梁昌衛(wèi)1*，潘惟昕，蔡志康，王 忠

(1. 上海市第九人民醫(yī)院海南分院(海南西部中心醫(yī)院)泌尿外科，海南 儋州 571700；2.上海市第九人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200011)

腎臟及輸尿管結(jié)石是臨床常見疾病，常伴有腎絞痛、血尿等明顯的臨床癥狀，甚至導(dǎo)致梗阻和腎臟積水，手術(shù)治療是首選的治療方法。相關(guān)資料顯示，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式體外沖擊波碎石(Extracorporeal shock-wave lithotripsy,ESWL)治療效果不理想[1]。目前臨床上常采用微創(chuàng)術(shù)式治療，以增強治療效果，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[2]。本文選取120例輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象，分別予以微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mini-percutaneous nephro lithotomy,MPCNL)與負(fù)壓組合式輸尿管鏡碎石術(shù)(negative pressure combined with ureteroscopy，NNPCU)治療，比較兩種手術(shù)方式治療效果，為輸尿管上段結(jié)石患者臨床治療選擇合適的術(shù)式提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取本院收治的120例輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象，選取時間2017年11月至2019年6月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前MRI及腹部CT等影像學(xué)方式明確診斷為輸尿管上段結(jié)石者；(2)經(jīng)體外沖擊波治療無效，符合手術(shù)碎石指征者，均耐受手術(shù)者；(3)年齡22～65歲，病例資料完整者；(4)入院查血常規(guī)、肝腎功能等基本正常者；(5)手術(shù)方式均由患者自愿選擇，并自愿參與本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重精神疾病，治療過程中無法進(jìn)行正常溝通者；(2)既往有泌尿系結(jié)石手術(shù)史者；(3)輸尿管狹窄、嚴(yán)重脊柱畸形者；(4)肝功能不全者；(5)合并高血壓、糖尿病，術(shù)前未經(jīng)良好控制者；(6)合并腎結(jié)核、腎腫瘤者；(7)合并感染使用過抗生素治療者；(8)合并重度腎積水者；(9)哺乳期或妊娠期特殊人群。采用回顧性分析的方法，將120例患者均分為兩組。MPCNL組(n=60例)：男34例，女26例，年齡22～64歲，平均年齡(48.17±7.27)歲；病程2～17個月，平均病程(8.56±4.82)個月；結(jié)石直徑：0.87～2.43 cm，平均直徑(1.74±0.41) cm；結(jié)石側(cè)位：左側(cè)26例，右側(cè)34例；合并癥：糖尿病11例，高血壓13例，冠心病4例，泌尿道感染1例。NPCU組(n=60例)：男36例，女24例，年齡23～65歲，平均年齡(48.42±7.14)歲；病程2.5～16個月，平均病程(8.63±4.77)個月；結(jié)石直徑：0.79～2.46 cm，平均直徑(1.76±0.42) cm；結(jié)石側(cè)位：左側(cè)25例，右側(cè)35例；合并癥：糖尿病12例，高血壓14例，冠心病3例，泌尿道感染2例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑等一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者入院后，完善相關(guān)檢查，針對合并癥患者均予以常規(guī)對癥治療后，擇期予以手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3天流質(zhì)飲食，術(shù)前1天口服慶大霉素和替硝唑片，術(shù)前1天口服100 mL 300%硫酸鎂(自貢鴻鶴制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H51021263)。麻醉方式為氣管插管全身麻醉，常規(guī)導(dǎo)尿。術(shù)后常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染。MPCNL組行微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，NPCU組行負(fù)壓組合式輸尿管鏡碎石術(shù)治療。

1.2.1 微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)方法 麻醉滿意后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。借助輸尿管鏡將輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè)輸尿管中，并固定后，患者改為俯臥位。在B超引導(dǎo)下，采用18號腎穿刺針與患側(cè)體表第11肋間肩胛下角線至肩胛線之間穿刺，至腎盞穹窿部，拔出針芯，見有尿液流出后提示穿刺成功，成功后置入導(dǎo)絲，緊貼穿刺針將皮膚切開0.6～1.0 cm。沿導(dǎo)絲使用筋膜擴張器逐級擴張至F18，置入Wolf F8/9.8輸尿管鏡，觀察腎內(nèi)集合系統(tǒng)尋找到結(jié)石位置，結(jié)石位置確定后置入鈥激光光纖(頻率15～20 Hz，能量1.0～1.2 J)擊碎結(jié)石，利用灌注水流將擊碎的結(jié)石經(jīng)取石通道沖出，術(shù)后留置F6雙J管、F16腎造瘺管及尿管。術(shù)后3～6天拔除造瘺管，術(shù)后第1天、1個月復(fù)查KUB平片，觀察結(jié)石清除情況。

1.2.2 負(fù)壓組合式輸尿管鏡碎石術(shù)方法 麻醉滿意后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。首先將標(biāo)準(zhǔn)鏡和硬性輸尿管通道鞘( F11.5/13.5)進(jìn)行組合，組合后在親水導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡至腎盂輸尿管連接部，對于進(jìn)鏡困難患者，留置輸尿管支架管2周后行二期手術(shù)。隨后標(biāo)準(zhǔn)鏡沿著親水導(dǎo)絲退出，硬性輸尿管通道鞘留置在腎盂輸尿管連接部，與負(fù)壓吸引器相連接。更換為碎石鏡并連接灌注泵，進(jìn)鏡至腎盂內(nèi)找到結(jié)石位置后，置入鈥激光光纖(頻率15～20 Hz，能量1.0～1.5 J)擊碎結(jié)石成碎片或粉末狀，擊碎結(jié)石的同時邊吸引至視野中結(jié)石清除干凈。結(jié)石清除干凈后，將負(fù)壓吸引器轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)鏡與輸尿管通道鞘組合，沿導(dǎo)絲退出，退出期間注意觀察腎盂、輸尿管黏膜損傷情況，術(shù)后留置F6雙J管、F16腎造瘺管及尿管。術(shù)后3～6天拔除造瘺管，術(shù)后第1天、1個月復(fù)查KUB平片，觀察結(jié)石清除情況。

1.2.3 肝腎功能檢測方法 抽取患者術(shù)前、術(shù)后第3天時間點靜脈血3 mL，置于4 ℃冰箱條件下冷藏45 min。然后將凝集后的血液放置離心機中。離心條件：3 500 r/min,15 min。之后仔細(xì)吸取試管中的漿液，得到血清。采用E170全自動電化學(xué)發(fā)光儀(購自于Roche公司)檢測谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine transaminase,ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotrans-ferase,AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-Glutamic-transpeptidase,γ-GT)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肌酐(creatinine，Cr)水平，具體操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)情況：手術(shù)時間、術(shù)中失血量。(2)手術(shù)效果：腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后進(jìn)固體食物時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后第1天、3個月結(jié)石清除率。(3)肝腎功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時間比較差異無顯著性(P>0.05)；與NPCU組比較，MPCNL組患者術(shù)中出血量增加(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者手術(shù)效果比較

MPCNL組較NPCU組腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后固體進(jìn)食時間相對延長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與NPCU組比較，MPCNL組住院時間明顯延長，術(shù)后第1天、術(shù)后1個月結(jié)石清除率顯著升高(P<0.05)(表2)，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯增高(P<0.05，表3)。

表2 兩組患者臨床療效及術(shù)后恢復(fù)情況比較

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (例，%)

2.3 兩組患者肝腎功能比較

兩組患者術(shù)后第3天血ALT、AST、γ-GT、BUN、Cr水平較術(shù)前均有所升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者術(shù)后第3天血ALT、AST、γ-GT、BUN、Cr水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表4)。

3 討 論

輸尿管上段結(jié)石一般是由于腎結(jié)石在排出過程中暫時受阻，停留在輸尿管的狹窄處導(dǎo)致的，傳統(tǒng)治療常開腹取石，創(chuàng)傷較大，治療周期長，康復(fù)慢，不易被患者接受。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)治療手段日益多樣化，最常見的包括MNPCU、PCNL逐漸廣泛應(yīng)用于泌尿

表4 兩組患者肝腎功能比較

(n=60)

外科結(jié)石手術(shù)治療中[3]。梁榮興等[4-5]研究報道，PCNL主要用于腎結(jié)石治療，負(fù)壓組合式輸尿管鏡碎石術(shù)在輸尿管中下段結(jié)石治療中效果顯著。但對于輸尿管上段結(jié)石，因其所處位置解剖結(jié)構(gòu)特殊，應(yīng)視患者具體情況選擇手術(shù)方式。目前為止，臨床上關(guān)于MNPCU手術(shù)與PCNL手術(shù)用于輸尿管上段結(jié)石的效果研究比較仍未進(jìn)行深入討論，本文就MNPCU手術(shù)與PCNL手術(shù)兩種手術(shù)方式在輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用效果及安全性進(jìn)行了分析。

NPCU是一種具有負(fù)壓吸引功能的輸尿管鏡，包括標(biāo)準(zhǔn)鏡和碎石鏡，標(biāo)準(zhǔn)鏡用來引導(dǎo)置鞘，碎石鏡用于輸尿管及腎結(jié)石碎石[6]。在碎石過程中可以將結(jié)石吸出體外，減少結(jié)石粉末對手術(shù)的影響，因此對處理腎結(jié)石有一定優(yōu)勢。馮瑞等[7-8]研究報道，直徑>2 cm的腎盂結(jié)石行NPCU術(shù)，術(shù)后第1天結(jié)石清除率70.15%，術(shù)后1個月結(jié)石清除率76.45%，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥情況發(fā)生。本文60例輸尿管上段患者行NPCU術(shù)治療，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后第1天結(jié)石清潔率73.33%，術(shù)后1個月結(jié)石清潔率80.00%，術(shù)中出血量少，術(shù)后住院時間短，且術(shù)后僅4例患者表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱，經(jīng)過抗感染治療后恢復(fù)正常。結(jié)果證明NPCU在輸尿管上段結(jié)石中具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。但因為輸尿管上段結(jié)石解剖位置復(fù)雜，結(jié)石位置高，直徑小，降低了碎石成功率[9]。自1981年經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)問世以來，廣泛應(yīng)用于臨床腎結(jié)石治療。蘭海河[10]研究報道，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)根據(jù)通道大小可以分為標(biāo)準(zhǔn)通道、微通道，由于微通道較標(biāo)準(zhǔn)通道相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血更少、對患者腎功能損傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點，目前在臨床上多采用MPCNL術(shù)式。MPCNL術(shù)式經(jīng)皮腎建立工作通道簡單便捷，與中上腎盞部位穿刺，經(jīng)通道將套管鞘置入病灶部位，有效避免碎石碎片進(jìn)入腎盂，經(jīng)注水上沖可避免結(jié)石下移，故對腎盂輸尿管交界狹窄部位的結(jié)石治愈率高[11-12]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MPCNL組術(shù)后第1天、術(shù)后1個月結(jié)石清除率顯著高于NPCU組(P<0.05)，結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[13]。MPCNL與NPCU術(shù)式治療輸尿管上段結(jié)石患者均存在感染風(fēng)險，本研究MPCNL組術(shù)后6例患者出現(xiàn)體溫升高，予以積極抗感染治療后均恢復(fù)正常。本組患者引起感染的主要原因是術(shù)中液體灌注壓過高、術(shù)中創(chuàng)傷大等，術(shù)前積極控制已經(jīng)存在的尿路感染，術(shù)中減少灌注壓力，縮短手術(shù)時間有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而縮短住院時間[14]。泌尿系手術(shù)局部操作會直接影響腎功能，同時手術(shù)操作所造成的創(chuàng)傷還會引起肝功能發(fā)生損傷[15]。本文兩組患者術(shù)后第3天血ALT、AST、γ-GT、BUN、Cr水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后第3天血ALT、AST、γ-GT、BUN、Cr水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)治療患者與口服非布司他治療患者，治療3個月后血清ALT、AST水平與治療前比較差異無顯著性(P>0.05)；口服非布司他治療患者血清ALT、AST水平顯著低于對照組(P<0.05)。提示MPCNL與NPCU術(shù)式治療輸尿管上段結(jié)石患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥，均不會對肝腎功能造成影響。

綜上所述，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與負(fù)壓組合式輸尿管鏡碎石術(shù)均是治療輸尿管上段結(jié)石有效手段，均不會對肝腎功能造成不利影響。相對于微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，負(fù)壓組合式輸尿管鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)點，但微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)結(jié)石清潔率更高，特別對于直徑較小，結(jié)石位置較高的患者更適用。臨床上在選擇具體手術(shù)方式時，應(yīng)該根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇。