(1 棲霞市人民醫(yī)院病理科，山東 棲霞 265300；2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部；3 青島大學(xué)附屬醫(yī)院病理科)

女性下生殖道淺表肌纖維母細(xì)胞瘤(SMFGT)是一種起自于女性陰道、子宮頸及外陰黏膜下淺表基質(zhì)的間葉性腫瘤,于2001年由LASKIN等[1]首次作為一種獨(dú)立的實(shí)體腫瘤進(jìn)行了報(bào)道，最初命名為淺表宮頸陰道肌纖維母細(xì)胞瘤。其組織形態(tài)和臨床表現(xiàn)與其他常見(jiàn)的外陰、宮頸及外陰部位的軟組織腫瘤相似，目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)僅報(bào)道26例[2-8]，世界范圍內(nèi)報(bào)道不足80例[9-13]，國(guó)內(nèi)病理醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，在病理診斷中極易誤診。本文回顧性分析我院9例SMFGT病人，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)其鏡下組織形態(tài)學(xué)以及免疫組織化學(xué)表型特點(diǎn)，探討鑒別診斷要點(diǎn)，以加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，避免漏誤診。

1 材料與方法

1.1 材料來(lái)源

回顧性分析青島大學(xué)附屬醫(yī)院病理科2017年1月—2019年9月診斷的356例陰道、宮頸及外陰的良性息肉以及結(jié)節(jié)狀病變患者標(biāo)本，篩選出9例SMFGT患者，所有病例均由兩名高年資病理醫(yī)師獨(dú)立復(fù)核。

1.2 研究方法

查閱9例SMFGT病人臨床信息并對(duì)其總結(jié)，同時(shí)對(duì)腫瘤重新進(jìn)行組織形態(tài)學(xué)觀察及免疫組織化學(xué)染色。免疫組織化學(xué)染色的抗體包括雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、結(jié)蛋白、CD34、S100蛋白、P16、P53及ki67。同時(shí)對(duì)病人進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)間截至2019年10月1日。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn)

篩選出的9例SMFGT病人，年齡34～57歲，中位年齡45歲；臨床表現(xiàn)：4例病人表現(xiàn)為陰道流血，2例病人表現(xiàn)為陰道流液，另外3例病人無(wú)臨床癥狀。其中5例被誤診為纖維上皮性息肉，1例被誤診為富于細(xì)胞性血管纖維瘤。

9例SMFGT均經(jīng)陰道切除腫瘤，術(shù)中所見(jiàn)腫瘤均呈帶蒂息肉狀包塊，其中宮頸1例，陰道8例，其中5例位于陰道穹隆。腫瘤大小0.7～2.0 cm，中位最大直徑1.2 cm。所有9例病人均獲得隨訪資料，隨訪時(shí)間2～30個(gè)月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

2.2 病理檢查結(jié)果及診斷

腫瘤大體均呈息肉樣，表面光滑，切面灰白色，有光澤，質(zhì)地軟或韌。鏡下觀察：腫瘤組織位于黏膜下，所有病例淺表或腫瘤周邊區(qū)域瘤細(xì)胞相對(duì)稀疏(圖1A)，中央?yún)^(qū)域瘤細(xì)胞相對(duì)較豐富(圖1B)。腫瘤呈現(xiàn)多種排列方式，呈短條束狀、網(wǎng)格狀、花邊狀或紊亂排列等；2例間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)致密的膠原纖維，部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞排列與膠原纖維走向一致。高倍鏡下，瘤細(xì)胞由形態(tài)相對(duì)一致的梭形細(xì)胞和星狀細(xì)胞組成，胞質(zhì)較少，呈淡嗜伊紅色，胞核呈卵圓形或梭形，染色質(zhì)細(xì)膩，部分細(xì)胞可見(jiàn)小核仁，所有病例腫瘤細(xì)胞均無(wú)明顯異型性(圖1C)。7例病人腫瘤細(xì)胞未見(jiàn)核分裂象，2例核分裂象為1個(gè)/50 HPF，腫瘤內(nèi)均未見(jiàn)壞死。所有腫瘤內(nèi)均可見(jiàn)散在分布的小至中等的薄壁血管，所有病例間質(zhì)內(nèi)均可見(jiàn)到肥大細(xì)胞。所有病例腫瘤細(xì)胞均表達(dá)ER(圖1D)、PR及結(jié)蛋白(圖1E)，5例有CD34表達(dá)(圖1F)，所有病例中未見(jiàn)S100蛋白、P16及P53表達(dá)，所有病例ki67增值指數(shù)均小于1%。回顧5例誤診為纖維上皮性息肉及1例誤診為富于細(xì)胞性血管纖維瘤病例，鏡下腫瘤與被覆上皮之間均可見(jiàn)隔離帶，腫瘤周邊可見(jiàn)細(xì)胞稀疏、中央致密的分帶現(xiàn)象，腫瘤內(nèi)未見(jiàn)脂肪成分及厚壁血管；結(jié)合免疫組化結(jié)果，以上病例均應(yīng)診斷為SMFGT。以上誤診病例均因初診病理醫(yī)師對(duì)SMFGT認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致。

3 討 論

3.1 臨床特點(diǎn)

本組9例SMFGT病人年齡34～57歲，中位年齡45歲，其中3例為絕經(jīng)后的病例。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道SMFGT年齡范圍為23～80歲，40歲以上病人占88.7%[7]。腫瘤絕大部分位于陰道或陰道穹隆，少數(shù)位于子宮頸，個(gè)別病例位于外陰[7]。目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)位于外陰的病例報(bào)道，因此國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)均將其命名為淺表子宮頸陰道肌纖維母細(xì)胞瘤，由于存在外陰的病例報(bào)道[14]，本文認(rèn)為將其稱為SMFGT更為合理?；仡櫛窘M病例，6例存在誤診，其中5例被誤診為纖維上皮性息肉，1例被誤診為富于細(xì)胞性血管纖維瘤。因此，由于病理醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，其發(fā)病率可能被低估。臨床上大多數(shù)病人表現(xiàn)為無(wú)痛性包塊或息肉,少數(shù)病人表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血或者流液[7]。由于SMFGT絕大部分表現(xiàn)為息肉狀，因此病理醫(yī)師在遇到女性下生殖道息肉狀病變時(shí)均應(yīng)想到SMFGT的可能。

3.2 病理學(xué)特點(diǎn)

組織學(xué)上SMFGT表現(xiàn)為上皮下包塊，邊界較清,但無(wú)包膜，部分病例腫瘤與被覆上皮之間可見(jiàn)一層膠原或黏液樣基質(zhì)隔離帶[14]。腫瘤常出現(xiàn)周邊區(qū)域稀疏而中央?yún)^(qū)域致密現(xiàn)象。腫瘤由形態(tài)基本一致的短梭形或星狀細(xì)胞組成，排列方式多樣。間質(zhì)富含纖細(xì)的膠原纖維或呈黏液水腫樣，常含數(shù)量不等的小至中等薄壁血管。部分病例腫瘤組織內(nèi)可見(jiàn)散在多核細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞異型性不明顯，核分裂象罕見(jiàn)或缺如，無(wú)壞死以及脈管侵犯[15]。免疫表型：SMFGT彌漫強(qiáng)表達(dá)波形蛋白，絕大多數(shù)病例中度至強(qiáng)表達(dá)結(jié)蛋白、ER、PR 和 CD34；少數(shù)病例散在或弱陽(yáng)性表達(dá)平滑肌肌動(dòng)蛋白和CD10，不表達(dá)上皮性標(biāo)記細(xì)胞角蛋白及上皮膜抗原，也不表達(dá)神經(jīng)源性標(biāo)記物S100蛋白[16]。

A：腫瘤位于黏膜下，淺表部位細(xì)胞相對(duì)稀疏，100倍；B：腫瘤中央?yún)^(qū)域細(xì)胞相對(duì)密集，100倍；C：腫瘤細(xì)胞呈梭形或星狀，無(wú)明顯異型性，腫瘤內(nèi)見(jiàn)薄壁小血管，200倍；D：腫瘤細(xì)胞ER表達(dá)陽(yáng)性，200倍；E：腫瘤細(xì)胞結(jié)蛋白陽(yáng)性，200倍；F：腫瘤細(xì)胞CD34表達(dá)陽(yáng)性，200倍
圖1 SMFGT的組織形態(tài)及免疫組織化學(xué)特征

3.3 鑒別診斷

本病需與其他的腫瘤進(jìn)行鑒別診斷：①纖維上皮性息肉：多見(jiàn)于年輕人，鏡下腫瘤與被覆上皮之間沒(méi)有隔離帶，不見(jiàn)周邊細(xì)胞稀疏、中央致密的分帶現(xiàn)象[17]，內(nèi)常見(jiàn)脂肪成分。②血管肌纖維母細(xì)胞瘤：多發(fā)生于中青年女性外陰，少數(shù)可發(fā)生于陰道，有個(gè)別發(fā)生于男性會(huì)陰區(qū)的報(bào)道[18]，腫瘤界限清楚，但通常不表現(xiàn)為息肉狀。組織學(xué)上也可見(jiàn)細(xì)胞稀疏區(qū)與致密區(qū)交替的現(xiàn)象，其有圍繞血管生長(zhǎng)的傾向，多核細(xì)胞易見(jiàn)，部分腫瘤細(xì)胞可呈上皮樣或漿細(xì)胞樣形態(tài)。③富于細(xì)胞性血管纖維瘤：多見(jiàn)于中老年人外陰及腹股溝，少數(shù)發(fā)生于陰道，通常不呈息肉狀，瘤內(nèi)含有明顯的厚壁血管[19]，腫瘤周邊部位常見(jiàn)到卷入的脂肪組織[19-20]；免疫組織化學(xué)檢測(cè)其結(jié)蛋白常陰性，而SMFGT結(jié)蛋白大部分病例為陽(yáng)性[14]。④侵襲性血管黏液瘤：多見(jiàn)于中青年病人盆腔深部和會(huì)陰部的軟組織，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，界限不清，不呈息肉樣外觀，組織學(xué)上細(xì)胞成分較少，背景明顯黏液樣，瘤內(nèi)血管明顯且大小不一，梭形的瘤細(xì)胞傾向于血管周圍分布[1]。⑤乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤：常沿“乳線(milk line)”分布，主要發(fā)生于會(huì)陰部，男性多于女性；鏡下主要由梭形肌纖維母細(xì)胞和Z字樣膠原束組成，內(nèi)常見(jiàn)脂肪成分[21-23]；發(fā)生于陰道時(shí)形態(tài)可與SMFGT有重疊[16]。⑥神經(jīng)纖維瘤：SMFGT梭形的瘤細(xì)胞可呈長(zhǎng)條束狀或波浪狀排列，與細(xì)胞之間的纖細(xì)膠原纖維走向一致，一些區(qū)域間質(zhì)可呈黏液樣，故易被誤診為神經(jīng)纖維瘤，但其分帶現(xiàn)象不明顯，而且免疫組織化學(xué)檢測(cè)S-100表達(dá)陽(yáng)性可與SMFGT鑒別[24]。

3.4 腫瘤發(fā)病機(jī)制

SMFGT的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，文獻(xiàn)報(bào)道部分病人有他莫西芬治療史，提示該病的發(fā)生可能與他莫西芬治療有一定相關(guān)性[6,14,25]。查閱病史，本文中9例病人均未服用過(guò)他莫西芬，因此SMFGT與他莫西芬治療的相關(guān)性仍需要進(jìn)一步研究。LIU等[26]用原位雜交的方法對(duì)SMFGT中HPV、EBV及HHV8進(jìn)行了檢測(cè)，證實(shí)SMFGT的發(fā)生與以上病毒無(wú)關(guān)。本文對(duì)9例SMFGT進(jìn)行了P16染色，均為陰性，也提示其與HPV無(wú)相關(guān)性。由于SMFGT均位于淺表宮頸、陰道或者外陰，不同程度表達(dá)ER、PR、波形蛋白、結(jié)蛋白和CD34，支持該腫瘤起源于上皮下間質(zhì)中具有激素反應(yīng)性、纖維母細(xì)胞樣的干細(xì)胞[6]。新近文獻(xiàn)報(bào)道SMFGT存在染色體13q14缺失[27]，實(shí)際上在富于細(xì)胞性血管纖維瘤及乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤中也存在有染色體13q14缺失[27-28]，提示它們關(guān)系密切，可能是同一類腫瘤實(shí)體形成的具有不同形態(tài)表現(xiàn)的連續(xù)譜系，起源于一種共同的前體間質(zhì)細(xì)胞。

3.5 預(yù)后

本文中9例病人均進(jìn)行了隨訪，隨訪2～30個(gè)月，均未發(fā)生復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)中除1例由于手術(shù)切除不全9年后復(fù)發(fā)外[29]，其余病例也均未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。目前有限的隨訪證據(jù)提示SMFGT是一種良性腫瘤，完整切除后不復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。