(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒外科，山東 濱州 256603)

小兒腹股溝斜疝發(fā)病為先天性腹膜鞘狀突未閉所致，單純內環(huán)處疝囊高位結扎術即可達到良好治療效果。腹腔鏡下疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝在臨床上已經得到廣泛應用[1-3]。與常規(guī)開放手術比較，腹腔鏡手術具有術野清晰及術后患兒疼痛輕、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，且術中可探查對側內環(huán)閉合情況，無需解剖腹股溝管，對輸精管和精索血管損傷小，可以避免醫(yī)源性隱睪等[4-7]。目前腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝手術方式和疝囊高位結扎的方法較多，根據(jù)入路分為腹腔內、腹膜外等途徑[2,8-10]。但目前采用的術式存在腹壁組織結扎過多或輸精管牽拉成角等不足，有學者對手術器械不斷改進，以求減少腹壁操作孔、避免輸精管和精索血管損傷和結扎過多腹壁組織，降低術后復發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生[9-13]。本研究采用導絲在穿刺針鞘內引導的方法，以確保經臍單孔腹腔鏡下疝囊高位結扎位于腹膜外間隙，治療小兒腹股溝斜疝128例并取得了良好的效果。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017年10月—2018年3月，于我院明確診斷為腹股溝斜疝患兒128例，其中男116例，女12例；年齡10月～11歲，平均(5.2±3.7)歲；單側腹股溝斜疝86例，雙側腹股溝斜疝42例。

1.2 設備及器械

5 mm 30°腹腔鏡(KARL STORZ公司，國食藥監(jiān)械(進)字2014第2221506號)，18號經皮穿刺針(淄博東艾醫(yī)療有限公司，魯械注準20172150543，長度140 mm，尖端斜面打磨至圓鈍)常規(guī)滅菌后備用，直徑1 mm、長200 mm的克氏針作為導絲常規(guī)滅菌后備用(圖1A)，滅菌3-0愛惜康編織非吸收絲線(強生(中國)醫(yī)療器材有限公司，滬械注準20152650270)。

1.3 手術方法

常規(guī)術前準備，靜脈+喉罩復合麻醉，經臍做縱行切口，長約8 mm，直視下分離組織至腹膜腔，置入5 mm Trocar，二氧化碳氣腹壓力維持在1.06～1.33 kPa。取頭低足高位，傾斜約15°～20°，術側抬高約20°。腹腔鏡探查雙側內環(huán)口，在內環(huán)口體表投影處定位穿刺點。將3-0絲線穿入穿刺針鞘內。沿皮紋方向切口長約2 mm。帶線穿刺針經切口穿刺進入腹膜外間隙，先在內環(huán)口內側腹膜外間隙中潛行半周，注入滅菌生理鹽水分離后跨越輸精管前方，在輸精管與精索血管之間穿出腹膜進入腹腔，并將3-0絲線帶入，退針使絲線呈半環(huán)狀(圖1B)。腹腔鏡鏡頭進入絲線環(huán)內，將絲線拉入腹腔內大約40 mm。將導絲經穿刺針鞘內引入腹腔(圖1C)，退出穿刺針，將導絲尖端退至腹膜外間隙(圖1D)。穿刺針鞘內再次穿線，經導絲引導下穿刺針經同一通道進入腹膜外間隙，退出導絲。穿刺針沿內環(huán)口外側在腹膜外間隙潛行分離半周，腹膜外注入滅菌生理鹽水分離后跨越精索血管前方，經原腹膜戳孔處穿出穿刺針及絲線，腹腔鏡監(jiān)視下將穿刺針穿入預留的線環(huán)內(圖1E)，避免損傷鄰近結構如腸管等。緩慢收緊預留線環(huán)，套牢穿刺針鞘。腹腔鏡頭輔助將第2個線環(huán)帶入腹腔約50 mm，退出穿刺針。提拉第1根絲線將第2道絲線套住，第1根絲線拉出穿刺處，第2根絲線可完整環(huán)繞內環(huán)口并被帶出穿刺處的體外。反復提拉絲線，收緊內環(huán)口，將絲線剪成等長的兩段。提拉絲線確認為同一股絲線后分別打結、剪線后線結自動退回腹膜外間隙，準確完成腹膜外疝囊高位結扎(圖1F)。

2 結 果

全部患兒均在腹腔鏡下完成手術。31例患兒術前診斷為單側腹股溝斜疝，術中發(fā)現(xiàn)對側鞘狀突未閉，同法行鞘狀突高位結扎術，術中無精索血管及輸精管損傷。單側平均手術時間(12.4±2.1)min，雙側平均為(20.3±3.7)min，術中出血量<1 mL，術后平均住院時間(2.4±0.7)d。術后患兒無切口感染、血腫、隱睪等并發(fā)癥。術后7 d臍部切口拆線。術后3月復診，患兒臍部及內環(huán)口投影處切口無明顯可視瘢痕，未見線結反應。術后門診隨訪6個月，無復發(fā)病例。

A：穿刺針及導絲(穿線后)；B：穿刺針導入第一根絲線；C：經穿刺針鞘內放入導絲；D：退出穿刺針，導絲退至腹膜外間隙；E：穿刺針帶第2根絲線經導絲導入腹腔，退出導絲；F：體外打結后線結位于腹膜外間隙
圖1 穿刺針和導絲引導下腹膜外疝囊高位結扎

3 討 論

腹腔鏡下疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝的方法多樣，目前多選擇單孔或者單部位的手術方式[1,14-16]，其中疝氣針需兩次帶線進入腹腔，第2次進針時與第1次進針很難在同一通道內，導致疝囊結扎時夾帶淺層組織，存在疝囊結扎不緊、復發(fā)及線結反應等情況[9,10,17]。李索林等[10]研究顯示自制雙鉤針在同一通道內經腹壁穿刺導入和牽出絲線，同時注射生理鹽水分離以展開腹膜褶皺處，便于保護精索血管及輸精管，可以做到疝囊高位結扎。本研究在腹腔鏡監(jiān)視下經穿刺針導入絲線后，退針前將導絲經穿刺針鞘內引入腹膜外間隙。第2次穿刺時穿刺針經導絲引導經同一通道進入腹膜外間隙，可確保引入的絲線在同一通道內。同時注射生理鹽水進行分離，有助于穿刺針跨越輸精管和精索血管前方[10]。這一改良的方法可以有效避免結扎疝囊外的淺層組織。真正完成腹膜外疝囊高位結扎術。

穿刺針在腹腔鏡監(jiān)視下進入腹膜外間隙后，在疝囊頸部繞行內側半圈至輸精管處，跨過輸精管時，注入生理鹽水，有助于危險三角區(qū)的腹膜與腹膜后血管分離，從而避免損傷髂血管[2,10]。穿刺針繞行疝囊頸部外側半周，在腹膜外注射生理鹽水協(xié)助分離，可有效避免損傷股外側皮神經和生殖股神經的股支[9]。在腹腔鏡監(jiān)視下將導絲緩慢退至腹膜外間隙的過程中，可再次確認輸精管位置在絲線外，避免誤扎輸精管，同時可以觀察分離的疝囊是否完整。導絲引導可保證兩次進針在同一通道內完成絲線環(huán)繞內環(huán)口。打結時，將腹腔內二氧化碳排凈，反復提拉絲線雙重結扎疝囊。重新建立氣腹觀察線結退至腹膜外間隙，從而有效地避免了結扎疝囊外的淺層組織。

總之，采用導絲在經臍單孔腹腔鏡下疝囊高位結扎術中引導穿刺針在同一通道內的方法可以真正做到腹膜外疝囊高位結扎。該技術具有操作簡便、創(chuàng)傷小[18]、效果可靠、學習曲線短[19]，醫(yī)療成本低等優(yōu)點，值得推廣應用。