(長江航運總醫(yī)院骨外科，湖北 武漢 430010)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是一種因腰椎間髓核、纖維環(huán)或軟骨板退行性變性引發(fā)的骨科疾病[1]。患者癥狀以腰部疼痛，一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻痹等為主，部分患者可伴感覺障礙，肌力下降以及反射改變等癥狀[2]。椎板開窗椎間盤切除術(shù)(fenestration discectomy，F(xiàn)D)是LDH應(yīng)用最為廣泛的治療術(shù)式，該術(shù)式療效顯著，但由于手術(shù)需對椎旁肌肉進行剝離，加之手術(shù)時長較長，患者術(shù)后腰椎不穩(wěn)，背部疼痛等并發(fā)癥率較高[3]。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)是近些年推出的一種LDH微創(chuàng)術(shù)式。為對比分析FD、PTED療效，本組將選取我院手術(shù)治療的94例LDH患者進行如下研究：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年6月至2017年6月我院手術(shù)治療的94例LDH患者，根據(jù)手術(shù)方法分為PTED組和FD組各47例。PTED組、FD組的年齡、性別、病程、病變階段分布比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料情況

(n=47)

納入標準：(1)LDH患者的診斷標準參考人民為出版社《外科學(xué)》第八版中的標準；(2)LDH患者主要表現(xiàn)為腰痛、下肢放射性疼痛、直腿抬高試驗陽性、肌力減退等；(3)患者入院前癥狀加重，經(jīng)過至少3個月的保守治療效果不佳；(4)本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準、手術(shù)前與患者簽署知情同意書。

排除標準：(1)脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核；(2)多節(jié)段腰椎間盤突出癥；(3)腰椎間盤感染性疾?。?4)伴有腰椎滑脫、腰椎骨折等疾病；(5)具有手術(shù)禁忌癥的患者。

1.2 手術(shù)方法

PTED手術(shù)方法：囑患者俯臥，墊空腹部，于影像學(xué)指導(dǎo)下確定進針位點，局麻后，選用德國Joimax椎間孔操作系統(tǒng)進針，穿刺針緊貼上關(guān)節(jié)突進入椎間盤，選用美藍溶液染色髓核組織。沿導(dǎo)絲設(shè)置8 mm切口，置入擴張導(dǎo)管，選用磨鉆打磨上關(guān)節(jié)突，擴大椎間孔，置入7.5 mm工作管道，影像學(xué)確定管道位置正確與否。內(nèi)鏡引導(dǎo)下切除染色髓核，鉗除壓迫神經(jīng)根的椎間盤組織，消融殘余髓核，促其形成纖維環(huán)。再次鏡檢神經(jīng)根壓迫與否，待其徹底松解后，推出器械，常規(guī)封閉創(chuàng)口。

FD手術(shù)方法：患者俯臥后，全麻，將病變間隙棘突設(shè)置為中點，設(shè)置4 cm切口，打開皮下組織，暴露椎板、關(guān)節(jié)突，咬除部分椎板顯露硬脊膜及神經(jīng)根。將硬脊膜及神經(jīng)根牽引至一側(cè)，顯露椎間盤組織，切開縱韌帶及纖維環(huán)，摘除變性髓核組織，沖洗創(chuàng)口，止血后，設(shè)置引流，并封閉切口。

1.3 觀察指標及檢測方法

統(tǒng)計分析兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、手術(shù)出血量、住院時間。出血量,患者吸引器瓶中刻度所對應(yīng)血量+術(shù)中紗布吸收血量總和。抽取患者手術(shù)前后的各4mL靜脈血，15cm半徑，4500r/min離心后，取上清冷藏備用。選用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者血清白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、選用前列腺素-E2(PGE2)水平，試劑盒由南京森貝伽生物科技有限公司提供，操作參照對應(yīng)說明書。

Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)是用于腰腿痛患者自我評價功能障礙的問卷調(diào)查表，共有10項，每項有6個備選答案(0～5分，0分表示無功能障礙，5分表示功能障礙最明顯)。將10個項目的選擇答案得分累加后，計算其與10項最高分合計(50分)的百分比，即為Oswestry功能障礙指數(shù)。ODI越接近100%則功能障礙越嚴重，0%為正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標比較

PTED組患者的手術(shù)時間與FD組比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；PTED組的手術(shù)切口長度、手術(shù)出血量、住院時間顯著低于FD組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；(表2)。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標比較

與FD組比較，aP<0.05(n=47)

2.2 兩組患者的血清疼痛因子比較

兩組患者術(shù)前的血清IL-1β、IL-6、TNF-α、PGE2水平差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前相比，術(shù)后7天，兩組血清IL-1β、IL-6、TNF-α、PGE2水平顯著降低；與FD組相比，PTED組患者的血清IL-1β、IL-6、TNF-α、PGE2水平顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者術(shù)后7天的血清疼痛因子比較

與FD組比較，aP<0.05(n=47)

2.3 兩組患者的ODI指數(shù)

與術(shù)前相比，術(shù)后3個月、術(shù)后6個月，PTED與FD組患者的ODI指數(shù)顯著降低(P<0.05)；但兩組間ODI指數(shù)差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者的ODI指數(shù)比較 (%)

與本組術(shù)前比較,aP<0.05(n=47)

3 討 論

LDH疼痛與功能障礙的發(fā)病機制尚未明確，傳統(tǒng)觀點認為髓核機械壓迫是LDH患者疼痛與功能障礙的主要誘因。最新研究顯示，LDH神經(jīng)根癥狀與機械受壓程度無相關(guān)，而與炎癥刺激密切相關(guān)，并且患者神經(jīng)根炎癥是由髓核免疫反應(yīng)誘導(dǎo)[4-5]。

細胞因子是免疫及其相關(guān)細胞合成的一種糖蛋白或多肽，是人體重要的免疫應(yīng)答及炎癥反應(yīng)介質(zhì)。IL-1是人體常見細胞因子之一，主要于單核細胞、成纖維細胞等細胞感染狀態(tài)下生成[6]。IL-1具有兩種分型：IL-1α及IL-1β，該兩種分型具有相似的受體及生物學(xué)效應(yīng)，但IL-1β主要見于血循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)[7]。IL-1具有促血小板生長因子及集落刺激因子表達功能，并促使這些細胞因子與T細胞反應(yīng)，最終生成IL-2，參與機體免疫應(yīng)答及組織修復(fù)[8]。IL-1還可促進PGE2表達，PGE2是機體炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)，其可激活下游代謝，并增強神經(jīng)末梢敏感性，提高人體疼痛感[9]。IL-1本身也具有疼痛敏感性增強效應(yīng)。IL-6是多效應(yīng)細胞因子之一，對人體細胞生長、分化等具有重要影響，也是多種退行性關(guān)節(jié)骨病的重要參與介質(zhì)，其可誘導(dǎo)B細胞分化，促進免疫球蛋白表達，并以此增強機體免疫能力[10]，但IL-6還具有炎癥促進效應(yīng)，其可促進炎性細胞聚集，增強炎性遞質(zhì)合成率，并以此加強關(guān)節(jié)骨病的退行性炎癥過程[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，LDH患者椎間盤組織培養(yǎng)液IL-6表達水平明顯增高，并且受IL-1β刺激，提示IL-6與椎間盤退行性變化及神經(jīng)根性疼痛有關(guān)[12]。TNF-α具有抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)能力，其也是機體炎癥、病變等多種病理、生理變化的殘余物質(zhì)[13]。有研究表明，TNF-α是髓核退變的主要參與因子，其可促神經(jīng)纖維損傷，并加劇神經(jīng)內(nèi)膜水腫，最終促使脊神經(jīng)根損傷。TNF-α還具有神經(jīng)毒性，可誘導(dǎo)神經(jīng)疼痛行為[14]。本研究顯示，術(shù)后7天，兩組患者的血清IL-1β、IL-6、TNF-α、PGE2水平顯著低于術(shù)前，且PTED組患者的血清IL-1β、IL-6、TNF-α、PGE2水平顯著低于FD組，表明PTED對患者疼痛相關(guān)因子影響最顯著，患者術(shù)后疼痛小。

ODI指數(shù)是臨床常用的功能障礙評估指標，該指數(shù)包含10個項目，主要調(diào)查患者疼痛強度、自主行動、社會生活、睡眠等方面的內(nèi)容[15]。每個項目具有6個選項，計分為0～5分，得分越高提示功能障礙越明顯。本研究中，術(shù)后3個月、術(shù)后6個月，兩組患者的ODI指數(shù)顯著低于術(shù)前，且PTED組患者較FD組低，提示PTED手術(shù)在提高LDH患者脊柱功能上具有顯著價值。

本研究還發(fā)現(xiàn)，與FD組比較，PTED術(shù)后患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α、PGE2水平顯著降低，手術(shù)切口長度、手術(shù)出血量、住院時間也顯著降低，術(shù)后疼痛及術(shù)后脊柱功能均優(yōu)，提示PTED是一種低創(chuàng)傷，小疼痛，術(shù)后功能恢復(fù)顯著的LDH治療術(shù)式。

綜上所述，PTED與FD治療LDH患者均具有較好的效果，但是PTED手術(shù)較FD手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后功能恢復(fù)其機制可能與PTED能有效的降低血清疼痛相關(guān)因子有關(guān)。