(青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，山東 青島 266003)

腔鏡下肺葉切除術(shù)患者因手術(shù)切口部位胸壁及肋間神經(jīng)、肋間肌損傷，麻醉蘇醒期痛覺(jué)恢復(fù)以后，患者疼痛劇烈，同時(shí)由于雙腔氣管插管導(dǎo)致咽喉不適及引流管刺激等原因，患者術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率也較高[1-4]。降低患者蘇醒期躁動(dòng)是舒適化麻醉的基本要求。研究表明，音樂(lè)在圍手術(shù)期的應(yīng)用可以減少患者術(shù)后焦慮、躁動(dòng)的發(fā)生率[5-7]。另有研究顯示音樂(lè)聯(lián)合催眠療法能夠緩解患者慢性疼痛和產(chǎn)婦分娩痛[8-9]。但音樂(lè)聯(lián)合催眠療法在胸科手術(shù)中的有效性還沒(méi)有得到證實(shí)，本研究目的是觀察音樂(lè)聯(lián)合催眠療法對(duì)胸科手術(shù)患者術(shù)后躁動(dòng)等的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年11月—2019年4月?lián)衿谠谌砺樽硐滦须p孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者80例，年齡18～65歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者無(wú)聽(tīng)力障礙、智力障礙、語(yǔ)言障礙、神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組兩組，每組各40例。實(shí)驗(yàn)組男20例，女20例，平均年齡(58±7)歲；對(duì)照組男24例，女16例，平均年齡(57±6)歲。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。術(shù)前征得患者同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)及麻醉處理

試驗(yàn)組：術(shù)前1 d由經(jīng)過(guò)音樂(lè)治療和催眠療法專(zhuān)業(yè)認(rèn)證的心理治療師訪視患者，在病房區(qū)的音樂(lè)治療室對(duì)患者進(jìn)行60～90 min的音樂(lè)治療干預(yù)。音樂(lè)采用音箱式播放。干預(yù)過(guò)程中主要完成以下任務(wù)：①對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估;②了解患者音樂(lè)偏好和禁忌;③采用音樂(lè)催眠和音樂(lè)治療等積極資源強(qiáng)化心理治療，促使患者身心放松；④討論確定次日手術(shù)前使用的音樂(lè)及催眠暗示植入內(nèi)容;⑤制定患者個(gè)性化的圍術(shù)期音樂(lè)治療干預(yù)計(jì)劃。術(shù)前1 h采用音樂(lè)催眠方式平穩(wěn)患者情緒，穩(wěn)定血壓以及心率，促進(jìn)全身放松，植入暗示。兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后行橈動(dòng)脈置管并進(jìn)行心電圖(EEG)、脈搏氧飽和度(SpO2)和有創(chuàng)動(dòng)脈(IBP)監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)方案為：患者依次靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，雙腔支氣管導(dǎo)管插管，纖支鏡對(duì)位后行純氧機(jī)械通氣。麻醉維持：根據(jù)患者生命體征及手術(shù)需要調(diào)整鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥用量。然后縫皮開(kāi)始時(shí)音樂(lè)治療師與患者均佩戴可屏蔽外界雜音的專(zhuān)用耳機(jī)，播放事先選定的專(zhuān)用音樂(lè)，治療師通過(guò)話(huà)筒輕柔重復(fù)術(shù)前植入的暗示，喚醒患者，至患者離開(kāi)麻醉恢復(fù)室(PACU)。對(duì)照組患者按常規(guī)進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管時(shí)(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、拔管時(shí)(T4)、拔管后5 min(T5)時(shí)的心率。②在PACU停留期間對(duì)患者采用Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分法(SAS)進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)分。③記錄手術(shù)結(jié)束到拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間以及拔管后在PACU停留時(shí)間。④記錄術(shù)后2 h患者的靜息視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)以及術(shù)后第2天患者的滿(mǎn)意度和舒適度評(píng)分，舒適度評(píng)分采用Kolcaba的舒適狀況量表(GCQ)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組、對(duì)照組全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率分別為2.5%、20.0%，兩組比較差異具有顯著意義(χ2=4.507,P<0.05)。

重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析結(jié)果顯示，組別及時(shí)間與組別(交互)對(duì)患者的心率無(wú)顯著性影響(P>0.05)；但時(shí)間對(duì)患者心率有明顯影響(F時(shí)間=21.1,P<0.01)；兩組組內(nèi)不同時(shí)間心率比較，差異有顯著性(F=13.21、9.41,P<0.05)。見(jiàn)表1。

試驗(yàn)組患者術(shù)后2 h靜息VAS明顯低于對(duì)照組(t=9.686,P<0.05)；拔管后PACU停留時(shí)間顯著短于對(duì)照組 (t=2.372,P<0.05)；術(shù)后第2天舒適度評(píng)分高于對(duì)照組(t=-2.754,P<0.05)；兩組術(shù)后拔管時(shí)間及患者滿(mǎn)意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者T0～T5時(shí)點(diǎn)HR比較(n=40,

表2 兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間、拔管后PACU停留時(shí)間等指標(biāo)比較

3 討 論

術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)是麻醉恢復(fù)期的常見(jiàn)問(wèn)題,表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)、定向障礙及不同程度的不自主運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。切口疼痛、各種管道刺激、麻醉藥物殘留作用、焦慮和緊張的心理狀態(tài)等是胸外科手術(shù)后患者躁動(dòng)的主要原因[3]。本研究顯示，圍術(shù)期音樂(lè)聯(lián)合催眠療法可顯著降低胸外科患者術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，緩解術(shù)后疼痛，縮短PACU滯留時(shí)間，提高麻醉復(fù)蘇的質(zhì)量。

研究證明，音樂(lè)可以減輕術(shù)后疼痛、術(shù)后焦慮，提高住院患者舒適度，并已廣泛應(yīng)用于臨床，包括成人圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、分娩鎮(zhèn)痛、兒科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、癌痛鎮(zhèn)痛、人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛和老年骨關(guān)節(jié)炎疼痛鎮(zhèn)痛等[10-14]。音樂(lè)產(chǎn)生的聽(tīng)覺(jué)刺激可以作用于情緒和感覺(jué)中樞所在的邊緣系統(tǒng)，降低神經(jīng)系統(tǒng)傳遞不愉快、不舒適感覺(jué)的能力并促進(jìn)內(nèi)啡肽分泌，后者具有減輕疼痛的作用[15-17]。另外，研究證明，由于催眠療法具有獨(dú)特的心理暗示作用，可以顯著提高患者的疼痛閾值及減輕疼痛患者過(guò)重的情感負(fù)擔(dān)[18-20]。本研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期給予音樂(lè)催眠療法可以顯著降低患者術(shù)后2 h VAS，考慮這是降低躁動(dòng)發(fā)生率的主要原因之一。

全麻手術(shù)后患者雖然意識(shí)已經(jīng)恢復(fù),但部分麻醉藥物的殘余作用使“覺(jué)醒激活系統(tǒng)”(大腦皮質(zhì)與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng))高級(jí)中樞的功能仍未全部復(fù)原,從而導(dǎo)致患者對(duì)外界刺激呈高敏狀態(tài)[21]。醫(yī)護(hù)人員操作及監(jiān)護(hù)儀等產(chǎn)生的聲音，都對(duì)患者敏感脆弱的聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)產(chǎn)生不良刺激。試驗(yàn)組患者復(fù)蘇喚醒時(shí)，治療師通過(guò)給患者佩戴耳機(jī)，既有效屏蔽了環(huán)境噪音的不利影響又增強(qiáng)了音樂(lè)的美好體驗(yàn)和治療師語(yǔ)言干預(yù)的效果。心理學(xué)研究表明，人的潛意識(shí)在昏迷狀態(tài)中仍然存在并活躍著[22]。術(shù)后蘇醒期治療師采用優(yōu)美的音樂(lè)和積極的語(yǔ)言對(duì)患者潛意識(shí)施加暗示，激活術(shù)前1 d植入的喚醒暗示，當(dāng)積極暗示從潛意識(shí)上升到意識(shí)層面時(shí)，患者的成就感、重生感迸發(fā)，疼痛感和不適感得到有效抑制。另外，術(shù)前訪視患者，在給予音樂(lè)與催眠的過(guò)程中與患者建立良好的信任關(guān)系，這種信任關(guān)系在麻醉恢復(fù)期給予患者熟悉感和安全感，緩解意識(shí)恢復(fù)期間各種不適導(dǎo)致的焦慮和緊張情緒，使患者能夠更積極地配合麻醉醫(yī)生的指令，盡快從麻醉狀態(tài)中恢復(fù)過(guò)來(lái)。音樂(lè)和催眠的整個(gè)過(guò)程也能夠增加醫(yī)生與患者的溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，增加醫(yī)生的人文關(guān)懷。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示音樂(lè)聯(lián)合催眠療法有助于減少胸科手術(shù)患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，緩解術(shù)后疼痛，減少患者拔管后恢復(fù)室停留時(shí)間，提高患者圍術(shù)期舒適度。