(陜西省漢中市三二O 一醫(yī)院心胸外科，陜西 漢中 723000)

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，美國的肺部結(jié)節(jié)的檢出率為8%～51%[1]，我國肺部小結(jié)節(jié)檢出率呈逐年上升趨勢。對于肺部小結(jié)節(jié)而言，最有效的治療方式是依托手術(shù)直接完整干凈地切除病灶。自從1993年開始，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)因其安全性高、創(chuàng)口小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于肺部疾病的治療[2-3]。局限肺切除術(shù)具有切除范圍相對較小、對病變組織的牽拉小等優(yōu)勢，最常用的手術(shù)方式為肺段切除術(shù)和肺楔形切除術(shù)[4]。目前，臨床上尚未有統(tǒng)一的手術(shù)方式，因此有必要對三種胸腔鏡手術(shù)的療效及預(yù)后進(jìn)行系統(tǒng)的評價(jià)。本研究通過對我院肺部小結(jié)節(jié)患者分別進(jìn)行胸腔鏡下肺楔形切除、肺段切除及肺葉切除術(shù)治療，總結(jié)了不同手術(shù)方式的療效、預(yù)后影響及可行性分析，所得結(jié)果將為肺部小結(jié)節(jié)患者治療方式提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究入選2014年4月至2016年10月我院門診及住院的肺部小結(jié)節(jié)(直徑≤3 cm)患者85例。所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血功能、肝腎功能、心電圖及CT/PET檢查。所有患者未有心、腎、腦等重要臟器疾病?；颊咝g(shù)前均未接受放化療治療，檢查結(jié)果顯示可耐受相應(yīng)手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者肺部小結(jié)節(jié)類型相同，且本次研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。

依據(jù)手術(shù)方案將入組患者分為三組。肺楔形切除術(shù)組男性患者20例，女性患者11例，平均年齡(54.32±9.12)歲。肺段切除術(shù)組男性患者17例，女性患者12例，平均年齡(53.67±7.63)歲。肺葉切除術(shù)組，入組男性患者14例，女性患者11例，平均年齡(54.16±6.82)歲。三組患者一般資料無顯著差異(P>0.05)，見表1。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用胸腔鏡下手術(shù)?；颊呷?cè)臥位，雙腔氣管插管，單肺通氣。依據(jù)胸腔形狀及病變位置，以患者腋中或腋后線第七肋間作為胸腔鏡觀察孔插入胸腔鏡。上、下葉病變分別以腋前線第3、第4肋間2 cm切口作為主操作孔。視病變位置及操作難易程度酌情附加腋后線第9肋間1.5 cm切口作副操作孔。手術(shù)方式根據(jù)病灶大小、侵潤情況及術(shù)中淋巴結(jié)采樣結(jié)果，分別采取肺楔形切除、肺段切除或肺葉切除術(shù)。一些病灶較深的患者、部分病變范圍較廣的良性患者及確診惡性結(jié)節(jié)患者視情況行肺段或肺葉切除術(shù)。其他患者行肺楔形切除術(shù)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

對三組患者圍手術(shù)期的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，包括患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及胸管置留時(shí)間、患者住院時(shí)間。術(shù)后對患者及時(shí)跟進(jìn)隨訪，統(tǒng)計(jì)分析各組患者術(shù)后并發(fā)癥，比較患者術(shù)后1年和3年的復(fù)發(fā)率及生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS19統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以率(%)來表示，采用卡方檢驗(yàn)，組間差異分析采用方差分析后，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者一般資料

2 結(jié) 果

2.1 三組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

與肺段切除和肺葉切除兩組比較，肺楔形切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較短，術(shù)后引流總量較少，胸管留置時(shí)間在肺葉切除術(shù)組最長，具體數(shù)據(jù)詳見表2。

2.2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

在患者術(shù)后并發(fā)癥方面，肺葉切除術(shù)組顯著高于肺楔形切除術(shù)組和肺段切除術(shù)組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.013，P=0.011)。其中，肺楔形切除術(shù)組及肺段切除術(shù)組之間無顯著性差異(χ2=0.246，P=0.620)，詳見表3。

表2 三組患者圍術(shù)期指標(biāo)

與肺楔形切除術(shù)組比較，aP<0.05；與肺段切除術(shù)組比較，bP<0.05

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

2.3 三組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及總生存率

術(shù)后一年隨訪，與肺楔形切除術(shù)組和肺段切除術(shù)組比較，肺葉切除術(shù)組的復(fù)發(fā)率顯著降低(P<0.05)，三組患者一年總體生存率無顯著性差異(P>0.05)。術(shù)后三年隨訪，肺楔形切除術(shù)組失訪1人，肺段切除組術(shù)組失訪1人，肺葉切除術(shù)組無失訪患者。肺葉切除術(shù)組復(fù)發(fā)率顯著低于肺楔形切除術(shù)組和肺段切除組術(shù)患者(P<0.05)；肺楔形切除術(shù)組的三年總生存率明顯低于肺段切除術(shù)組和肺葉切除術(shù)組(P<0.05)，詳見表4。

表4 三組患者復(fù)發(fā)率和總體生存率比較

與肺楔形切除術(shù)組比較，aP<0.05；與肺段切除術(shù)組比較，bP<0.05

3 討 論

近年來，空氣污染及吸煙等因素導(dǎo)致肺部惡性腫瘤等肺部疾病的發(fā)病率不斷上升[5]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、診斷技術(shù)的進(jìn)步、CT技術(shù)的普遍應(yīng)用及人類健康意識的提升，肺部疾病可以在早期的時(shí)候就被診斷并獲得及時(shí)治療[6]。當(dāng)前，胸腔鏡下肺部小結(jié)節(jié)切除方式主要有肺葉切除術(shù)，肺段切除術(shù)和肺楔形切除術(shù)[4]。其中，肺葉切除術(shù)對于清除肺部的病灶準(zhǔn)確有效，但易切除過多的正常肺組織，加大了手術(shù)創(chuàng)傷，造成更強(qiáng)烈的疼痛感，降低患者肺部功能，延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[7]。盡管肺段切除術(shù)和肺楔形切除術(shù)能夠較準(zhǔn)確的對病變部位進(jìn)行切除，但對于某些肺部惡性腫瘤而言，可能存在淋巴結(jié)殘留或病灶切除不干凈等情況，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)并需要再次進(jìn)行手術(shù)治療[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者圍術(shù)期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后引流總量等指標(biāo)顯示，肺楔形切除術(shù)組優(yōu)于肺段切除術(shù)組，并且肺段切除術(shù)組優(yōu)于肺葉切除術(shù)組，該研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-10]。在術(shù)后并發(fā)癥方面，肺段切除術(shù)組和肺楔形切除術(shù)組均顯著低于肺葉切除術(shù)組，說明前兩種手術(shù)方式相較于肺葉切除術(shù)切除范圍較小、對肺癌組織的牽拉小，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，縮短患者的住院時(shí)間，同時(shí)有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后滲出，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。在本研究中，三組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，說明全胸腔鏡下三種手術(shù)方式均具有良好的安全性。此外，患者術(shù)后1～3年的隨訪結(jié)果顯示，肺葉切除術(shù)的總體存活率顯著高于肺楔形切除術(shù)，說明肺葉切除術(shù)可以更好地清除病灶及周邊淋巴結(jié)殘留，減少腫瘤復(fù)發(fā)率，提高患者存活率。Okada M等人的研究顯示，相比肺楔形切除術(shù)，肺段切除術(shù)能夠更完整干凈的對病灶組織及葉間淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，且患者術(shù)后生存率較高[11]。在本研究中，肺段切除術(shù)復(fù)發(fā)率明顯高于肺葉切除術(shù)，術(shù)后一年和三年的總生存率與肺葉切除術(shù)無顯著差異，但其圍術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于肺葉切除術(shù)。因此，胸腔鏡下的肺段切除術(shù)可以根據(jù)患者的病灶情況給予首要考慮，以期在保證患者較多良性肺組織的前提下，加快患者術(shù)后恢復(fù)。

肺楔形切除術(shù)主要針對高齡肺癌患者，介于患者心肺功能較差，難以耐受肺葉切除。肺楔形切除術(shù)能減少肺的切除范圍，保留更多正常肺組織，使得患者在手術(shù)后可以盡快恢復(fù)，保持較好的肺功能及生活質(zhì)量。在本研究中，肺楔形切除術(shù)組圍術(shù)期的指標(biāo)均優(yōu)于肺段切除術(shù)組。然而較低的存活率及較高的復(fù)發(fā)率不得不引起我們的注意。采用肺楔形切除術(shù)要求對病灶精準(zhǔn)定位及完整切除，然而病灶越小定位越難，病灶越大切除越難。另外病灶的位置、深度均影響著肺楔形切除操作的難易。另一方面，肺楔形切除術(shù)組患者的低存活率可能與患者年齡、不耐受肺葉切除術(shù)、或患者合并其他疾病有關(guān)，因此采用胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)治療肺部疾病要全面掌握患者手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方案應(yīng)當(dāng)根據(jù)病灶的大小、患者胸膜粘連程度等制定。腫瘤體積過大，肺楔形切除術(shù)后可能會造成余肺組織漏氣，影響空氣循環(huán)功能。肺楔形切除術(shù)中應(yīng)注意探查病灶范圍，制定手術(shù)切線，精確地切除病灶，盡可能減少對余肺組織功能的影響[12-13]。

總之，胸腔鏡下肺段切除術(shù)組和肺楔形切除術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為肺部切除治療提供了優(yōu)良方案。在臨床應(yīng)用中，準(zhǔn)確的術(shù)前分析、正常選擇手術(shù)適應(yīng)證、精確的手術(shù)方案選擇、熟練的手術(shù)操作、細(xì)致的術(shù)后觀察及照顧，將最大程度的提高肺部小結(jié)節(jié)患者的治療效果。