(1.蕪湖市第五人民醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 240111；2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 241000)

股骨頭壞死是骨科的常見病和多發(fā)病，臨床上多表現(xiàn)為股骨頭局部血運(yùn)不良、骨小梁斷裂、缺血和股骨頭塌陷的疾病[1]。股骨頭壞死的發(fā)生與多種因素有關(guān)，且隨著酒精及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，其發(fā)病率有逐年升高的趨勢[2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床上治療股骨頭壞死的主要手段[3]，而鎮(zhèn)痛藥物在此治療過程中發(fā)揮著不可替代的作用。丁丙諾啡具有較強(qiáng)的阿片類受體親和力，對緩解中度至重度疼痛效果明顯，且安全性高[4]。骨保護(hù)素/受體活化因子(Osteoprotegerin/Receptor Activator of Nuclear Factor-κ B Ligand，OPG/RANKL)是體內(nèi)與骨組織病理及生理過程密切相關(guān)的生物大分子，其在骨組織功能維系方面發(fā)揮著不可替代的作用[5]。炎癥因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)是體內(nèi)最常見的生理過程，參與了骨組織功能維系過程[6]。本文分析丁丙諾啡透皮貼在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛效果及對OPG/RANKL、炎癥因子水平的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以本院2015年12月至2018年12月期間收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》(2016年)中關(guān)于股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>60歲；所有患者均進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；研究對象行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前均未進(jìn)行任何形式的治療；按照國際骨循環(huán)學(xué)會的評價標(biāo)準(zhǔn)，均為Ⅱ～Ⅳ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)惡性腫瘤患者；嚴(yán)重的代謝系統(tǒng)疾病患者；嚴(yán)重的心臟、腎臟功能異?；颊?；臨床資料不完整或中途退出患者；神經(jīng)功能異?；驀?yán)重的認(rèn)知功能異常患者；近半年服用過影響骨代謝藥物的研究對象。80例患者按藥物不同分為兩組：對照組(n=40)和觀察組(n=40)。對照組患者中男26例，女14例，年齡60～77歲，平均(70.4±10.6)歲，其中股骨頭壞死分期Ⅱ期患者18例，Ⅲ期患者12例，Ⅳ期患者10例；觀察組患者中男25例，女15例，年齡60～79歲，平均(70.8±10.9)歲，其中股骨頭壞死分期Ⅱ期患者17例，Ⅲ期患者12例，IV期患者11例。兩組研究對象在性別比例、年齡分布、股骨頭壞死分期等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

80例患者按藥物不同分為兩組：對照組(n=40)和觀察組(n=40)。對照組患者給予氯諾昔康(8 mg/次，每日2次)，治療1周，觀察組患者給予丁丙諾啡透皮貼(5 mg，萌蒂中國制藥有限公司，5 mg/貼)：將丁丙諾啡透皮貼貼于患者的上臂外側(cè)，治療1周。兩組研究對象在治療期內(nèi)均未接受其他類型的鎮(zhèn)痛藥物?；颊咧委熀筮M(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

分析兩組患者術(shù)后視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)，酶聯(lián)免疫吸附測定法(Infinit2000多功能酶標(biāo)儀購自Tecan公司，瑞士)分析治療前后血清中OPG(檢測試劑盒購自CST公司)/RANKL(檢測試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司)、炎癥因子[C反應(yīng)蛋白(C reactive protein, CRP)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、白細(xì)胞介素1β(interleukin 1β, IL1β)及IL2檢測試劑盒均購自羅氏]水平變化。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無疼痛；1～3分為輕微疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為疼痛劇烈、難以忍受。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用百分比(%)表示，兩組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者VAS評分變化

兩組患者在術(shù)后4 h、16 h及1天的VAS評分方面差異無顯著性，而術(shù)后2天和術(shù)后7天觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組患者(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者VAS評分變化 (分)

2.2 兩組患者術(shù)后OPG/RANKL水平變化

兩組患者術(shù)后OPG均明顯升高而RANKL水平均明顯降低(P<0.05)，且觀察組患者的上述指標(biāo)變化比對照組患者更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后OPG/RANKL水平變化

與本組治療前比較，aP<0.05，與對照組治療后比較，bP<0.05 (n=40)

2.3 兩組患者術(shù)后炎癥因子水平變化

兩組患者術(shù)后炎癥因子CRP、Hcy、IL1β及IL2水平均明顯降低(P<0.05)，且觀察組患者的上述指標(biāo)變化比對照組患者更明顯(P<0.05)，見表3。

2.4 不良反應(yīng)

兩組患者在治療過程中均無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、改善和恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的運(yùn)動功能方面發(fā)揮著越來越重要的作用。而選擇合適的鎮(zhèn)痛方式對提高手術(shù)效果、改善患者預(yù)后具有積極的意義。本文患者在術(shù)后的VAS評分方面無統(tǒng)計學(xué)差異，而術(shù)后2天和術(shù)后7天觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組患者； OPG明顯升高而RANKL和炎癥因子水平均明顯降低，提示丁丙諾啡透皮貼對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的麻醉效果長效，且能明顯降低血清中OPG/RANKL、炎癥因子水平。

表3 兩組患者術(shù)后炎癥因子水平變化分析

與本組治療前比較，aP<0.05，與對照組治療后比較，bP<0.05 (n=40)

丁丙諾啡為阿片受體部分激動劑，起效慢、持續(xù)時間長，廣泛的應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：丁丙諾啡聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩周炎患者可減輕疼痛程度,提高肩關(guān)節(jié)活動度[7]。同時，低劑量丁丙諾啡對小兒全麻下腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯[8]。丁丙諾啡透皮貼劑相對于氯諾昔康在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛方面具有幾乎相同的良好控制效果，使用更加方便[9-10]。已有的證據(jù)顯示OPG及RANKL蛋白水平與骨組織的重建及骨的病理過程密切相關(guān)：SIN聯(lián)合MTX可改善早期RA患者的臨床癥狀主要通過調(diào)控RANKL/OPG系統(tǒng)發(fā)揮抑制骨侵蝕、促進(jìn)骨保護(hù)作用[11]。RANK/RANKL/OPG系統(tǒng)與骨性關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松的發(fā)病及治療過程密切相關(guān)，且經(jīng)皮椎體成形術(shù)后服用補(bǔ)腎活血湯治療的骨質(zhì)疏松療效也與調(diào)節(jié)上述蛋白水平有關(guān)[12]。本文患者術(shù)后OPG均明顯升高而RANKL明顯降低，提示丁丙諾啡透皮貼對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛效果長效，且可能與調(diào)節(jié)患者血清中OPG/RANKL水平有關(guān)[13]。另外，以往的研究發(fā)現(xiàn)丁丙諾啡透皮貼在多種類型的疼痛中具有較好的治療效果：丁丙諾啡透皮貼劑治療骨科中重度慢性疼痛效果良好[14]。丁丙諾啡透皮貼劑治療人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛的鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，且使用方便,患者依從性高[15]。但這些研究均為對患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)因子水平的變化進(jìn)行分析。本文患者術(shù)后炎癥因子CRP、Hcy、IL1β及IL2水平均明顯降低，提示丁丙諾啡透皮貼對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛效果長效，且可能與其調(diào)控炎癥因子水平有關(guān)。骨組織損傷過程均可直接導(dǎo)致患者局部或者全身炎癥反應(yīng)發(fā)生，炎癥因子過量分泌并釋放入血。炎癥反應(yīng)可增加患者的疼痛敏感性，并進(jìn)一步刺激神經(jīng)末梢、誘發(fā)疼痛感受，故檢測患者血清中炎癥因子的含量可客觀反映患者疼痛程度。麻醉和鎮(zhèn)痛的產(chǎn)生過程與患者血清中相關(guān)介質(zhì)的水平異常表達(dá)直接相關(guān)，臨床稱之為疼痛介質(zhì)。而丁丙諾啡透皮貼可能通過調(diào)節(jié)患者血清中相關(guān)介質(zhì)等發(fā)揮對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛效果。

因此，丁丙諾啡透皮貼對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛效果長效，且能明顯降低血清中OPG/RANKL、炎癥因子水平，值得臨床推廣。