張玉嬌，周 杏

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)兒科，江蘇 南京 210044)

新生兒缺氧缺血性腦病是新生兒的常見(jiàn)疾病，臨床上主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、昏迷和激惹等，甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸節(jié)律不齊和中樞呼吸衰竭，危及生命[1-2]。新生兒缺氧缺血性腦病容易造成新生兒的腦損傷，并可能引起神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3]。對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病的早期診斷和病情評(píng)估并采取及時(shí)的治療是控制病情進(jìn)展的關(guān)鍵。肌酸激酶同工酶(Creatine Kinase BB，CKBB)是細(xì)胞內(nèi)能量轉(zhuǎn)運(yùn)、肌肉收縮和ATP再生的關(guān)鍵酶，也是神經(jīng)系統(tǒng)功能的敏感標(biāo)志物，特異性高[4]。缺氧缺血性腦病的發(fā)病機(jī)制可能與能量代謝障礙、鈣超載以及電解質(zhì)紊亂等有關(guān)：各種機(jī)制相互作用引起神經(jīng)細(xì)胞變性、水腫、凋亡甚至壞死[5]。本文分析血清電解質(zhì)、CKBB及血乳酸水平與新生兒缺氧缺血性腦病嚴(yán)重程度的相關(guān)性，為臨床診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以本院2016年8月至2018年12月期間診治的缺氧缺血性腦病新生兒(觀察組)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒組制定的《缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒出生時(shí)均存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；患兒均經(jīng)過(guò)MRI或CT檢查確認(rèn)；患兒發(fā)病24 h內(nèi)入院；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：出生時(shí)伴隨有嚴(yán)重的心臟、肝腎功能異常；并發(fā)血液系統(tǒng)疾病患兒；先天性遺傳病患兒；發(fā)生產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血等導(dǎo)致的抽搐患兒。80例缺氧缺血性腦病患兒根據(jù)新生兒的行為神經(jīng)評(píng)分、意識(shí)狀態(tài)、原始反射和肌張力以及影像學(xué)檢查分為輕度患兒27例，其中男15例，女12例，胎齡(38.4±0.87)周，體重(3.45±0.31)kg；中度患兒26例，其中男14例，女12例，胎齡(38.3±0.81)周，體重(3.42±0.28)kg；重度患兒27例，其中男14例，女13例，胎齡(38.1±0.84)周，體重(3.46±0.25)kg。以本院同期健康的足月新生兒60例為對(duì)照組，其中男33例，女27例，胎齡(38.3±0.66)周，體重(3.42±0.25)kg。各組患兒在性別比例、平均年齡、胎齡等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.2.1 缺氧缺血性腦病診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒的胎心音由快而規(guī)則變?yōu)槁鵁o(wú)規(guī)則，羊水草綠色；出生時(shí)伴隨有重度的窒息；出生后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀超過(guò)24 h；意識(shí)改變、肌張力改變、腦干征和原始反射異常。缺氧缺血性腦病輕度：興奮與抑制交替發(fā)生，肌張力升高，擁抱反射活躍，瞳孔輕微放大，但未發(fā)生中樞性呼吸衰竭；缺氧缺血性腦病中度：嗜睡，患兒的擁抱反射和吮吸反射能力降低，肌張力降低，中樞性呼吸衰竭。缺氧缺血性腦病重度：患兒昏迷，肌肉松軟，無(wú)吮吸反射和擁抱反射，瞳孔放大，發(fā)生驚厥和中樞呼吸衰竭。

1.2.2 血清電解質(zhì)分析 抽取受試者股靜脈血3 mL，低速離心后分離上層血清。血清中血鈣、血鈉及血鉀及氯水平檢測(cè)采用酶法進(jìn)行，檢測(cè)試劑為Cobas8000全自動(dòng)生化分析儀(羅氏)配套試劑。

1.2.3 血乳酸及CKBB測(cè)定 抽取患兒入院未治療前的股動(dòng)脈血測(cè)定血乳酸。血乳酸測(cè)定采用i-STAT血?dú)夥治鰞x進(jìn)行，試劑為儀器配套試劑。CKBB檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法進(jìn)行，操作過(guò)程均按照試劑盒(檢測(cè)試劑盒購(gòu)自武漢優(yōu)爾生科技股份有限公司)說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用%進(jìn)行表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman進(jìn)行。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 缺氧缺血性腦病新生兒血清電解質(zhì)、CKBB及血乳酸水平變化

與對(duì)照組新生兒相比，觀察組新生兒氯離子及鈣離子水平明顯降低(P<0.05)，而CKBB和血乳酸水平明顯升高(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 不同嚴(yán)重程度新生兒血清電解質(zhì)、CKBB及血乳酸水平變化

重度患兒的氯離子及鈣離子水平明顯低于中度患兒和輕度患兒(P<0.05)，而CKBB和血乳酸水平明顯高于中度患兒和輕度患兒(P<0.05)；中度患兒的氯離子及鈣離子水平明顯低于輕度患兒(P<0.05)而CKBB和血乳酸水平明顯高于輕度患兒(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 缺氧缺血性腦病新生兒血清電解質(zhì)、CKBB及血乳酸水平變化分析

表2 不同嚴(yán)重程度新生兒血清電解質(zhì)、CKBB及血乳酸水平變化分析

與輕度患兒相比，aP<0.05；與中度患兒相比，bP<0.05

2.3 血清電解質(zhì)、CKBB及血乳酸水平與缺氧缺血性腦病嚴(yán)重程度的相關(guān)性

血清中氯離子和鈣離子與缺氧缺血性腦病嚴(yán)重程度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性(P<0.05)，而CKBB和血乳酸與缺氧缺血性腦病嚴(yán)重程度呈明顯的正相關(guān)性(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 血清電解質(zhì)、CKBB及血乳酸水平與缺氧缺血性腦病嚴(yán)重程度的相關(guān)性

3 討 論

新生兒缺氧缺血性腦病是胎兒宮內(nèi)窘迫或圍產(chǎn)期窒息引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，一旦治療不及時(shí)，會(huì)造成胎兒的腦損傷甚至引起神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。新生兒缺氧缺血性腦病進(jìn)展為永久性腦損傷前存在一段治療的最佳時(shí)間窗，在此時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)功能的保護(hù)可以有效避免神經(jīng)元的凋亡和壞死，防止神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷。因此，探索新生兒缺氧缺血性腦病嚴(yán)重程度的相關(guān)因素，對(duì)改善患兒的預(yù)后具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文新生兒腦病患者血清中氯離子和鈣離子與缺氧缺血性腦病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)性，而CKBB和血乳酸與缺氧缺血性腦病嚴(yán)重程度呈明顯的正相關(guān)性。

腦型肌酸激酶同工酶主要表達(dá)于腦組織中，而當(dāng)腦組織發(fā)生缺氧狀態(tài)時(shí)，機(jī)體的多種器官的血流量減少而腦組織的血流量增加。當(dāng)缺氧持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞膜的通透性增加，CKBB擴(kuò)散進(jìn)入腦脊液并透過(guò)血腦屏障進(jìn)入血液。CKBB水平或活性是反應(yīng)腦組織損傷程度的重要指標(biāo)[7]。特重型組患者中CK-BB濃度在傷后均顯著升高，重型顱腦損傷患者頸內(nèi)靜脈球部血清CKBB動(dòng)態(tài)變化在評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后上具有重要的臨床意義[8]。早期早產(chǎn)兒臍血中肌酸激酶腦型同工酶水平的變化可能與早產(chǎn)兒腦組織的損傷過(guò)程有關(guān)[9]。本文觀察組新生兒CKBB和血乳酸水平明顯升高，與缺氧缺血性腦病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

急性腦出血并發(fā)腦心綜合征患者血清乳酸水平有助于評(píng)估患者的預(yù)后[10]。急性腦梗死患者血乳酸及血鉀水平均不同于正常健康人，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，血乳酸越高，烏司他丁可加快降低重型腦損傷患者中心靜脈血乳酸水平，改善腦氧代謝[11]。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸值越高患者的死亡率越高[12]。重型顱腦損傷患者乳酸水平在一定程度可反映腦組織損傷程度[13]。本文觀察組新生兒血乳酸與缺氧缺血性腦病嚴(yán)重程度呈明顯的正相關(guān)性。大面積腦梗死并顱內(nèi)高壓患者應(yīng)用高滲鹽水可在短時(shí)間內(nèi)快速改善患者的電解質(zhì)和滲透壓情況，改善患者預(yù)后[14]。腦損傷急性期水電解質(zhì)失衡及神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙在腦損傷嚴(yán)重和損傷輕微之間存在顯著差異[15]。氯離子濃度的異常導(dǎo)致氯離子通道相關(guān)蛋白表達(dá)的異常，并進(jìn)一步增加線粒體途徑導(dǎo)致的大腦皮層細(xì)胞凋亡過(guò)程，造成腦損傷。鈣與神經(jīng)細(xì)胞損害密切相關(guān)：鈣超載是導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡的最后共同通路。腦外傷后，缺氧缺血狀態(tài)導(dǎo)致能量代謝發(fā)生障礙，同時(shí)細(xì)胞膜上鈉鉀泵無(wú)法維持正常的離子梯度，細(xì)胞膜電位發(fā)生改變而導(dǎo)致鈣離子大量進(jìn)入胞內(nèi)形成鈣超載。同時(shí)鈣超載干擾了線粒體氧化磷酸化過(guò)程，且大量激活鈣依賴性酶類，如自由基形成、能量耗竭等一系列生化反應(yīng)，最終導(dǎo)致細(xì)胞損傷甚至死亡。本文觀察組新生兒氯離子及鈣離子水平明顯降低，且血清中氯離子和鈣離子與缺氧缺血性腦病嚴(yán)重程度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性，提示血清氯離子和鈣離子水平與新生兒缺氧缺血性腦病嚴(yán)重程度呈明顯的相關(guān)性。鈣神經(jīng)細(xì)胞損害鈣超載是導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡的最后共同通路。腦外傷后，缺氧缺血能量代謝發(fā)生障礙細(xì)胞膜上泵維持正常的離子梯度細(xì)胞膜電位發(fā)生改變而導(dǎo)致大量進(jìn)入胞內(nèi)形成鈣超載干擾了線粒體氧化磷酸化過(guò)程，且大量激活鈣依賴性酶類，如自由基形成、能量耗竭等一系列生化反應(yīng)，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。

因此，血清氯離子和鈣離子、CKBB及血乳酸水平與新生兒缺氧缺血性腦病嚴(yán)重程度呈明顯的相關(guān)性。腦脊液中CKBB更能反應(yīng)患兒腦組織的損傷程度，但采集新生兒腦脊液進(jìn)行檢測(cè)不容易為病患家屬接受，目前更多的是進(jìn)行血液中相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)分析。