰骶部酸痛等，早期常無(wú)明顯癥狀，中晚期婦科檢查可明確診斷，而MRI 檢查不但能明確診斷，還可為治療方案、預(yù)后等提供有效參考［2］。 陰式子宮切除術(shù)(transvaqinal hyattreetony，TVH)聯(lián)合陰道前壁或后壁修補(bǔ)術(shù)是臨床最為常用的手術(shù)治療方法，但存在復(fù)發(fā)率高、陰道無(wú)韌帶支持等缺陷［3］。 近年來(lái)，補(bǔ)片用于盆底重建取得較為滿意的效果，其中生物補(bǔ)片具有抗感染、組織相容性好等優(yōu)點(diǎn)［4］，受到廣泛關(guān)注。 本研究擬評(píng)價(jià)生物補(bǔ)片治療老年子宮脫垂的臨床效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016 年12 月至2017 年12 月住院治療的子宮脫垂病人60 例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組30 例。 對(duì)照組年齡60 ～85歲，平均(72.34±5.67)歲；孕次1 ～5 次，平均(2.61±1.18)次；分娩次數(shù)1 ～5 次，平均(2.42±1.04)次；BMI：18～27，平均22.35±1.48；根據(jù)盒底器官脫垂評(píng)估系統(tǒng)(POP-Q)評(píng)估子宮脫垂程度：Ⅱ度11 例，Ⅲ度15 例，Ⅳ度4 例；陰道前壁脫垂27 例，后壁脫垂3 例；試驗(yàn)組年齡62～87 歲，平均(73.28±6.88)歲；孕次1～5 次，平均(2.57±1.11)次；分娩次數(shù)1 ～5 次，平均(2.39±1.06)次；BMI：17 ～28，平均22.67±1.39；子宮脫垂程度：Ⅱ度10 例，Ⅲ度15 例，Ⅳ度5 例；陰道前壁脫垂26 例，后壁脫垂4 例。 2 組的年齡、孕次、分娩次數(shù)、BMI、POP-Q 分度以及陰道前后壁膨出差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意，病人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合子宮脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且POP-Q 分度在Ⅱ度及以上；(2)行TVH，或聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)；(3)病人精神、認(rèn)知能力正常；(4)病人自愿加入研究，并簽署同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有其他婦科嚴(yán)重疾病，如卵巢腫瘤、宮頸息肉等；(2)患有惡性腫瘤、泌尿系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重高血壓、心臟病、DM 等；(3)盆腔其他臟器脫垂；(4)年齡＜60 歲，臨床資料不全，隨訪脫落等。

1.4 方法 2 組均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)醫(yī)生均為同一診療組醫(yī)生，在腰硬聯(lián)合麻醉下行TVH。 對(duì)照組病人若合并前壁脫垂，則于尿道口下1 cm 處弧形切開(kāi)陰道前壁黏膜、黏膜下組織，分離膀胱壁和黏膜，荷包縫合膀胱筋膜，T 形縫合前壁黏膜；若合并后壁脫垂，則沿后穹窿切一5.0 cm 橫行切口，分離陰道-直腸間隙，縫合直腸筋膜、后壁黏膜。 試驗(yàn)組病人若合并陰道前壁脫垂，則打開(kāi)陰道-膀胱間隙，向兩側(cè)分離，荷包縫合膀胱筋膜，并將生物補(bǔ)片［型號(hào)：Thormal GEN P 修補(bǔ)膜，廠家：廣東冠昊生物科技股份有限公司，批號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014 第3461403 號(hào)］固定縫合于膀胱筋膜，修剪多余陰道前壁并縫合，予皮片引流；若合并陰道后壁脫垂，則剪開(kāi)部分會(huì)陰后聯(lián)合組織，分離陰道-直腸間隙，切除部分后壁組織，植入生物補(bǔ)片，縫合后壁、會(huì)陰切口。 2 組術(shù)后陰道均填塞凡士林紗布、干紗布各一塊，術(shù)后48 h 均預(yù)防給予抗生素，留置導(dǎo)尿管。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 手術(shù)情況：觀察2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后殘余尿量和術(shù)后住院時(shí)間。

1.5.2 子宮脫垂程度：記錄治療前、治療后12 個(gè)月2組Aa(陰道前壁至尿道外口)、Ba(前穹隆或者陰道頂端與Aa 點(diǎn)連線，中陰道前壁頂端最遠(yuǎn)點(diǎn))、C(宮頸或者子宮切除術(shù)后的陰道頂端最遠(yuǎn)處)、Ap(陰道后壁至處女膜3 cm)、Bp(后穹窿或陰道頂端與Ap 點(diǎn)連線，中陰道前壁頂端最遠(yuǎn)處)等位置的POP-Q 評(píng)分。

1.5.3 生活質(zhì)量：生活質(zhì)量以盆底功能障礙性疾病癥狀問(wèn)卷簡(jiǎn)表20(Pelvic Floor Distress Inventory-short form 20，PFDI-20)［6］表示，共有20 個(gè)問(wèn)題，其中1 ～6題為POP 困擾量表( pelvic floor prolapse distress inventory 6，POPDI-6)，7～14 題為結(jié)直腸肛門(mén)困擾量表(colorectal anal distress inventory 8，CRADI-8)，15～20 題為排尿困擾量表(urinary distressinventory 6，UDI-6)，3個(gè)分量表評(píng)分之和為PFDI-20 得分，分?jǐn)?shù)越高，表示病人生活質(zhì)量越低。

1.5.4 3D-MRI 檢查：分別在靜息位和Valsalva 動(dòng)作位用3D-MRI(Signa 1.5T HDxt，美國(guó)GE 公司)測(cè)量PCL(骶尾關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合下緣間的連接線)、H 線(肛門(mén)直腸水平處的直腸后壁至恥骨聯(lián)合下緣)、M 線(H 線的直腸末端至PCL 垂直間距)、B 線(膀胱頸至PCL 垂直間距)、C 線(宮頸最低點(diǎn)至PCL 垂直間距)、G1 角(提肌板角，即提肌板與水平線的角度)、G2 角(肛直腸角，即肛管長(zhǎng)軸和直腸后壁間向后形成的夾角)。 掃描范圍：橫斷位從骶岬水平到肛門(mén)下2 cm，矢狀位從恥骨聯(lián)合外側(cè)到骶骨后突外側(cè)。 掃描參數(shù)：橫位視野280 mm×280 mm，層厚2 mm，矩陣512×512，層間距0.4 mm，激勵(lì)次數(shù)1 次，像素0.55 mm×0.55 mm，重復(fù)時(shí)間(TR)8610 s，帶寬315 Hz/PX，回波時(shí)間(TE)9.8 ms；矢狀位視野300 mm×300 mm，層厚4 mm，矩陣300×256，層間距1.2 mm，TR 1000 ms，帶寬781 Hz/PX，TE 91 ms。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)情況比較 2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后殘余尿量和術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 2 組手術(shù)情況比較(，n＝30)

表1 2 組手術(shù)情況比較(，n＝30)

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 導(dǎo)尿管留置時(shí)間（d） 術(shù)后殘余尿量（mL） 術(shù)后住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組 94.77±8.27 69.33±21.84 2.33±1.03 38.93±11.18 7.27±0.91對(duì)照組 92.67±6.85 62.00±20.41 2.30±0.95 40.47±11.88 7.07±0.94

2.2 2 組治療前后子宮脫垂程度比較 治療前，2 組Aa、Ba、C、Ap、Bp 位置的POP-Q 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，試驗(yàn)組Aa、Ba、C、Ap、Bp 位置的POP-Q 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后子宮脫垂程度比較(，分，n＝30)

表2 2 組治療前后子宮脫垂程度比較(，分，n＝30)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

項(xiàng)目試驗(yàn)組對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后Aa 1.15±0.86 －2.25±0.76* 1.23±0.77 －2.67±0.77 Ba 2.67±0.62 －2.18±0.61* 2.64±0.64 －2.55±0.75 C 2.14±0.69 －1.48±0.54** 2.25±0.77 －2.02±0.57 Ap －1.18±0.46 －2.75±0.64* －1.14±0.52 －2.38±0.75 Bp －1.54±1.23 －2.73±0.45* －1.68±1.23 －2.39±0.55

2.3 2 組治療前后生活質(zhì)量比較 治療前，2 組PFDI-20、POPDI-6、CRADI-8 和UDI-6 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，試驗(yàn)組上述評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。 見(jiàn)表3。

2.4 2 組治療前后3D-MRI 檢查結(jié)果比較 治療前，2組靜息位的PCL、H 線、M 線、B 線、C 線、G1 角、G2 角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，試驗(yàn)組靜息位的M 線小于對(duì)照組(P＜0.05)，C 線大于對(duì)照組(P＜0.05)，而2 組PCL、H 線、B 線、G1 角、G2 角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。 治療前，2 組Valsalva動(dòng)作位PCL、H 線、M 線、B 線、C 線、G1 角、G2 角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，試驗(yàn)組Valsalva動(dòng)作位的M 線小于對(duì)照組(P＜0.05)，B 線、C 線大于對(duì)照組(P＜0.05)，而2 組PCL、H 線、G1 角、G2 角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表5。

表3 2 組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(，分，n＝30)

表3 2 組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(，分，n＝30)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

項(xiàng)目試驗(yàn)組對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后PFDI-20 75.33±13.08 24.57±8.72** 73.37±13.97 33.13±9.12 POPDI-6 39.83±12.22 10.73±3.81* 40.53±11.71 13.37±4.07 CRADI-8 9.63±3.26 2.27±1.08* 9.53±2.45 3.37±1.50 UDI-6 25.03±11.94 9.63±4.23* 23.57±11.13 14.23±5.72

表4 2 組靜息位3D-MRI 檢查結(jié)果比較(，n＝30)

表4 2 組靜息位3D-MRI 檢查結(jié)果比較(，n＝30)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

項(xiàng)目試驗(yàn)組對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后PCL（mm） 106.73±9.48 107.17±9.42 108.73±10.69 108.90±9.75 H 線（mm） 60.47±6.22 50.87±5.29 59.87±6.61 51.77±5.81 M 線（mm） 27.27±6.41 11.63±5.68* 26.33±7.17 14.57±5.30 B 線（mm） 8.40±13.31 20.57±5.58 9.33±14.49 19.53±4.94 C 線（mm） －10.27±37.31 18.73±5.99* －11.50±36.93 15.43±5.56 G1 角（°） 38.97±9.14 33.67±6.09 40.03±9.10 34.33±5.45 G2 角（°） 111.33±12.50 109.43±12.50 108.67±12.76 107.73±11.44

表5 2 組Valsalva 動(dòng)作位3D-MRI 檢查結(jié)果比較(，n＝30)

表5 2 組Valsalva 動(dòng)作位3D-MRI 檢查結(jié)果比較(，n＝30)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

項(xiàng)目試驗(yàn)組對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后PCL（mm） 106.77±9.45 107.27±9.27 108.87±10.81 108.97±9.66 H 線（mm） 65.23±11.25 50.67±11.97 64.83±12.78 51.47±12.77 M 線（mm） 34.93±9.58 16.57±5.53* 35.57±8.91 19.93±6.23 B 線（mm） －9.73±19.07 14.40±5.73* －8.53±19.30 11.43±5.41 C 線（mm） －34.47±33.27 14.57±5.54* －35.37±35.12 11.57±5.33 G1 角（°） 51.77±10.92 43.27±11.39 50.53±11.52 42.17±12.24 G2 角（°） 123.97±10.71 115.53±13.20 123.13±11.67 114.13±12.24

3 討論

子宮脫垂是一種常見(jiàn)的盆底功能障礙性疾病，多與肥胖、分娩損傷、絕經(jīng)年齡、營(yíng)養(yǎng)不良、先天發(fā)育、腹壓增加等關(guān)系密切［7］，具體發(fā)病機(jī)制不明。 目前，手術(shù)方式較多，其中TVH 聯(lián)合陰道前壁或后壁修補(bǔ)術(shù)可切除脫垂的子宮以及松弛的部分陰道壁，是臨床治療老年子宮脫垂的傳統(tǒng)手術(shù)方式，但存在修復(fù)盆底缺陷效果差、術(shù)后長(zhǎng)期易復(fù)發(fā)等弊端。 隨著盆底解剖結(jié)構(gòu)研究的不斷深入，認(rèn)為盆底神經(jīng)、肌肉、組織等是一個(gè)整體系統(tǒng)［8］。 因此，恢復(fù)盆底結(jié)構(gòu)是手術(shù)治療的原則之一，而補(bǔ)片可重建盆底解剖結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)盆底支撐，在老年子宮脫垂的手術(shù)治療中占有重要地位。 但以往使用的聚丙烯補(bǔ)片有網(wǎng)片侵蝕、感染、皺縮等術(shù)后顧慮，而生物補(bǔ)片具有良好的組織相容性，可在體內(nèi)降解，新生結(jié)締組織增強(qiáng)修補(bǔ)強(qiáng)度等［9］，備受廣泛關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后殘余尿量和術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與鮑春玉等［10］研究結(jié)果一致，說(shuō)明生物補(bǔ)片治療不影響傳統(tǒng)手術(shù)的效果。 補(bǔ)片修復(fù)盆腔臟器脫垂手術(shù)操作簡(jiǎn)單，但仍需術(shù)者熟練掌握盆腔解剖結(jié)構(gòu)和具備嫻熟的手術(shù)技巧，也有觀點(diǎn)認(rèn)為在改良盆底重建手術(shù)中應(yīng)用補(bǔ)片可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后排氣時(shí)間等［11］。

POP-Q 評(píng)分是在解剖學(xué)角度評(píng)價(jià)子宮脫垂程度的量化指標(biāo)［12］。 本研究結(jié)果顯示，治療前，2 組Aa、Ba、C、Ap、Bp 位置的POP-Q 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，試驗(yàn)組Aa、Ba、C、Ap、Bp 位置的POP-Q 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。 說(shuō)明生物補(bǔ)片改善了病人術(shù)后12 個(gè)月的子宮脫垂程度。 TVH 破壞盆底解剖結(jié)構(gòu)的整體性，易導(dǎo)致陰道穹隆的脫垂，而生物補(bǔ)片具有較好的組織兼容性和一定的抗感染能力，可有效支撐盆底組織的壓力，修復(fù)薄弱結(jié)構(gòu)，改善盆底缺陷［13］，另外還可縮短陰道側(cè)壁和盆底距離，促進(jìn)結(jié)締組織增生，改善陰道側(cè)壁的缺陷等［14］。 本研究結(jié)果還顯示，治療前，2 組PFDI-20、POPDI-6、CRADI-8 和UDI-6 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，試驗(yàn)組上述評(píng)分均低于對(duì)照組。 說(shuō)明生物補(bǔ)片可有效改善病人術(shù)后12 個(gè)月的生活質(zhì)量，與謝燕等［1］的研究結(jié)果相似。 其原因可能是生物補(bǔ)片治療不僅緩解臨床癥狀，而且重建盆底結(jié)構(gòu)，修復(fù)盆底功能。

3D-MRI 是將二維圖像轉(zhuǎn)為三維空間結(jié)構(gòu)的圖像成像檢查方法，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、分辨率高、圖像質(zhì)量高等特點(diǎn)，可清晰分辨盆底解剖結(jié)構(gòu)，避免了POP-Q分度法不能評(píng)定陰道內(nèi)容物及其膨出程度等的缺陷［15］。 其中M 線提示盆底結(jié)構(gòu)缺陷的程度，C 線反映宮頸解剖位置，提示中盆腔的脫垂程度。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 個(gè)月在靜息位和Valsalva 動(dòng)作位時(shí)，試驗(yàn)組M 線小于對(duì)照組，C 線大于對(duì)照組，說(shuō)明生物補(bǔ)片治療改善了盆底結(jié)構(gòu)缺陷程度，降低了中盆腔的脫垂程度。 B 線提示膀胱的解剖位置，反映前盆腔的脫垂程度。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 個(gè)月，在靜息位時(shí)，2 組B 線差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在Valsalva 動(dòng)作位時(shí)，試驗(yàn)組B 線大于對(duì)照組。 說(shuō)明生物補(bǔ)片治療改善了前盆腔的脫垂程度。

綜上所述，生物補(bǔ)片治療老年子宮脫垂不影響傳統(tǒng)手術(shù)效果，可重建病人盆底結(jié)構(gòu)，修復(fù)盆底功能，改善病人術(shù)后12 個(gè)月的生活質(zhì)量。