湛婉華

[摘要] 目的 報(bào)告對(duì)1例長(zhǎng)病程2型糖尿病患者經(jīng)胰島素泵治療后緩解的情況，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，以加深對(duì)2型糖尿病患者強(qiáng)化治療后得到緩解的患者的特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，以選擇更多有適應(yīng)證的患者進(jìn)行強(qiáng)化治療。方法 對(duì)1例長(zhǎng)病程2型糖尿病患者多次強(qiáng)化治療得到緩解的經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 該患者有11年糖尿病病史，分別通過(guò)3次為期2周的胰島素泵強(qiáng)化治療，期間有長(zhǎng)達(dá)5～6年的緩解期。此次患者拆泵后觀(guān)察，患者血糖控制良好。結(jié)論 對(duì)初治的2型糖尿病患者，胰島素泵治療能更快更好的使血糖得到控制，使胰島細(xì)胞功能得到恢復(fù)，并在一段時(shí)間內(nèi)結(jié)合運(yùn)動(dòng)和飲食治療，不需要藥物控制血糖的一種好方法。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病緩解;2型糖尿病;胰島素泵治療; 強(qiáng)化治療;長(zhǎng)病程

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2020）01（a）-0020-03

一系列的臨床研究證實(shí)，新診斷的2型糖尿病患者采用短期胰島素強(qiáng)化治療，可使新診斷2型糖尿病患者血糖得到快速控制，血脂得到改善[1]。部分研究更證實(shí)這一治療方案可使一定比例（44%～69%）的新診斷2型糖尿病患者在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)重建對(duì)飲食運(yùn)動(dòng)治療的反應(yīng)性，即通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)治療獲得持續(xù)的血糖控制（誘導(dǎo)出一定時(shí)期的無(wú)藥病情緩解期）[2]。但首次使用胰島素泵強(qiáng)化治療，血糖得到緩解后，再次或多次出現(xiàn)血糖升高，再次用胰島素泵治療的效果如何，國(guó)內(nèi)外對(duì)此報(bào)道較少。該文通過(guò)1例患者長(zhǎng)達(dá)11年糖尿病病史，多次胰島素泵強(qiáng)化治療緩解的病例進(jìn)行學(xué)習(xí)分析，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 臨床資料

患者，男，61歲，2型糖尿病病史11年。既往有“高血壓、冠心病”病史15年。一直規(guī)律服藥（降壓，調(diào)脂固斑）治療，平素血壓控制平穩(wěn)。患者分別于2002年，2008年，2013年行胰島素泵強(qiáng)化治療2周，治療2周后均拆除胰島素泵，單純飲食及運(yùn)動(dòng)治療。

2002年6月，患者因“口干、多飲、多尿，消瘦20余天”入院。當(dāng)時(shí)體重下降約10 kg。BMI：24 kg/m2，入院查隨機(jī)血糖：19.2 mmol/L，糖化白蛋白：14.6%，糖化血紅蛋白：11%，行IVGTT：0，1，2，4，6，10 min C肽分別為：1.34， 1.29，1.22，1.07，1.01，0.93 pmol/mL，總膽固醇：7.0 mmol/L，甘油三脂：1.13 mmol/L，LDL-C：4.96 mmol/L，HDL-C：1.07 mmol/L。行2周胰島素泵強(qiáng)化治療。

2008年3月，自行監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖達(dá)7.0 mmol/L，餐后2 h血糖達(dá)13 mmol/L左右。入院查糖化血紅蛋白：7.8%。甘油三脂：0.68 mmol/L，總膽固醇：3.8 mmol/L。予2周胰島素泵強(qiáng)化治療。

2013年，自行監(jiān)測(cè)血糖，空腹8.5 mmol/L，餐后2 h血糖11.0 mmol/L。入院查糖化血紅蛋白：7.4%，空腹C肽：0.80 nmol/L，總膽固醇：3.38 mmol/L，甘油三脂：0.74 mmol/L，LDL-C：2.12 mmol/L。冠脈CTA：中段淺心肌橋。雙下肢彩超：雙側(cè)下肢動(dòng)脈硬化性變，多發(fā)軟斑、硬斑，雙側(cè)股總動(dòng)脈最大關(guān)切狹窄率小于50%。予2周胰島素泵強(qiáng)化治療。治療后復(fù)查，空腹C肽：0.75 nmol/L，餐后2 hC肽：5.06 nmol/L。拆泵后血糖控制在5～7 mmol/L。

2? 討論

2.1? 病例特點(diǎn)

患者為老年男性，有“高血壓、冠心病”病史。在長(zhǎng)達(dá)11年的糖尿病病程中，分別通過(guò)3次，每次2周的胰島素泵的強(qiáng)化治療后，中間各有長(zhǎng)達(dá)5～6年的無(wú)藥緩解期?？崭寡悄芸刂圃? mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在8 mmol/L以下。糖化血紅蛋白均能控制在6.7%以下。

2.2? 緩解機(jī)制

通過(guò)此病例的長(zhǎng)期緩解，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，嘗試了解糖尿病的緩解機(jī)制。

眾所周知，胰島素抵抗與胰島素分泌缺乏是2型糖尿病的主要病理生理學(xué)機(jī)制。如何改善胰島素抵抗及胰島素分泌缺陷？基礎(chǔ)研究顯示，葡萄糖對(duì)胰島B細(xì)胞葡萄糖刺激的胰島素分泌（glucose stimulated insulin secretion，GSIs）產(chǎn)生影響大體分為3個(gè)階段，最初階段為葡萄糖失敏感（glucose desensitization）即對(duì)葡萄糖刺激反應(yīng)下降;而B(niǎo)細(xì)胞中胰島素或顆粒含量沒(méi)有顯著下降。胰島B細(xì)胞在胰島素刺激一分泌耦聯(lián)方面出現(xiàn)紊亂，但功能完全可逆。第二階段B細(xì)胞疲勞（p—ceU exhaustion）是指葡萄糖刺激或非葡萄糖的促泌劑刺激引起B(yǎng)細(xì)胞胰島素貯備耗竭，從而不能分泌胰島素（可釋放胰島素缺乏）;此階段衰竭的胰島細(xì)胞在胰島素合成上沒(méi)有缺陷，在休息時(shí)細(xì)胞功能可以完全恢復(fù)。如高糖仍不能及時(shí)解除，則會(huì)進(jìn)入葡萄糖毒性（glucotoxicity）的第三階段，可引起不可逆的胰島B細(xì)胞損害，此后除p細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞外，也會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞凋亡，細(xì)胞數(shù)量減少。B細(xì)胞功能進(jìn)入不可逆性的喪失階段。B細(xì)胞葡萄糖失敏感、疲勞階段是逆轉(zhuǎn)的最佳和關(guān)鍵時(shí)期。所以盡早的使用胰島素進(jìn)行強(qiáng)化治療并將這種強(qiáng)化治療維持一段時(shí)間，是完全有可能“喚醒”被抑制的胰島β細(xì)胞功能并獲得良好的“代謝記憶”[3-4]。

早在1997年相關(guān)學(xué)者[5]在13例新診斷2型糖尿病患者的研究中便首次觀(guān)察到2周的胰島素泵強(qiáng)化治療科使其中9例患者不需要藥物治療，單純通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)療法使血糖位置在正常水平。2004年相關(guān)學(xué)者研究中，16例新診斷的2型糖尿病患者使用2～3周的MDI強(qiáng)化治療，7例患者得以維持1年以上的血糖控制。同年，王良嬌等[6]學(xué)者對(duì)36例初診2型糖尿患者胰島素泵強(qiáng)化治療前后觀(guān)察到，在治療前無(wú)一患者具有胰島素分泌的第一時(shí)相，治療后，多數(shù)患者都恢復(fù)了不同程度的第一時(shí)相，部分患者還出現(xiàn)了明顯的胰島素分泌尖峰。相關(guān)學(xué)者[7]牽頭的一項(xiàng)多中心研究中，382例新診斷的2型糖尿病患者接受2～5周的胰島素泵、MDI或口服藥物治療，1年時(shí)胰島素組的血糖緩解率明顯高于口服藥物組（胰島素泵組：51.1%，MDI：44.9%，口服藥組：26.7%）。2013年，相關(guān)學(xué)者等發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析證明，短期胰島素強(qiáng)化治療可誘導(dǎo)部分新診斷2型糖尿病患者較長(zhǎng)的血糖緩解。

3? 緩解預(yù)測(cè)因素

該病例所示，患者特點(diǎn)為BMI較高，糖化血紅蛋白不高，每次血糖升高病程短，盡早的使用胰島素泵強(qiáng)化治療后，治療過(guò)程中獲得血糖控制時(shí)間短，需要的胰島素量少。與相關(guān)學(xué)者所研究的結(jié)論相符合，即：基線(xiàn)BMI更大，基線(xiàn)HbA1c較低，強(qiáng)化治療期間獲得血糖控制時(shí)間更短、所需胰島素更少的患者經(jīng)過(guò)短期胰島素強(qiáng)化治療能獲得長(zhǎng)期血糖緩解。有研究用TNF-α，1，5脫水葡萄糖醇[8]作為患者血糖患者的預(yù)測(cè)因素，但均不是臨床普遍開(kāi)展檢查項(xiàng)目，不具有臨床科操作性。有研究報(bào)告指出胰島素泵強(qiáng)化治療后患者在隨診期間對(duì)糖尿病自我管理的態(tài)度，胰島素泵治療前后HOMA-IR值是可能的影響因素。

著名的UKPDS提示，2型糖尿病患者的胰島功能是逐年下降的，在成人，β細(xì)胞功能以每年大約7%的速度衰減，大約10年發(fā)展為2型糖尿病。但在早期進(jìn)行胰島素泵強(qiáng)化治療的患者可見(jiàn)，患者的胰島細(xì)胞并未逐年下降，且有逆轉(zhuǎn)趨勢(shì)。該病例也可見(jiàn)患者雖然病程長(zhǎng)達(dá)11年，但均因及早的使用胰島素泵強(qiáng)化治療，胰島功能并未呈明顯的下降趨勢(shì)，多次使用，仍能逆轉(zhuǎn)胰島β細(xì)胞功能。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2013年發(fā)布的《新診斷2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療專(zhuān)家共識(shí)》推薦對(duì)HbA1c>9%或空腹血糖>11.1 mmol/L的新診斷2型糖尿病患者使用短期胰島素強(qiáng)化治療，治療時(shí)間在2周～3個(gè)月為宜[9]。若能有掌握糖尿病患者血糖得到緩解的特點(diǎn)，選擇更多的有適應(yīng)證的患者，甚至是長(zhǎng)病程的患者通過(guò)及早的胰島素泵多次強(qiáng)化治療，糖尿病能達(dá)到緩解，將節(jié)約大量的醫(yī)療資源。但如何預(yù)測(cè)哪些患者可能獲得緩解，將需要更多的觀(guān)察、研究。

[參考文獻(xiàn)]

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[9]? 李延兵，馬建華，母義明.2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)[J].藥品評(píng)價(jià)，2017，14（9）：5-12.

（收稿日期：2019-10-13）