江佩師，陳志偉*，方玉基2，崔俊成，戴 祝，唐正午，易國(guó)良

(1. 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，湖南 衡陽421000；2. 煙臺(tái)市芝罘醫(yī)院骨科，山東 煙臺(tái) 264000)

半月板損傷是關(guān)節(jié)外科的常見疾病之一，多由于一次性暴力外傷或自然老化引起半月板整體性受到破壞，好發(fā)生于各個(gè)年齡段。據(jù)報(bào)道，在一般人群中，平均每10萬人中有154人發(fā)生半月板撕裂[1]。關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)半月板損傷的治療帶來了革命性的改變，它能夠直視下對(duì)半月板損傷類型、部位進(jìn)行判斷，準(zhǔn)確性高。因此可以為半月板損傷的臨床流行病學(xué)研究提供準(zhǔn)確、直觀的醫(yī)學(xué)參數(shù)。本研究對(duì)南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科于2013年1月～2018年5月期間，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療不同半月板損傷類型的患者602例臨床資料進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析其臨床流行病學(xué)特點(diǎn)，了解半月板損傷分布特點(diǎn)，為易患和已患人群提供更好的預(yù)防和治療。

1 臨床資料

回顧性調(diào)查南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科2013年1月～2018年5月期間關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療不同半月板損傷類型的全部病例，分別統(tǒng)計(jì)其病例構(gòu)成比、平均年齡、年齡分布、性別比例、損傷部位等資料；分析其臨床流行病學(xué)特點(diǎn)及其損傷可能發(fā)生的作用機(jī)制,該研究樣本不包含診斷為半月板撕裂但未行關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)治療患者。

2 結(jié) 果

2.1 半月板不同損傷類型的病例構(gòu)成、平均年齡及性別構(gòu)成比

2013年1月～2018年5月期間，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療不同半月板損傷類型的患者602例，其中男250例，女352例，男女比例為0.71∶1；平均年齡(46.28±14.55)歲；不同膝關(guān)節(jié)半月板損傷類型所占比為混合裂>聯(lián)合損傷>放射裂>水平裂>縱裂>桶柄裂>單純退行性變。見表1。

2.2 半月板不同損傷類型患者的年齡分布

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)所見的各種半月板損傷病例中,年齡主要集中在18～60歲，占總樣本的78.24%；≤18歲年齡段占7.48%；18～45歲年齡段占31.23%；45～60年齡段占47.01%；60～75歲年齡段占14.12%；75～89歲年齡段1例。見表2。

表2 半月板不同損傷類型病例年齡分布 (例)

2.3 半月板不同損傷類型的部位分布及其構(gòu)成比

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療不同類型半月板損傷病例中，其右膝半月板損傷：291例，占48.34%；左膝半月板損傷：306例，占50.83%；雙膝半月板損傷：5例，占0.83%；在非聯(lián)合半月板損傷中，內(nèi)側(cè)半月板損傷：192例，占42.29%，患者平均年齡為44.96歲；外側(cè)半月板損傷：262例占57.71%，患者平均年齡45.91歲，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)生半月板損傷概率接近；外側(cè)半月板損傷人數(shù)高于內(nèi)側(cè)半月板損傷人數(shù)，單側(cè)半月板損傷中內(nèi)外側(cè)比例(內(nèi)側(cè)半月板損傷：外側(cè)半月板損傷)為0.74∶1，其不同損傷類型部位分布情況見表3。

表3 半月板不同非聯(lián)合損傷類型的部位分布及其構(gòu)成比

2.4 盤狀半月板構(gòu)成比

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)所見盤狀半月板病例構(gòu)成比低于非盤狀半月板者，約占總樣本的8.14%；其平均年齡與非盤狀半月板患者接近,而男、女性病例構(gòu)成比為0.36∶1，盤狀半月板與非盤狀半月板的性別構(gòu)成差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 盤狀半月板構(gòu)成比

2.5 聯(lián)合損傷常見的損傷部位

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)所見聯(lián)合損傷發(fā)生最多的是內(nèi)側(cè)后角聯(lián)合外側(cè)前角，占總聯(lián)合損傷的33.57%，遠(yuǎn)高于其他損傷類型，內(nèi)側(cè)半月板后角較其他部位損傷更易出現(xiàn)聯(lián)合對(duì)側(cè)半月板損傷，內(nèi)側(cè)后角聯(lián)合對(duì)側(cè)半月板損傷占聯(lián)合損傷的66.43%。

表5 聯(lián)合損傷的損傷部位分布

3 討 論

3.1 運(yùn)動(dòng)與半月板損傷

半月板是膝關(guān)節(jié)重要的組成部分，對(duì)于維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性尤為重要，在運(yùn)動(dòng)過程中具有防止撞擊關(guān)節(jié)軟骨以及傳遞壓力負(fù)荷等重要作用[2]。隨著我國(guó)社會(huì)生活水平的提高，人們運(yùn)動(dòng)方式也日益多樣化，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)半月板損傷的發(fā)病率逐年增高，預(yù)測(cè)半月板損傷的各種運(yùn)動(dòng)類型中高風(fēng)險(xiǎn)居前3位的是球類運(yùn)動(dòng)、體操和慢跑[3]。在高危運(yùn)動(dòng)中采取更好的安全措施和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可能會(huì)降低人群中半月板損傷的發(fā)病率。目前對(duì)于半月板損傷的流行病學(xué)報(bào)道較少，美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)青少年研究發(fā)現(xiàn)不易發(fā)生半月板損傷的運(yùn)動(dòng)有3項(xiàng)：排球、跳水游泳、越野賽跑，在不同運(yùn)動(dòng)中總的受傷率為每100 000次運(yùn)動(dòng)中半月板損傷5.1次[4]。

3.2 半月板損傷的分布

對(duì)于半月板損傷類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的602例半月板損傷的患者中，混合型損傷所占比例約33.72%，內(nèi)側(cè)半月板與外側(cè)半月板聯(lián)合損傷占23.75%，放射裂占13.79%，水平裂占11.62%；縱裂占10.13%；桶柄裂占4.82%；單純退行性變占2.16%。Henry等[5]研究顯示水平裂的患病率為24%，放射狀裂占關(guān)節(jié)鏡治療總?cè)藬?shù)的22%，本研究將單側(cè)半月板放射裂、水平裂和縱裂等之間的任意形式組合定義為混合裂，雙側(cè)半月板損傷定義為聯(lián)合損傷，因此水平裂與放射裂占比低于該研究。戴剛等[6]對(duì)478例半月板損傷病人資料統(tǒng)計(jì)分析顯示：其性別比(男∶女)為0.83∶1；左右側(cè)半月板損傷統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著差異,外側(cè)半月板損傷的發(fā)生率(65.56%)高于內(nèi)側(cè)半月板損傷(34.44%,P<0.05)，與本研究結(jié)果相符。T.J.Ridley等[7]對(duì)782例半月板手術(shù)病人進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)的患者有內(nèi)側(cè)半月板損傷，占68.7%，平均年齡37.6歲；外側(cè)半月板損傷占31.3%，平均年齡27.7歲，但本文沒有對(duì)損傷類型進(jìn)行進(jìn)一步分型分析。瑞典學(xué)者對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡檢查的流行病學(xué)研究顯示不同年齡組的半月板撕裂類型分布可能不同[8]。

盤狀半月板是半月板組織的一種異常的形態(tài)變化，導(dǎo)致其大小及厚度增加，形成肥厚和盤狀結(jié)構(gòu),白種人的發(fā)病率相對(duì)較低，東亞人種的發(fā)病率較高。其病因尚不清楚，目前認(rèn)為先天性因素在盤狀半月板發(fā)病中起著重要作用[9]。盤狀外側(cè)半月板的總發(fā)生率為3%～5%之間而內(nèi)側(cè)盤狀半月板的發(fā)生率在0.06%～0.3%之間。其中患病患者中12.6%有雙側(cè)癥狀，在青年男性中多發(fā)[10]，這些估計(jì)數(shù)據(jù)來自小樣本統(tǒng)計(jì)分析，存在選擇性偏差，本文統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)具有一定的參考價(jià)值。

本文統(tǒng)計(jì)對(duì)半月板不同損傷類型的年齡分布、損傷部位，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：半月板損傷中女性仍占多數(shù)，男女比例為0.71∶1，可能與女性股四頭肌肌力較男性差，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不夠有關(guān)。外側(cè)半月板損傷人數(shù)高于內(nèi)側(cè)半月板損傷人數(shù)，內(nèi)外比例為：0.74∶1，外側(cè)半月板損傷的原因可能更傾向于其內(nèi)外側(cè)半月板解剖結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)存在差異，外側(cè)半月板疏松地附著在關(guān)節(jié)上，相對(duì)于內(nèi)側(cè)半月板其活動(dòng)更加靈活、不牢固[7]。結(jié)果顯示半月板單純撕裂以放射狀裂與水平裂、縱裂最常見，半月板損傷的手術(shù)結(jié)果很大程度上取決于半月板損傷的類型，退變性半月板損傷是長(zhǎng)期累積性損傷的結(jié)果，手術(shù)治療的效果相比于其他類型的半月板損傷預(yù)后較差[11]，本研究顯示行半月板關(guān)節(jié)鏡檢患者中單純退行性變較少，大部分退行性變合并有其他形式半月板撕裂，同樣提示退行性變預(yù)后較單純半月板撕裂差。關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)的隨訪(8.5年)顯示，斜裂和水平裂患者的功能結(jié)果比桶柄裂患者差[12]，未見半月板其他撕裂類型導(dǎo)致的長(zhǎng)期預(yù)后差異的研究報(bào)道。

3.3 內(nèi)側(cè)半月板后角損傷聯(lián)合外側(cè)半月板損傷發(fā)病機(jī)制探討

由于膝關(guān)節(jié)復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)機(jī)制，半月板聯(lián)合損傷在臨床中并不少見，本文膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)所見聯(lián)合損傷發(fā)生最多的是內(nèi)側(cè)后角聯(lián)合外側(cè)前角，占總聯(lián)合損傷的33.57%，遠(yuǎn)高于其他損傷類型，內(nèi)側(cè)半月板后角較其他部位損傷更易出現(xiàn)聯(lián)合對(duì)側(cè)半月板損傷，內(nèi)側(cè)后角聯(lián)合對(duì)側(cè)半月板損傷占聯(lián)合損傷的66.43%，既往對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者行關(guān)節(jié)鏡治療過程中，發(fā)現(xiàn)部分內(nèi)側(cè)半月板后角損傷同時(shí)伴外側(cè)前角損傷[13]。Allaire等[14]研究顯示內(nèi)側(cè)半月板后1/3有抵抗膝關(guān)節(jié)外旋的作用，正常膝關(guān)節(jié)脛骨外旋時(shí)，內(nèi)側(cè)半月板后角與股骨內(nèi)髁緊密相貼，外側(cè)半月板前角與股骨外髁緊密相貼，而內(nèi)側(cè)半月板后角損傷后，脛骨外旋角度的增加，加之脛骨外移也增加，使得外側(cè)半月板前角與股骨外髁緊密貼附后相對(duì)位移范圍增加，從而導(dǎo)致外側(cè)半月板前角致撕裂發(fā)生。本文對(duì)聯(lián)合損傷統(tǒng)計(jì)顯示內(nèi)側(cè)半月板后角聯(lián)合外側(cè)前角損傷是聯(lián)合損傷中的最常見形式。

半月板損傷中女性占多數(shù)，適當(dāng)行股四頭肌鍛煉加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可能對(duì)降低半月板損傷發(fā)生率有一定意義；半月板損傷中內(nèi)側(cè)半月板后角聯(lián)合外側(cè)半月板前角損傷可能繼發(fā)于內(nèi)側(cè)半月板后角損傷，對(duì)于有手術(shù)指征的內(nèi)側(cè)半月板后角損傷應(yīng)當(dāng)早期治療，避免發(fā)展為雙側(cè)半月板聯(lián)合損傷。