(漢中中心醫(yī)院 1.檢驗(yàn)科；2.小兒科，陜西 漢中 723000)

小兒支氣管肺炎是兒科一種常見疾病，指的是小兒支氣管出現(xiàn)的炎癥，是學(xué)齡前兒童尤為常見呼吸道疾病[1]。近年來，小兒支氣管肺炎發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢，而一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗生素不合理使用也導(dǎo)致小兒支氣管肺炎治療難度的加大[2]。

小兒支氣管肺炎根據(jù)病原菌感染感染地點(diǎn)不同分為社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)和醫(yī)院獲得性肺炎炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。CAP患者是在入院前即存在病原菌感染，而HAP患者是入院后發(fā)生病原菌感染的肺實(shí)質(zhì)炎癥[3-4]。相關(guān)研究顯示HAP患兒發(fā)生院內(nèi)感染受到多種院內(nèi)外因素影響[5]，因此本研究通過對CAP和HAP兩種小兒支氣管肺炎患兒病原菌的檢測以及對比CAP和HAP患兒感染的病原菌差異，并為CAP和HAP患兒抗病原菌相關(guān)的治療提供臨床數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取本院2018年1月至2019年1月住院的在院外獲得的578例小兒支氣管肺炎患者(CAP)和56例于本院發(fā)生下呼吸道院內(nèi)感染的患兒(HAP)作為研究對象。CAP患者中男性患兒304例，女性274例，年齡為5個(gè)月～6周歲，平均年齡為(3.3±2.3)歲。HAP患兒中男性患兒31例，女性25例，年齡為6個(gè)月～4周歲，平均年齡為(2.5±1.9)歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究所有患兒均為經(jīng)影像學(xué)檢查確診為小兒支氣管炎患兒，院內(nèi)感染患兒均符合《院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。且在標(biāo)本采集前1周內(nèi)患兒未使用抗生素，排除標(biāo)準(zhǔn)為患兒合并急性肺栓塞或合并其他呼吸道相關(guān)疾病以及不能耐受痰標(biāo)本采集的患兒。

1.3 樣本采集

CAP患者痰標(biāo)本的采集選擇在患者被診斷為CAP且入院時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。CAP和HAP患者均采用一次性無菌深部吸痰管對患兒進(jìn)行深部痰標(biāo)本采集，操作注意避免口腔、鼻腔等接觸污染，痰液標(biāo)本吸出后放進(jìn)無菌瓶內(nèi)，及時(shí)送到化驗(yàn)室檢驗(yàn)。將采集到的痰液集中在梅里埃血平板放置在35℃培養(yǎng)箱內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)24h。采用梅里埃全自動(dòng)微生物生化鑒定儀(法國梅里埃公司)對進(jìn)行細(xì)菌鑒定。具體接種和培養(yǎng)依據(jù)《全國檢驗(yàn)技術(shù)操作規(guī)程》中的相關(guān)規(guī)定[6]，質(zhì)控菌株選擇金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853，購于中國北京中科質(zhì)檢中心。

1.4 指標(biāo)觀察

分別對所有患兒痰標(biāo)本的菌種鑒定結(jié)果進(jìn)行分析，并對其中由于院內(nèi)感染而引起的小兒支氣管肺炎患者的標(biāo)本菌種進(jìn)行分析的同時(shí)對患兒發(fā)生院內(nèi)感染相關(guān)的性別、年齡、住院天數(shù)、侵襲性操作、重癥監(jiān)護(hù)以及營養(yǎng)不良等因素進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P<0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 CAP患者檢出病原菌分布及構(gòu)成比

所有578例CAP患兒痰標(biāo)本中共分理出254珠病原菌，檢出率為43.94%，其中包括142珠革蘭陰性菌，占比55.91%。99珠革蘭陽性菌，占比38.98%。13真菌，占比5.12%。所有檢出的病原菌構(gòu)成見表1。

2.2 HAP患者的感染病原菌分布及構(gòu)成比

56例HAP患兒痰標(biāo)本中共分理出35珠病原菌，檢出率為62.50%，其中包括10珠革蘭陰性菌，占比28.57%。18珠革蘭陽性菌，占比51.43%。7珠真菌，占比20.00%。檢出的病原菌構(gòu)成見表2。

2.3 小兒支氣管肺炎患兒發(fā)生院內(nèi)感染的影響因素

經(jīng)過對比HAP和CAP患兒的感染因素發(fā)現(xiàn)，HAP患兒在年齡<3歲、住院時(shí)間>10 d、有侵襲性操作、重癥監(jiān)護(hù)以及營養(yǎng)不良的比例高于CAP患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見表3。

表1 CAP患者檢出病原菌珠數(shù)和構(gòu)成比

表2 HAP患者病原菌珠數(shù)和構(gòu)成比

表3 HAP患兒和CAP患兒發(fā)生感染的影響因素分析 (例，%)

3 討 論

小兒肺炎是目前我國導(dǎo)致小兒死亡的主要疾病之一[7]。引起小兒支氣管肺炎的病原體包括細(xì)菌、真菌以及病毒等[8]，其中很大部分是由細(xì)菌感染引起的，細(xì)菌引起的小兒支氣管肺炎中較常見的細(xì)菌為溶血性鏈球菌、肺炎球菌、大腸埃希菌等[9]。本研究中CAP患兒痰標(biāo)本檢出的病原菌中以革蘭陰性菌為主，占到所有病原菌的55.91%，而其中又以克雷伯菌所占的比例最高，這與趙潔等[10]的研究結(jié)果一致。而檢出的革蘭陽性菌中以肺炎鏈球菌和金黃葡萄球菌為主，與王小仙等[7]的研究結(jié)果較為接近。值得注意的是近年來由于抗生素的不合理使用，一些患者出現(xiàn)了條件致病菌和真菌的感染[11]，而本研究CAP患者中有13例患兒出現(xiàn)了真菌感染，提示在CAP患兒的臨床治療中應(yīng)該注意抗生素的合理使用，減少不必要的抗生素使用，避免濫用抗生素。

兒科患兒身體發(fā)育不成熟免疫防御能力較差，加之原發(fā)疾病影響，在住院期間易發(fā)院內(nèi)感染[12-13]，兒科的患兒院內(nèi)感染病原菌包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌以及真菌，其中HAP患兒以革蘭陽性菌為主。且在本研究中得到了相近的結(jié)果，HAP患兒檢出的病原菌中，革蘭陽性菌占到了50%以上，金黃葡萄球菌占到了25.71%，而CAP患者中，金黃葡萄球菌僅占11.42%。與CAP患兒檢出結(jié)果不同的是，HAP患兒革蘭陰性菌感染比例較低而真菌感染比例相對較高，在CAP患者中，克雷伯菌占總檢出比例的接近30%，而HAP患者中僅占17.14。CAP患者HAP患者的真菌感染均以白色念珠菌為主，單CAP患者的白色念珠菌感染占比為3.94%，而HAP患者的白色念珠菌感染占比為8.57%。因此臨床在治療HAP患兒時(shí)使用抗菌藥物應(yīng)該區(qū)別于CAP患者。兩組患者出現(xiàn)感染菌不同的原因在于患兒的性別、年齡、營養(yǎng)情況不同以及患兒所在環(huán)境的不同，HAP患者所在的醫(yī)院環(huán)境與社區(qū)環(huán)境具有差異，且可能接受侵襲性操作以及其他處置造成兩組患兒接觸的菌群環(huán)境有所差別。

前期的研究多集中于對CAP患者的痰培養(yǎng)菌群和耐藥性分析，來指導(dǎo)臨床抗菌藥物的使用。而本研究對CAP患者和HAP患者的菌群進(jìn)行了對比以指導(dǎo)臨床對兩類患者差別用藥。此外我們還分析患者感染病原菌的因素，以求對兩種患者能有針對性的臨床管理和抗菌用藥。前期研究中，對于兒科患者，年齡越小、營養(yǎng)狀況越差的患兒身體發(fā)育越差，患兒身體發(fā)育程度對患兒發(fā)生院內(nèi)感染有著重要的作用[14]，本研究中HAP患兒的年齡<3歲和營養(yǎng)不良的比例顯著高于CAP患兒(P<0.05)，說明在兒科收治年齡較小或營養(yǎng)狀況較差的患者時(shí)應(yīng)該尤為注意院內(nèi)感染的發(fā)生。關(guān)于患兒發(fā)生院內(nèi)感染的重要因素還有在院內(nèi)接觸病原菌的機(jī)率的增加[15]，本研究中隨著患兒住院天數(shù)的增加以及進(jìn)行侵襲性的操作都使住院患兒增加了病原菌的接觸機(jī)會(huì)。而進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)的患兒由于本身病情較一般患兒較重，對病原菌抵抗力較差因此相對于一般患者更容易受到院內(nèi)感染的影響。綜合以上因素對于住院患兒應(yīng)該注意發(fā)生院內(nèi)感染的因素，減少患兒出現(xiàn)HAP的幾率。

綜上，針對CAP和HAP患兒應(yīng)該針對不同的病原菌感染進(jìn)行合理的抗菌素使用，同時(shí)應(yīng)該積極的控制患兒在院內(nèi)發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素，降低患兒出現(xiàn)HAP的概率。