(青島大學(xué)附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266071)

近年來(lái)由于社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力、環(huán)境污染及二胎政策等因素影響，有生育要求但是卵巢儲(chǔ)備功能減退(DOR)的患者逐漸增加，改善DOR患者的妊娠結(jié)局至關(guān)重要[1]。多數(shù)研究?jī)A向血清扳機(jī)日孕酮(P)值超過(guò)某一閾值會(huì)對(duì)鮮胚移植妊娠的成功率造成影響[2-6]，但不同卵巢儲(chǔ)備功能的患者，是否存在不同的P值適宜范圍，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。考慮到扳機(jī)日P值與卵巢反應(yīng)的關(guān)系[7]，有研究建議將血清扳機(jī)日P/獲卵數(shù)比值(POI)作為妊娠結(jié)局的指標(biāo)之一。本文擬通過(guò)分組對(duì)照研究，探討在接受拮抗劑方案超促排卵周期中不同卵巢儲(chǔ)備功能患者血清扳機(jī)日P值與體外受精-胚胎移植(IVF-ET)鮮胚移植臨床參數(shù)之間的關(guān)系，并嘗試?yán)冒鈾C(jī)日POI值預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，為優(yōu)化促排卵方案、提高鮮胚移植成功率提供理論基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 材料來(lái)源

回顧性分析2016年1月—2019年4月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科接受拮抗劑方案超促排卵且行鮮胚移植患者的資料，收集到符合要求的患者537例，分為卵巢儲(chǔ)備功能減退組(DOR組，169例)和卵巢儲(chǔ)備功能正常組(正常組，368例)，兩組患者體質(zhì)量指數(shù)分別為(23.44±3.65)和(22.83±3.77)kg/m2，兩組比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。DOR患者納入標(biāo)準(zhǔn)如下:①基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)≥8.5 U/L或FSH/黃體生成素(LH)>3.6；②年齡≥35歲；③陰道超聲檢查提示早期雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)(AFC)≤5個(gè)。至少符合上述3項(xiàng)中的任意2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為DOR[8-9]。卵巢儲(chǔ)備功能正常患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<35歲，bFSH<10 U/L，雙側(cè)卵巢AFC>5個(gè)[10-11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、染色體異常的患者。兩組患者均根據(jù)扳機(jī)日P值(P<1.59 nmol/L、1.59 nmol/L3.18 nmol/L)再細(xì)分為3個(gè)亞組，DOR組分為A1(67例)、B1(70例)、C1(31例)組，正常組分為A2(91例)、B2(190例)、C2(87例)組。根據(jù)ROC曲線篩選出的扳機(jī)日POI值對(duì)CPR預(yù)測(cè)的cut-off值將所有研究對(duì)象分成兩組：POI≤預(yù)測(cè)的cut-off值組(D組)和POI>預(yù)測(cè)的cut-off值組(E組)。

1.2 卵巢刺激方案

所有患者均采用拮抗劑方案超促排卵，于月經(jīng)周期第2天開(kāi)始應(yīng)用促性腺激素(Gn)(果納芬，瑞士默克有限公司)，應(yīng)用Gn第5天加用促性腺激素釋放激素拮抗劑(醋酸加尼瑞克，瑞士默克有限公司)0.25 mg/d，期間監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)情況和血清激素水平，當(dāng)至少1個(gè)卵泡直徑達(dá)20 mm或2個(gè)卵泡直徑達(dá)18 mm或3個(gè)卵泡直徑達(dá)17 mm時(shí)，給予人絨毛膜促性腺激素(HCG)(注射用絨促性素，中國(guó)麗珠集團(tuán))6 000～8 000 U扳機(jī)，36～38 h后行取卵術(shù)，取卵日起給予黃體支持。取卵后第3天根據(jù)患者情況行胚胎移植術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

于月經(jīng)周期第2天開(kāi)始應(yīng)用Gn，記錄Gn用量及Gn應(yīng)用時(shí)間；于扳機(jī)日8:00～10:00采集患者前臂肘靜脈血3 mL，檢測(cè)血清中P、雌二醇(E2)水平；于扳機(jī)后36～38 h后行取卵術(shù)，卵母細(xì)胞授精后16～20 h形成具有兩個(gè)原核的卵母細(xì)胞為受精卵；第3天卵裂期胚胎，卵裂球數(shù)目為6～8個(gè)，胞質(zhì)均勻，形態(tài)規(guī)則，碎片<20%為優(yōu)質(zhì)胚胎；移植后第35天行超聲檢查，宮腔內(nèi)見(jiàn)孕囊或(和)胎心搏動(dòng)者為宮內(nèi)臨床妊娠成功。受精率為受精卵數(shù)/獲卵總數(shù)×100%，優(yōu)胚率為優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/胚胎數(shù)×100%，CPR為臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的促排卵情況及妊娠結(jié)局

DOR組Gn用量及Gn應(yīng)用時(shí)間均多于或長(zhǎng)于正常組(t=2.74、10.12，P<0.05)；而血清扳機(jī)日E2值、血清扳機(jī)日P值、獲卵數(shù)、受精卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、CPR均低于或少于正常組(t=-9.89～-1.14，χ2=8.53，P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 不同卵巢儲(chǔ)備功能患者扳機(jī)日P值對(duì)妊娠結(jié)局的影響

A1、B1和C1組獲卵數(shù)比較差異有顯著性(F=9.45，t′=2.26～4.26，P<0.05)；A1組CPR高于B1組和C1組，差異有顯著性(χ2=7.00，P<0.05)；A1、B1和C1組間受精率、優(yōu)胚率比較差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。

A2、B2和C2組獲卵數(shù)比較差異有顯著性(F=8.04,t′=2.33～4.01，P<0.05)；C2組CPR低于A2組和B2組(χ2=10.50，P<0.05)；A2、B2和C2組間受精率、優(yōu)胚率比較(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 扳機(jī)日POI值對(duì)妊娠結(jié)局的影響

應(yīng)用ROC曲線對(duì)不孕患者CPR進(jìn)行預(yù)測(cè)顯示，曲線下面積(AUC)為0.60(95%CI=0.552～0.647，P<0.05)，cut-off值為0.38(其中靈敏度為52.0%，特異度為66.2%)。見(jiàn)圖1。根據(jù)cut-off值0.38將所有研究對(duì)象分成POI≤0.38的D組(307例)和POI>0.38的E組(230例)，D組的血清扳機(jī)日P值低于E組(t=-14.36，P<0.05)；D組的獲卵數(shù)以及CPR高于E組(t=11.65，χ2=17.42，P<0.05)；而兩組受精率、優(yōu)胚率比較差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表1 不同卵巢儲(chǔ)備功能患者的臨床檢測(cè)指標(biāo)比較

表2 兩組患者不同扳機(jī)日P值妊娠結(jié)局比較

圖1 扳機(jī)日POI值對(duì)CPR預(yù)測(cè)的ROC曲線

3 討 論

DOR是指卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞的數(shù)量下降和(或)質(zhì)量下降，表現(xiàn)為生育力降低，其中卵泡池大小、卵泡閉鎖率、遺傳因素、環(huán)境因素、卵巢手術(shù)史等均可影響卵巢儲(chǔ)備功能[12-14]。研究顯示，>37歲女性卵巢儲(chǔ)備能力隨年齡增加而明顯下降[15]。在本研究中，與正常組患者相比，DOR患者促排卵Gn用量多及Gn應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)、扳機(jī)日血清E2值低，但獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及CPR均更低，與KATO等[16]研究結(jié)果一致，可能是因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)大部分卵泡細(xì)胞通過(guò)細(xì)胞凋亡機(jī)制自行退化，導(dǎo)致卵泡閉鎖，可募集的卵泡數(shù)逐漸減少，并難以形成足夠數(shù)量可供移植的胚胎[17]。染色體降解以及非整倍體的發(fā)生率隨年齡增加而升高，在>40歲的女性中發(fā)生率會(huì)超過(guò)50%[18]，導(dǎo)致患者流產(chǎn)率增加。

在卵巢刺激過(guò)程中，F(xiàn)SH的主要作用是確保卵巢顆粒細(xì)胞上黃體生成素受體(LHR)的表達(dá)，特別是在卵泡后期，超生理水平的FSH和E2導(dǎo)致LHR表達(dá)增加，顆粒細(xì)胞對(duì)LH或類(lèi)LH物質(zhì)更加敏感。即使應(yīng)用拮抗劑對(duì)LH進(jìn)行嚴(yán)格控制，使內(nèi)源性LH較低，但如果每個(gè)卵巢顆粒細(xì)胞上表達(dá)有大量的LHR，即使中等水平的LH或類(lèi)LH物質(zhì)也會(huì)導(dǎo)致高P產(chǎn)生[19]。

有文獻(xiàn)報(bào)道血清P升高水平隨卵巢的反應(yīng)而變化[7,20-21]，認(rèn)為bFSH水平升高是P升高的保護(hù)因素，扳機(jī)日E2水平升高則是危險(xiǎn)因素，且成熟卵泡數(shù)量與卵泡晚期P值呈正相關(guān)[22-23]。本研究也證實(shí)，卵巢儲(chǔ)備正?；颊叩陌鈾C(jī)日E2值較DOR患者高，同時(shí)獲卵數(shù)多，P值高，表明扳機(jī)日P值上升與卵巢高反應(yīng)性有關(guān)，P值升高是多卵泡發(fā)育累積、大量顆粒細(xì)胞增生的結(jié)果。更重要的是，本研究結(jié)果顯示，不同卵巢儲(chǔ)備功能患者的扳機(jī)日P值對(duì)妊娠結(jié)局的影響不同。本研究A1組CPR較高，B1、C1組的CPR差異雖無(wú)顯著性，但隨著P值升高，妊娠率有下降趨勢(shì)；卵巢儲(chǔ)備功能正常的患者，C2組CPR較低，B2組CPR雖稍高于A2組，但差異無(wú)顯著性。因此，在探討扳機(jī)日P值對(duì)妊娠結(jié)局的影響時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮到卵巢的儲(chǔ)備功能，不同卵巢儲(chǔ)備功能的患者應(yīng)該具有不同的扳機(jī)日P值適宜范圍[24]。A1、B1、C1組及A2、B2、C2組間受精率、優(yōu)胚率均無(wú)明顯差異，表明卵泡后期血清P值的升高對(duì)子宮內(nèi)膜造成了負(fù)面影響，而未對(duì)卵母細(xì)胞或者胚胎質(zhì)量產(chǎn)生影響。VENETISC等[25]研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)?？赡艿脑蚴翘崆吧叩腜值使子宮內(nèi)膜向分泌期發(fā)展更快，子宮內(nèi)膜種植窗提前，導(dǎo)致大多數(shù)胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，子宮內(nèi)膜容受性下降，從而降低鮮胚移植的妊娠率[26-27]。

表3 不同扳機(jī)日POI值兩組的妊娠結(jié)局

考慮到扳機(jī)日血清P值與獲卵數(shù)的關(guān)系，鮮胚移植時(shí)采用扳機(jī)日POI值預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局優(yōu)于單純P值[26,28-30]。本研究探討了DOR和卵巢儲(chǔ)備功能正?；颊甙鈾C(jī)日POI值對(duì)CPR預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，扳機(jī)日POI值對(duì)于鮮胚移植有影響。當(dāng)扳機(jī)日POI值>0.38時(shí)，CPR顯著降低。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，E組獲卵數(shù)少于D組，但血清扳機(jī)日P值較高，可能是因?yàn)槁雅菹鄬?duì)較少且卵泡期P值升高的患者代表一個(gè)亞群，她們先天具有較低的生殖結(jié)局，P值升高本身只是外源性Gn大量刺激的結(jié)果[26]。

總之，對(duì)于采用拮抗劑方案超促排卵的DOR或卵巢儲(chǔ)備功能正常的患者，過(guò)高的血清扳機(jī)日P值對(duì)妊娠結(jié)局是不利的。同時(shí)，應(yīng)充分考慮卵巢儲(chǔ)備功能對(duì)于妊娠結(jié)局的影響，不同卵巢儲(chǔ)備功能的患者應(yīng)具有不同的血清扳機(jī)日P值適宜范圍；且扳機(jī)日POI值可作為預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的指標(biāo)之一，當(dāng)該比值>0.38可以考慮取消鮮胚移植，擇期行凍胚移植，以獲得最佳結(jié)局。