張恩俊1, 陳先海2

(1.云南省傳染病?？漆t(yī)院內(nèi)科，云南 昆明 650301；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院東院神經(jīng)外科，陜西 西安 710061)

開顱手術(shù)及脊柱手術(shù)是神經(jīng)外科常見的手術(shù)類型，因其手術(shù)操作復(fù)雜，時間長，術(shù)后容易繼發(fā)顱內(nèi)感染，部分患者甚至進展為腦膿腫或膿毒血癥。顱內(nèi)感染對患者有著很大的影響，輕者影響患者的身體健康和病情恢復(fù)，重者威脅患者的生命安全[1]。顱內(nèi)感染致病菌以革蘭陽性球菌為主，且耐藥菌的發(fā)生率也逐步升高。萬古霉素有強大的抗球菌作用，但其血腦屏障通過率低，導(dǎo)致靜脈給藥治療顱內(nèi)感染時無法達到理想的治療效果[2]。因此，有效的治療顱內(nèi)感染的用藥方案就顯得尤為重要。本研究中分別采用鞘內(nèi)或靜脈注射萬古霉素聯(lián)合美羅培南治療繼發(fā)性術(shù)后顱內(nèi)感染，比較二者的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年7月至2017年8月期間在我院收治的開顱手術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性顱內(nèi)感染的患者作為研究對象，其中130例患者為重癥耐藥細(xì)菌感染，根據(jù)藥敏結(jié)果選用萬古霉素聯(lián)合美羅培南抗感染治療。，所有患者按照隨機數(shù)表法分為兩組，其中觀察組72例，采用鞘內(nèi)注射的方式給予萬古霉素聯(lián)合美羅培南，對照組58例，采用靜脈滴注的方式給予萬古霉素聯(lián)合美羅培南。 顱內(nèi)感染采用 Harrison標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性；②臨床上有顱內(nèi)感染的癥狀和體征，如頭痛、高熱及頸項強直等；③腦脊液中白細(xì)胞數(shù)目不少于1.0×109/L，蛋白含量大于450 mg/L,糖定量小于2.2 mmol/L，多核細(xì)胞大于80%。若患者腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，則可確診為顱內(nèi)感染；若患者腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，但同時滿足條件②和③，也可確診為顱內(nèi)感染。排除后顱窩占位、嚴(yán)重顱高壓、碳青霉烯類抗生素過敏、嚴(yán)重臟器疾病以及惡性腫瘤等患者?；颊呔橥猓?jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者的性別構(gòu)成等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料特征結(jié)果比較

1.2 治療方法

兩組患者均給予脫水、降壓、補充營養(yǎng)等綜合治療，然后兩組患者都行靜脈滴注美羅培南(Dainippon Sumitomo Pharma Co., Ltd. Oita Plant，批號J20140169)30分鐘內(nèi)靜注0.5 g；觀察組中常規(guī)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)為陽性的患者，將已準(zhǔn)備好0.5 g萬古霉素(國藥準(zhǔn)字J20050069， 美國禮來公司)稀釋成 4 mg/mL生理鹽水混合液 5 mL，加入地塞米松5 mg，行鞘內(nèi)注射，2次/天，給藥1 h后再開放腦室引流。對照組患者靜脈滴注0.5 g萬古霉素用生理鹽水稀釋至5 mL后，緩慢注射，2次/天，給藥1 h后再開放腦室引流。兩組患者均治療1周，治療期間，密切觀察并記錄各組患者的體溫、臨床癥狀、腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、腦脊液中白細(xì)胞數(shù)目、糖含量、蛋白含量及多核細(xì)胞比例等指標(biāo)。

1.3 療效判定

兩組患者經(jīng)治療后療效判定按照衛(wèi)生部公布的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》分為：痊愈、顯效、進步和無效四級標(biāo)準(zhǔn)進行評定。痊愈：患者經(jīng)治療后，臨床癥狀及體征、體溫、實驗室檢查結(jié)果及病原學(xué)檢查結(jié)果均恢復(fù)至正常水平；顯效：患者經(jīng)治療后，體溫、各種臨床癥狀及體征、實驗室檢查結(jié)果及病原學(xué)檢查結(jié)果均有所好轉(zhuǎn)，但其中一項未恢復(fù)正常；進步：患者經(jīng)治療后，體溫、各種臨床癥狀及體征、實驗室檢查結(jié)果及病原學(xué)檢查結(jié)果均有所好轉(zhuǎn)，但各項指標(biāo)均未恢復(fù)正常；無效：患者經(jīng)治療后，患者的病情無改善甚至加重?？傆行?(痊愈+有效)/總例數(shù)×100%。比較兩組患者治療前，治療7天后腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、各患者腦脊液中白細(xì)胞數(shù)目、糖含量、蛋白含量及多核細(xì)胞比例。

1.4 統(tǒng)計分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0進行統(tǒng)計處理與分析，臨床療效分為痊愈、顯效、進步和無效，采用χ2檢驗分析各組間差異。總有效率=(痊愈人數(shù)+顯效人數(shù))/組內(nèi)總?cè)藬?shù)*100%。治療后腦脊液結(jié)果采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療7天后總有效率為76.4%，而對照組治療7天后總有效率為51.7%，兩組數(shù)據(jù)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=8.634，P<0.05)。

表2 兩組患者臨床療效對比 (例， %)

2.2 細(xì)胞數(shù)目、葡萄糖、蛋白質(zhì)含量

兩組患者經(jīng)治療后腦脊液中白細(xì)胞數(shù)目、葡萄糖含量、蛋白質(zhì)含量及多核細(xì)胞含量比較觀察組腦脊液中葡萄糖含量、蛋白質(zhì)含量以及多核細(xì)胞含量均高于對照組，而白細(xì)胞數(shù)量低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者在白細(xì)胞數(shù)目、葡萄糖、蛋白質(zhì)及多核細(xì)胞含量中的比較 [M(P25%～75%)]

3 討 論

脊柱手術(shù)、腦膿腫等均可引發(fā)繼發(fā)性的顱內(nèi)感染，而一些抗菌藥物極難通過血腦屏障，所以藥物在腦內(nèi)的濃度難以達到有效濃度，從而影響了藥物的療效，也限制了臨床治療術(shù)后繼發(fā)性顱內(nèi)感染的用藥，臨床上常用的治療顱內(nèi)感染的方法是大劑量抗生素胃腸外給藥，但因為血腦屏障的存在，藥物難以達到有效抗菌的濃度，且顱內(nèi)感染的耐藥致病菌數(shù)量與日俱增，感染的腦脊液不具有殺菌效果，反而因為腦脊液循環(huán)受阻，成了細(xì)菌的良好培養(yǎng)基[4-6]。另外大量的抗生素給藥造成了細(xì)菌耐藥及二次感染嚴(yán)重，且大量使用抗生素增加了患者家屬的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[7]。目前較有效的方法有腦室沖洗引流、腰大池持續(xù)引流和腰椎穿刺鞘內(nèi)注射來置換腦脊液，但腦室沖洗引流的治療方法具有侵襲性，會增加腦組織二次損傷的風(fēng)險[8]。因而本研究通過對比不同的抗生素給藥方法，探索鞘內(nèi)注射與靜脈給藥相比是否可提高顱內(nèi)感染的療效。

萬古霉素對各種革蘭氏陽性桿菌和球菌有強大的抗菌作用，是治療革蘭氏陽性菌感染的重要藥物[9]。美羅培南作為一種新型非腸道給藥的半合成碳青霉烯類抗生素，具有抗菌活性高、菌普覆蓋廣，對革蘭性菌敏感性高達95%。美羅培南臨床治療以來，已成為治療顱內(nèi)感染的重要臨床用藥[10]。因此，探索萬古霉素及美羅培南不同給藥途徑對繼發(fā)性術(shù)后顱內(nèi)感染治療效果的影響，特別是重癥的耐藥菌顱內(nèi)感染具有重要臨床價值。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者預(yù)后較好，總有效率也顯著高于對照組；另一方面，觀察組患者腦脊液中的蛋白質(zhì)、葡萄糖、白細(xì)胞數(shù)目及多核細(xì)胞比例均低于經(jīng)對照組，表明萬古霉素鞘內(nèi)聯(lián)合美羅培南治療術(shù)后繼發(fā)性顱內(nèi)感染效果優(yōu)于萬古霉素靜脈聯(lián)合美羅培南治療。其原因可能是鞘內(nèi)注射藥物可避免血腦屏障對藥物的過濾作用，以較小劑量的藥物即可達到較高的局部藥物濃度，大大提高其控制感染的效果[11]；此外，雖然鞘內(nèi)注射有著許多缺點，如需多次進行，增加了患者的創(chuàng)傷，以及每次腦脊液釋放量較少等問題，但鞘內(nèi)注射可將藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下隙，方法簡單，因藥物無需通過血腦屏障，保證了腦脊液內(nèi)藥物的濃度，效果明顯[12]。鞘內(nèi)注射時所采用的腰椎穿刺可觀察患者顱內(nèi)壓、腦脊液的變化，可留取腦脊液標(biāo)本送檢，及時檢測患者的腦脊液中白細(xì)胞的數(shù)目、蛋白含量、葡萄糖含量和多核細(xì)胞的含量等指標(biāo)，從而判定患者的恢復(fù)情況及病情進展情況[13]，有助于對病情及藥物療效進行有效的判斷。同時在腰椎穿刺治療過程中，因感染的腦脊液被放出，顱內(nèi)壓降低，從而降低了開顱手術(shù)中患者手術(shù)傷口的張力，進而促進了患者開顱手術(shù)后傷口的愈合[14]。

綜上所述，萬古霉素聯(lián)合美羅培南進行鞘內(nèi)注射治療繼發(fā)性術(shù)后顱內(nèi)感染臨床效果更佳，值得在臨床上推廣應(yīng)用。