王首杰 蔡青 秦懷洲 馮小英

高血壓腦出血是高血壓病人的常見并發(fā)癥，需行手術(shù)治療［1-2］。 老年病人因年紀(jì)較大，對(duì)手術(shù)的耐受性較差，機(jī)體的術(shù)后康復(fù)效果弱，使得傳統(tǒng)手術(shù)的致殘率、病死率較高。 所以，對(duì)于老年高血壓腦出血病人，尋求一種更加有效的微創(chuàng)治療方式，對(duì)防止病人病情持續(xù)惡化具有重要的意義［1，3］。 臨床治療高血壓腦出血常采用傳統(tǒng)開顱手術(shù)和微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)。 傳統(tǒng)開顱手術(shù)雖然可以有效地清除顱內(nèi)血腫，但會(huì)對(duì)病人的腦組織、神經(jīng)功能造成損傷，預(yù)后效果不佳；微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡便、安全性高等優(yōu)勢(shì)，對(duì)病人的神經(jīng)功能起到一定的保護(hù)作用［4］。 為研究微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)對(duì)老年高血壓腦出血病人腦血流參數(shù)和血清神經(jīng)功能指標(biāo)的影響，本研究將2018 年1 ～10 月我院收治的高血壓腦出血病人作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018 年1 ～10 月我院收治的80例高血壓腦出血病人根據(jù)治療方法的不同分為開顱組(n ＝30)和微創(chuàng)組(n ＝50)。 開顱組男19 例，女11 例；年齡65～77 歲，平均(72.22±3.65)歲；病灶部位：基底節(jié)區(qū)20 例，腦葉6 例，腦室4 例；血腫量為25～80 mL，平均(57.44±12.45)mL。 微創(chuàng)組男30 例，女20 例；年齡65～78 歲，平均(73.27±4.43)歲；病灶部位：基底節(jié)區(qū)36 例，腦葉8 例，腦室6 例；出血量為20～82 mL，平均(55.65±11.54)mL。 2 組病人性別、年齡、病灶部位、出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。 本研究中病人均自愿參與且簽訂知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病人均符合第7 版《神經(jīng)病學(xué)》中關(guān)于高血壓腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病人為原發(fā)性高血壓；(3)病人發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜24 h。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)顱腦外傷、動(dòng)脈瘤、腦干出血；(2)合并心、肝、腎等臟器性疾病；(3)病人病發(fā)前患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，存在認(rèn)知困難。

1.3 方法 2 組病人均采取常規(guī)對(duì)癥治療，主要包括吸氧護(hù)理、血糖血壓控制、顱內(nèi)降壓、防止感染、補(bǔ)充營養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)與酸堿失衡等，并于術(shù)后3 ～6 個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行隨訪。

1.3.1 開顱組：采用傳統(tǒng)開顱術(shù)，病人全身麻醉后實(shí)施CT 掃描，確定血腫病灶處并做好標(biāo)記；在靠近血腫處行直切口，切口長為4 ～5 cm，將切口撐開，鉆孔，骨窗擴(kuò)大至3.0 cm 左右，將硬腦膜切開，呈星狀，在顯微鏡下順著腦回對(duì)大腦皮層切口處理，切口長為1 ～2 cm，至血腫病灶處，緩慢抽取約70%血腫，利用吸引器將周邊血腫吸出；將腦組織牽開，利用生理鹽水清洗并將血腫清除；對(duì)病人實(shí)施止血處理，將引流管做好安置處理，并對(duì)切口分層縫合。

1.3.2 微創(chuàng)組：采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，對(duì)病人進(jìn)行局部麻醉，實(shí)施CT 掃描，在近顱骨處、多血腫量處的CT層面確定穿刺部位、方向以及深度，并在病灶處做好標(biāo)記；利用大小合適的YL-1 型血腫粉碎穿刺針進(jìn)行穿刺處理，以血腫病灶中心作為靶點(diǎn)，穿過顱骨、硬膜至血腫區(qū)，將液化血腫吸出；采用單針處理血腫體積≤50 mL的病灶區(qū)域；采用雙針對(duì)血腫上下穿刺，處理血腫體積＞50 mL 的病灶區(qū)域；使用2000 U/100 mL 尿激酶反復(fù)清洗病灶區(qū)域至清亮色，引流管閉合1～3 h，經(jīng)CT 診斷血腫清除率在90%以上，則可移除引流管。

1.4 評(píng)估指標(biāo)

1.4.1 臨床療效：統(tǒng)計(jì)2 組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及血腫清除率。

1.4.2 腦血流參數(shù)：術(shù)前及術(shù)后1 周，使用腦血流檢測(cè)儀檢測(cè)2 組病人患側(cè)頸總動(dòng)脈，檢測(cè)指標(biāo)為外周阻力(R)、平均血流量(Q)及平均血流速度(V)。

1.4.3 炎癥因子及神經(jīng)功能指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后1 周采集病人空腹靜脈血，離心制備上清液。 采用放射免疫法檢測(cè)血清中IL-6、TNF-α 和hs-CRP 水平；采用ELISA 法檢測(cè)神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、神經(jīng)肽Y(NPY)及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較 微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于開顱組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組臨床療效比較

表1 2 組臨床療效比較

注：與開顱組比較，*P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后出血量（mL） 意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（d） 下床時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 血腫清除率（n，%）開顱組（n＝30） 40.25±10.26 55.26±2.13 5.02±1.54 8.23±3.04 20.55±3.13 27（90.00）微創(chuàng)組（n＝50） 18.76±6.52* 40.11±1.42* 3.41±0.83* 5.12±2.64* 16.25±2.85* 47（94.00）

2.2 2 組治療前后腦血流參數(shù)比較 治療前，2 組R、Q、V 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 治療后，2 組R、Q、V 水平均顯著優(yōu)于治療前(P＜0.05)；其中微創(chuàng)組的R 值顯著低于開顱組，Q、V 水平均顯著高于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組治療前后腦血流參數(shù)比較

表2 2 組治療前后腦血流參數(shù)比較

注：與開顱組比較，*P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

組別R（Pa.s/mL）Q（mL/s）V（cm/m2）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后開顱組（n＝30） 1.88±0.22 1.70±0.15△ 7.22±0.86 8.21±0.76△ 12.11±1.54 13.26±1.45△微創(chuàng)組（n＝50） 1.87±0.24 1.53±0.15*△ 7.20±0.84 9.33±0.92*△ 12.13±1.72 14.76±1.66*△

2.3 2 組治療前后炎性因子水平比較 治療前，2 組IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 治療后，2 組IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平均顯著低于治療前，且微創(chuàng)組IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平均顯著低于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

2.4 2 組治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)水平比較 治療前，2 組NSE、NPY、BDNF 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 治療后，2 組NSE、NPY、BDNF 水平均顯著優(yōu)于治療前(P＜0.05)；其中微創(chuàng)組的NSE、NPY 水平顯著低于開顱組，BDNF 水平顯著高于開顱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表4。

表3 2 組治療前后血清炎性因子水平比較

表3 2 組治療前后血清炎性因子水平比較

注：與開顱組比較，*P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

組別IL-6（ng/L）TNF-α（μg/L）hs-CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后開顱組（n＝30） 44.23±4.02 26.42±3.78△ 62.09±4.42 50.76±3.37△ 15.43±4.24 12.05±3.27△微創(chuàng)組（n＝50） 43.16±4.11 14.52±3.54*△ 62.31±4.55 40.72±3.15*△ 15.04±4.17 7.23±3.24*△

表4 2 組治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)水平比較

表4 2 組治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)水平比較

注：與開顱組比較，*P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

組別NSE（mg/L）NPY（ng/L）BDNF（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后開顱組（n＝30） 25.10±2.54 14.77±1.62△ 217.51±23.21 171.26±17.27△ 3.81±0.41 5.05±0.51△微創(chuàng)組（n＝50） 24.86±2.67 10.54±1.42*△ 215.83±25.10 119.02±14.26*△ 3.74±0.42 6.25±0.62*△

3 討論

老年高血壓腦出血為常見腦血管類疾病，病情危急，致死、致殘風(fēng)險(xiǎn)高，給老年病人的生命造成很大威脅，因此必須及時(shí)實(shí)施治療。 關(guān)于高血壓腦出血臨床治療方法有很多，其中內(nèi)科保守療法無法完全清除血腫，臨床難以實(shí)現(xiàn)較好的效果，且易導(dǎo)致病人病情的持續(xù)惡化［5-6］；神經(jīng)外科手術(shù)治療能夠有效地清除血腫，降低病人病死率，改善病人預(yù)后效果，治療效果要明顯優(yōu)于內(nèi)科保守療法。 但由于老年病人對(duì)外科手術(shù)的耐受性較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，致殘致死率較高，使得神經(jīng)外科手術(shù)臨床應(yīng)用受到了一定的限制［7］。 近些年來，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，此方法能夠明顯降低手術(shù)對(duì)大腦皮層的傷害，減少術(shù)后癲癇發(fā)生的可能性，有助于病人術(shù)后康復(fù)，且對(duì)病人腎臟起到一定的保護(hù)作用，維持機(jī)體的電解質(zhì)平衡，有利于病人意識(shí)形態(tài)的恢復(fù)。

本次研究結(jié)果顯示：(1)治療后，微創(chuàng)組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于開顱組(P＜0.05)，與左建東等［8］研究結(jié)果一致，表明微創(chuàng)血腫清除術(shù)臨床效果較佳；(2)治療后，微創(chuàng)組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平顯著低于開顱組(P＜0.05)，說明相比于傳統(tǒng)開顱手術(shù)，微創(chuàng)血腫引流術(shù)能夠有效地降低炎性反應(yīng)；(3)治療后，微創(chuàng)組的血清NSE、NPY 水平顯著低于開顱組(P ＜0.05)，BDNF 水平顯著高于開顱組(P＜0.05)，說明相比于傳統(tǒng)開顱手術(shù)，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)對(duì)病人神經(jīng)功能起到一定的保護(hù)作用，與李永峰等［6］研究結(jié)果相符。 此外，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，2 組病人的R、Q、V 水平均顯著優(yōu)于治療前(P＜0.05)，且微創(chuàng)組病人的R、Q、V 水平均顯著優(yōu)于開顱組(P＜0.05)，表明微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)能夠有效地改變病人的血流變狀態(tài)，對(duì)血腫、血瘀清除效果較好。

因老年人病情復(fù)雜，常存在很多并發(fā)癥，免疫力較差，術(shù)后恢復(fù)效果較差，對(duì)老年病人行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)前還應(yīng)做好以下準(zhǔn)備：(1)迅速鑒別意識(shí)障礙的原因(心、腦病變，水鹽平衡或代謝障礙)，不要忽視對(duì)其他系統(tǒng)疾病的診療。 (2)盡早行CT 掃描，明確血腫診斷，確定是否有手術(shù)適應(yīng)證。 (3)確定腦出血是原發(fā)性還是外傷性，一般而言，微創(chuàng)適合于進(jìn)展緩慢的外傷性血腫。 (4)對(duì)腦內(nèi)出血要仔細(xì)鑒別，排除禁忌證(出血性疾病、腫瘤卒中、血管畸形和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤)。 (5)重視病史、體檢和輔助檢查，影像學(xué)診斷有助鑒別，特別注意血腫部位、形態(tài)，有無增強(qiáng)效應(yīng)等。 (6)并非所有血腫具有手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)該按照操作常規(guī)選擇適應(yīng)證：對(duì)不伴有功能障礙和高顱壓的基底節(jié)小血腫，可先行保守治療；巨大血腫伴有腦疝者適合手術(shù)開顱去骨瓣減壓，后者對(duì)解除腦疝、保護(hù)神經(jīng)功能及提高生存概率起重要作用；腦干功能衰竭者不適宜手術(shù)。

綜上所述，對(duì)高血壓腦出血病人實(shí)施微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)能夠有效地改善臨床治療效果和血流變狀態(tài)，調(diào)節(jié)炎癥因子，對(duì)神經(jīng)功能起到保護(hù)作用。 此外，術(shù)前做好老年病人微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)的注意事項(xiàng)及適應(yīng)證，對(duì)降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)有著重要意義。