(1 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,國家心血管病中心,阜外醫(yī)院，心血管疾病國家重點實驗室，北京 10037；2 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，國家心血管病中心，阜外醫(yī)院心內(nèi)科)

肥厚型心肌病(HCM)是一種以心肌肥厚為特征的心肌疾病，主要表現(xiàn)為左心室壁不對稱增厚和舒張功能不全[1-2]。我國成年人中HCM患病率約為80/10萬[3]。HCM具有較廣的臨床表型譜，患者可以無明顯癥狀，也可能出現(xiàn)心源性猝死(SCD)以及心力衰竭等惡性事件[4-5]。絕大部分HCM患者呈常染色體顯性遺傳，大約50%的HCM患者可以檢測到明確的編碼肌小結(jié)蛋白基因的致病突變，其中最常見的致病基因為MYH7、MYBPC3以及TNNT2[6-7]。TNNT2基因共含有17個外顯子，位于染色體1q32，長17 000 bp，其編碼的肌鈣蛋白T可將肌鈣蛋白復(fù)合物連接到原肌凝蛋白[8-9]。既往研究結(jié)果顯示TNNT2基因致病突變在所有家族性HCM病例中占15%左右[10]。然而中國HCM人群當(dāng)中TNNT2基因突變所占的比例以及攜帶TNNT2致病突變患者的臨床表型和預(yù)后特征尚不清楚。本研究通過對中國1 418例HCM患者的臨床特征及889例患者基因檢測結(jié)果進行分析，并比較攜帶和不攜帶TNNT2致病突變患者的臨床表型和預(yù)后差別，旨在明確TNNT2基因突變患者的臨床特點。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入1999-2018年就診阜外醫(yī)院的HCM患者1 418例，入組患者均行體格、標(biāo)準12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動圖檢查及詳細的家系調(diào)查。HCM患者診斷標(biāo)準為左心室壁最大厚度≥15 mm,或者有明確家族史者左心室壁厚度≥13 mm，排除負荷增加如高血壓、主動脈瓣狹窄以及先天性主動脈瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。同期入組的1 021例非HCM對照也同樣經(jīng)過超聲和心電圖檢查，排除患有HCM。HCM患者隨訪終點為心血管病死亡，包括SCD、心力衰竭相關(guān)死亡和卒中相關(guān)死亡。隨訪方式為電話隨訪或門診隨診。

1.2 基因檢測

研究對象中的889例HCM患者和714例對照進行了全外顯子檢測。提取受檢者的外周血白細胞基因組DNA，片段化后建庫，富集外顯子區(qū)域，擴增純化以后，再利用IlluminaNovaSeq平臺進行測序。測序得到的reads，去除接頭以后，使用Burrows-Wheeler Aligner軟件與參照的基因組比對，使用GATK軟件進行變異鑒定及篩選，并利用SnpEff軟件進行后續(xù)分析。另外529例HCM患者及307例健康對照通過panel檢測HCM相關(guān)基因，具體檢測方法見我們既往研究[11]。

所有發(fā)現(xiàn)的TNNT2基因變異，首先按照美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(ACMG)指南標(biāo)準進行分類。按ACMG標(biāo)準判斷為致病(pathogenic)或者可能致病(likely pathogenic)的變異，在本研究中歸為致病突變?？紤]到TNNT2罕見變異多為HCM致病突變，因此對于按ACMG標(biāo)準歸為意義未明的變異(variants of uncertain significance)，在排除對照中篩查到的變異后，剩余的變異在本研究中也視為致病突變。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié) 果

2.1 研究人群

在入組的1 418例患者中，男性患者占66.1%，平均入組年齡為(48.6±14.7)歲。174例患者入組時有暈厥史，179例患者存在心房顫動?；颊咦笮氖沂冶谧畲蠛穸绕骄鶠?22.7±5.3)mm，最大左心室流出道壓差平均為(44.9±41.9)mmHg。

2.2 我國HCM患者TNNT2基因突變譜

在47例(3.3%)HCM患者中總共篩查到27種TNNT2致病突變，其中包括25種錯義突變，1種缺失突變和1種無義突變(表1)。根據(jù)ACMG標(biāo)準分類，共篩查到9種致病突變，13種可疑致病和5種意義不明的突變。除了2種突變位于6號外顯子和1種突變位于4號外顯子外，其余突變(88.9%)集中于第9～16號外顯子上。

2.3 攜帶TNNT2基因突變患者的基線臨床特征

攜帶與未攜帶TNNT2基因突變患者左心房內(nèi)徑分別為(43.3±8.5)、(41.4±7.0)mm，兩者相比差異有顯著性(t=2.13,P<0.05)；攜帶與未攜帶TNNT2基因突變患者最大左心室流出道壓差分別為(35.4±38.0)、(45.3±42.1)mmHg，兩者相比差異有顯著性(t=-3.69,P<0.05)；心臟磁共振檢查中，攜帶與未攜帶TNNT2基因突變患者呈彌漫性纖維化的比例分別為12.8%、5.3%，兩者相比差異具有顯著意義(χ2=4.94，P<0.05)；攜帶與未攜帶TNNT2基因突變患者心肌厚度分別為(23.4±6.8)、(22.6±5.3)mm，兩者相比差異無顯著性(P>0.05)；攜帶與未攜帶TNNT2基因突變患者其余臨床表型以及檢查指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 47例HCM患者TNNT2基因突變譜

P：致病突變；LP：可疑致病突變；VUS：意義未明的變異

2.4 攜帶TNNT2基因突變患者預(yù)后特征

患者平均隨訪時長為(3.4±2.6)年(4 821人年)，共出現(xiàn)了77例心血管病死亡，其中包括47例SCD，26例心力衰竭相關(guān)性死亡和4例卒中相關(guān)死亡。在隨訪期間，攜帶TNNT2基因突變HCM患者共出現(xiàn)4例心血管病死亡，其中1例SCD，2例心力衰竭相關(guān)性死亡和1例缺血性卒中后死亡。Kaplan-Meier生存分析顯示，攜帶TNNT2基因突變患者心血管病死亡發(fā)生率與未攜帶TNNT2基因突變患者相比差異無顯著性(P>0.05)。見圖1。單因素Cox回歸結(jié)果提示攜帶TNNT2基因突變不是HCM患者預(yù)后的獨立危險因素(HR=1.33，95%CI=0.49～3.65，P>0.05)。見表3。

圖1 攜帶TNNT2基因突變的HCM患者心血管死亡風(fēng)險

3 討 論

TNNT2基因位于染色體1q32，既往研究發(fā)現(xiàn)的致病突變大多是錯義突變，而且多位于第8～16外顯子[12]，TNNT2基因突變所導(dǎo)致HCM占0～20%[13]。本研究發(fā)現(xiàn)我國HCM患者的TNNT2致病突變大約90%位于該基因的第9～16外顯子，集中趨勢明顯，與既往報道結(jié)果一致。然而本研究發(fā)現(xiàn)TNNT2基因突變在中國HCM患者中所占比例較小，僅約3%。本研究通過對阜外醫(yī)院長期入組的HCM人群進行基因檢測，發(fā)現(xiàn)約有3.3%HCM患者攜帶TNNT2致病突變。這與既往小型的中國HCM隊列研究結(jié)果相一致；在這些研究中，TNNT2基因突變所致HCM也較為少見[14-15]，比如宋雷等[15]在100例HCM患者中僅僅檢測出1例HCM攜帶TNNT2致病突變。綜合本研究和既往中國HCM患者人群遺傳篩查結(jié)果，證明我國HCM患者中TNNT2基因突變比例顯著低于西方HCM人群，提示我國HCM人群的致病基因組成與西方人群具有差異。

表2 攜帶與未攜帶TNNT2基因突變HCM患者臨床表型特征比較

表3 單因素Cox回歸分析攜帶TNNT2基因突變對HCM患者預(yù)后的影響

自變量為HCM患者是非攜帶TNNT2基因突變，其中將攜帶TNNT2基因突變賦值為1，未攜帶TNNT2基因突變賦值為0

早期的基因型-表型關(guān)聯(lián)研究提示，TNNT2基因突變所致的HCM心肌肥厚程度較輕，但是發(fā)生心源性猝死的風(fēng)險高，總體預(yù)后差[16]。但是這些基因型-表型關(guān)聯(lián)在隨后的大樣本HCM研究中缺少重復(fù)性[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)在中國HCM患者當(dāng)中，TNNT2基因突變所致HCM患者的心肌肥厚程度與其他HCM患者相似，并且發(fā)生心血管病死亡的風(fēng)險也與其他患者相當(dāng)。因此，本研究通過大樣本前瞻隊列的隨訪觀察首次證實上述基因型-表型關(guān)聯(lián)在中國HCM患者中不成立。這與其他早期建立的致病基因與肥厚型患者表型關(guān)聯(lián)相似。早期的肥厚型心肌病遺傳研究提示，MYH7基因突變導(dǎo)致的HCM肥厚程度更嚴重，容易發(fā)生猝死和心力衰竭；而MYBPC3基因突變導(dǎo)致的HCM患者，發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險更低。上述關(guān)聯(lián)在隨后的HCM隊列研究中，同樣重復(fù)性較差，不同人群的研究結(jié)果存在矛盾[19]。研究發(fā)現(xiàn)，在中國HCM人群中MYH7和MYBPC3致病突變所致HCM的臨床表型和預(yù)后無顯著性差異[17-18,20]。綜合上述研究結(jié)果，提示在中國HCM患者中，致病基因與患者的臨床表型缺乏相關(guān)性。

本研究是迄今為止最大規(guī)模的中國HCM患者的前瞻隊列研究。本研究結(jié)果顯示TNNT2致病突變與HCM患者的臨床表型沒有顯著相關(guān)性，TNNT2基因突變不能作為HCM患者危險分層的依據(jù)。