李英群　李亞男

[摘要] 目的 研究糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者的臨床急救措施及治療效果分析。方法 選擇該院2015年1月—2019年3月收治的糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者26例作為研究對象，進行臨床診斷和生化檢查，根據實際情況靜脈輸液補充鉀和鈉、胰島素，研究治療效果。結果 根據昏迷患者的滲透壓、失水量及血糖水平，盡快給予靜脈輸液（鉀和鈉），治療包括小劑量緩慢持續(xù)靜脈滴注胰島素和靜脈輸液逐漸補液，治療有效19例，治療顯效6例，治療無效1例。結論 糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者應及早進行靜脈輸液調整體內滲透壓、補充水分、小劑量靜脈滴注胰島素，獲得良好治療效果。

[關鍵詞] 糖尿病;臨床急救措施;治療;非酮癥高滲性昏迷

[中圖分類號] R246.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2020）01（a）-0040-03

Clinical First Aid Measures and Treatment Effects of Patients with Non-ketotic Hyperosmolar Coma

LI Ying-qun， LI Ya-nan

Dongguan Taixin Hospital， Dongguan， Guangdong Province， 523000 China

[Abstract] Objective To study the clinical first aid measures and treatment effects of diabetic patients with non-ketotic hyperosmolar coma. Methods Twenty-six patients with diabetic non-ketotic hyperosmolar coma who were admitted to the hospital from January 2015 to March 2019 were selected as subjects for clinical diagnosis and biochemical examination. According to the actual situation， intravenous infusion supplemented with potassium and sodium， insulin. To study the therapeutic effect. Results According to the osmotic pressure， water loss and blood glucose level of comatose patients， intravenous infusion （potassium and sodium） was given as soon as possible. The treatment included low-dose slow continuous intravenous infusion of insulin and intravenous infusion. The treatment was effective in 19 cases and the treatment was effective in 6 cases， the treatment was ineffective in 1 case. Conclusion Patients with diabetic non-ketotic hyperosmolar coma should be treated with intravenous infusion to adjust osmotic pressure， water， and small dose intravenous insulin to obtain good therapeutic effect.

[Key words] Diabetes; Clinical first aid measures; Treatment; Non-ketotic hyperosmolar coma

糖尿病昏迷是在患有糖尿病的人中發(fā)現(xiàn)的可逆形式的昏迷。這是一次緊急醫(yī)療[1]。確定了3種不同類型的糖尿病昏迷：①糖尿病患者的嚴重低血糖;②糖尿病酮癥酸中毒（通常是Ⅰ型）進展到足以導致血糖水平嚴重升高，脫水和休克以及精疲力竭的無意識;③高滲性非酮癥昏迷（通常為Ⅱ型），其中極高的血糖水平和單獨的脫水足以引起昏迷。

在大多數(shù)醫(yī)學背景下，糖尿病昏迷[2]這一術語指的是當醫(yī)生面對一個無意識的患者時會出現(xiàn)的診斷困境，除了患有糖尿病外，對其一無所知。一個例子可能是在急診室工作的醫(yī)生，接收一名戴著醫(yī)療識別標簽的無意識患者說糖尿病。醫(yī)護人員可能被稱為拯救失去知覺的人，會認為他們是糖尿病患者。對3個主要條件的簡要描述之后是對用于區(qū)分它們的診斷過程的討論，以及必須考慮的一些其他條件。估計有2%～15%的糖尿病患者一生中至少會發(fā)生一次糖尿病昏迷，這是由于嚴重的低血糖癥[3]。因此，該文選擇2015年1月—2019年3月收治的糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者26例作為研究對象，研究糖尿病高滲性非酮癥高滲性昏迷患者的臨床急救措施及治療效果。報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇于該院收治的糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者26例，年齡在45～66歲，平均年齡（56±1.58）歲，其中男19例、女7例，均有糖尿病史。

1.2? 臨床癥狀

臨床主要癥狀為遲鈍進展型嗜睡，沒有嘔吐和明顯的疾病?；瘜W篩查顯示出極高的血糖水平（通常高于1800 mg/dL（100 mM））和脫水。高血糖的癥狀包括口渴（煩渴）增加，排尿量增加（多尿）和饑餓感增加（多食）;神經系統(tǒng)癥狀包括視力模糊，頭痛，局灶性癲癇發(fā)作，肌陣攣性抽搐，可逆性麻痹;運動異常包括痙攣，反應抑郁，震顫或肌肉痙攣;還有高粘度和血凝塊形成的風險增加，脫水，惡心，嘔吐和腹痛，站立時血壓低等現(xiàn)象。

1.3? 急救措施及治療

盡快給予大量靜脈輸液（鉀和鈉），小劑量緩慢持續(xù)靜脈胰島素，治療包括胰島素和靜脈輸液逐漸補液。在這過程中密切關注昏迷患者的滲透壓、失水量及血糖水平，調整靜脈輸液的濃度和種類。初始治療通常包括用于控制脫水的靜脈輸液，用于顯著酮類的靜脈注射胰島素，用于降低血液凝固風險的低分子量肝素，以及有感染擔憂的人群中的抗生素。目標是血糖水平緩慢下降。由于代謝問題得到糾正，通常需要更換鉀。預防糖尿病足潰瘍的努力也很重要?；颊咄ǔＰ枰獛滋觳拍芑氐交€。

1.4? 觀察指標

治療效果統(tǒng)計分析，根據患者蘇醒時間、血糖范圍、高滲透壓等癥狀來評價效果。治療有效：血糖回復正常范圍、高滲透壓等臨床癥狀明顯緩解甚至消失，且生命指標回復正常值范圍內，脫離生命危險;治療無效：高滲透壓等臨床癥狀基本上沒有發(fā)生改變，或病情加重;分析統(tǒng)計治療總有效率。

血漿葡萄糖水平>30 mmol/L（>600 mg/dL）;血清滲透壓>320 mOsm/kg;深度脫水，平均高達9 L（因此口渴多飲）;血清pH>7.30;碳酸氫鹽>15 mEq/L;小酮尿和低血酮癥（<3 mmol/L）;BUN>30 md/dL（增加）;肌酐>1.5 mg/dL（增加）。

1.5? 統(tǒng)計方法

用SPSS 25統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據處理，統(tǒng)計治療總有效率率，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

根據臨床體征統(tǒng)計糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者的臨床急救措施及治療效果，結果顯示治療總有效率為96%，無效為4%，見表1。這表明通過密切關注昏迷患者的滲透壓、失水量及血糖水平，盡快給予大量靜脈輸液（鉀和鈉），小劑量緩慢持續(xù)靜脈胰島素，治療包括胰島素和靜脈輸液逐漸補液，可有效治療糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者。

3? 討論

糖尿病高滲性非酮癥昏迷（hyperosmolar non ketotic diabetic coma，HNDC）是糖尿病一種較少見嚴重急性并發(fā)癥，多見于老2型糖尿病輕癥患者，也可見于Ⅰ型糖尿病患者。Ⅰ型糖尿病患者必須服用完全替代劑量的胰島素，最容易發(fā)生低血糖癥。飲食或飲用碳水化合物通?？梢暂p微逆轉，但在低血糖可以被識別和逆轉之前，血糖偶爾可以足夠快地下降到足以產生意識不清。低血糖癥可能嚴重到足以導致睡眠時失去知覺。誘發(fā)因素可能包括當天早些時候進食少于平?；蜷L時間運動。一些糖尿病患者可能會失去識別早期低血糖癥狀的能力。由于低血糖引起的意識不清可在早期癥狀出現(xiàn)后20 min～1 h內發(fā)生，并且通常不會出現(xiàn)其他疾病或癥狀?？赡馨l(fā)生抽搐或抽搐。一個因低血糖而失去意識的人通常臉色蒼白，心跳加快，并且汗水浸濕：腎上腺素反應低血糖的所有跡象。個體通常不脫水，呼吸正常或淺。他們在發(fā)現(xiàn)時通過血糖儀或實驗室測量來測量的血糖水平通常較低，但并不總是嚴重，并且在某些情況下可能已經從觸發(fā)無意識的最低點上升。昏迷最常發(fā)生在患有2型或類固醇糖尿病并且識別口渴和飲酒的能力受損的患者中，通常是年老的情況，但可以發(fā)生在所有年齡段[4]。

該研究結果表明，根據臨床體征統(tǒng)計糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者的臨床急救措施及治療效果，結果顯示治療有效19例，治療顯效6例，治療無效1例，治療總有效率為96%，無效為4%。這說明包括胰島素和靜脈輸液逐漸補液的治療，可有效治療糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者。高滲性高血糖狀態(tài)（hyperosmolar hyperglycemic state，HHS）是糖尿病的并發(fā)癥，其中高血糖導致高滲透壓而沒有顯著的酮酸中毒。癥狀包括脫水，虛弱，腿部痙攣，視力問題和意識水平改變的跡象。發(fā)病通常持續(xù)數(shù)天到數(shù)周。并發(fā)癥可能包括癲癇發(fā)作，彌散性血管內凝血病，腸系膜動脈阻塞或橫紋肌溶解。主要危險因素是2型糖尿病史。偶爾可能發(fā)生在沒有糖尿病史或糖尿?、裥偷幕颊咧?。觸發(fā)因素包括感染，中風，創(chuàng)傷，某些藥物和心臟病發(fā)作。診斷依據血液檢查發(fā)現(xiàn)血糖大于30 mmol/L（600 mg/dL），滲透壓大于320 mOsm/kg，pH值大于7.3。雖然病情的確切頻率未知，但相對常見。老年人最常受到影響。受影響者的死亡風險約為15%。

HHS[5]通常由感染，心肌梗塞，中風或其他急性疾病引起。相對胰島素缺乏導致血清葡萄糖通常高于33 mmol/L（600 mg/dL），并且得到的血清滲透壓大于320 mOsm/kg。 這導致過度排尿（更具體地說是滲透性利尿），其反過來導致體積消耗和血液濃縮，其導致血糖水平的進一步增加。缺乏酮癥是因為一些胰島素的存在抑制了激素敏感性脂肪酶介導的脂肪組織分解。主要的鑒別診斷是糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。與DKA相反，HHS中的血糖水平極高，通常大于40～50 mmol/L（600 mg/dL）[5]。代謝性酸中毒不存在或輕微。臨時混亂狀態(tài)（譫妄）在HHS中也比DKA更常見。HHS還會更多地影響老年人。DKA可能會有果味，呼吸迅速而深沉。DKA的血糖水平通常高于300 mg/dL（HHS> 600 mg/dL）。DKA通常發(fā)生在Ⅰ型糖尿病患者中，而HHS在2型糖尿病患者中更常見。DKA的特點是起病快，HHS在幾天內逐漸發(fā)生。由于脂肪分解能量，DKA的特征還在于酮癥[6]。DKA和HHS均可出現(xiàn)脫水癥狀，口渴增加，排尿增加，饑餓感增加，體重減輕，惡心，嘔吐，腹痛，視力模糊，頭痛，虛弱和站立時血壓低。HHS的治療始于使用靜脈輸液重建組織灌注?；加蠬HS的人可以脫水8～12 L。嘗試糾正這種情況通常需要24 h進行，生理鹽水的初始速率通常在最初幾個小時內為1 L/h或直至病情穩(wěn)定。由于代謝問題得到糾正，通常需要更換鉀。只要尿量足夠，它通常以每小時10 mEq的速度更換。胰島素用于降低血糖濃度，然而，由于它也會導致鉀進入細胞，因此血清鉀水平必須足夠高或者可能導致危險的低血鉀水平。一旦確認鉀水平大于3.3 mEq/L，則開始輸注0.1 U/（kg·hr）的胰島素。解決的目標是血糖低于200 mg/dL[7]。

綜上所述，糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者應及早進行靜脈輸液調整體內滲透壓、補充水分、小劑量靜脈滴注胰島素，獲得良好治療效果。

[參考文獻]

[1]? Pasquel，F(xiàn)J Umpierrez GE.Hyperosmolar hyperglycemic state： a historic review of the clinical presentation， diagnosis， and treatment[J].Diabetes Care，2014，37（11）：3124-3131.

[2]? Reyes AJ，Ramcharan K，Ramtahal R.Novel transient alien limb phenomenon heralding a diabetic hyperosmolar non-ketotic state with leukoaraiosis： a video presentation[J].BMJ Case Rep， 2015：1-2.

[3]? Berk J，Wade R，Baser HD，et al.Case report：severe reversible cardiomyopathy associated with systemic inflammatory response syndrome in the setting of diabetic hyperosmolar hyperglycemic non-ketotic syndrome[J].BMC Cardiovasc Disord，2015（15）：123.

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[5]? Dhatariya KK，Vellanki P.Treatment of Diabetic Ketoacidosis（DKA）/Hyperglycemic Hyperosmolar State（HHS）：Novel Advances in the Management of Hyperglycemic Crises （UK Versus USA）[J].Curr Diab Rep，2017，17（5）：33.

[6]? Maran A，Crepaldi C，Del Piccolo F，et al.Cognitive，neurophysiologic and metabolic sequelae of previous hypoglycemic coma revealed by hyperinsulinemic-hypoglycemic clamp in type 1 diabetic patients[J].Metab Brain Dis，2017，32（5）：1543-1551.

[7]? Karakaya Z，Topal FE，Topal F，et al.Euglisemic diabetic ketoacidotic coma caused by dapagliflozin[J].Am J Emerg Med，2018，36（11）：2136.

（收稿日期：2019-10-10）