戴廣川，高雅婷，吳 迪，韓磊玲，朱慧志

（1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院結(jié)核三科/南京市第二醫(yī)院/南京市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心 南京 210000；2. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 合肥 230012；3. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 合肥 230031）

胡國俊教授為第四批全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，安徽省名老中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師。胡老出生于新安中醫(yī)世家，自幼隨父學(xué)醫(yī)，盡得其醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳎嗅t(yī)50余載，強調(diào)“方隨法出，法因證立”，尤擅運用中醫(yī)藥防治肺系疾病，處方用藥頗有獨到之處。

咳嗽是多種肺系疾病的常見癥狀之一。臨床上將慢性咳嗽定義為以咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)，時間持續(xù)8 周以上，且經(jīng)胸部影像學(xué)檢查無明顯異常者[1]。其常見病因通常與嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、肺支原體感染、咳嗽變異型哮喘、上氣道咳嗽綜合征、變應(yīng)性咳嗽等有關(guān)[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多使用抗菌藥物治療慢性咳嗽，但遠(yuǎn)期療效不佳，且長期使用會增加機體的耐藥性，癥狀改善不明顯，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。祖國醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對咳嗽癥狀、病因病機的記載，現(xiàn)代醫(yī)家多根據(jù)其臨床特點將咳嗽歸于“內(nèi)傷咳嗽”“頑咳”“久咳”等范疇。胡國俊教授認(rèn)為肺脾虧虛、風(fēng)邪犯肺、痰瘀氣滯是慢性咳嗽遷延難愈的主要病機。在治療上，胡老常以祛邪調(diào)腑、扶助正氣為主，療效顯著，特色鮮明。本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，分析胡老辨治慢性咳嗽臨證醫(yī)案，解析用藥和組方規(guī)律，指導(dǎo)臨床應(yīng)用和實驗研究。

1 資料與方法

1.1 病例來源和納入標(biāo)準(zhǔn)

2017年-2018年就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院名醫(yī)堂胡國俊教授門診，符合《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[1]中慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)參照《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見（2011版）》[3]進(jìn)行辨證治療。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①咳嗽病程未達(dá)到8 周的病例；②合并有其他呼吸系統(tǒng)疾病及心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)疾病的病例；③聯(lián)合中成藥、西藥、膏方等非單純中藥湯劑口服的病例；④無明顯療效的研究。

1.3 數(shù)據(jù)核錄和規(guī)范化

根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，共整理出有效病例205 例。將病例信息錄入藥物信息采集表，內(nèi)容包括患者的基本信息、就診時間、門診號、診斷、方藥等。將方藥組成錄入Excel 2016 表，建立胡國俊教授治療慢性咳嗽方藥數(shù)據(jù)庫。參考《中華人民共和國藥典》[4]和十二五規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[5]，將有不同名稱的中藥進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化處理。如將蟬衣統(tǒng)一為蟬蛻，薏仁統(tǒng)一為薏苡仁。參照《中藥學(xué)》[5]整理歸納藥物的性味、歸經(jīng)及功效分類。以上信息皆由兩人獨立完成，相互交叉核對，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

1.4.1 藥物頻次分析

運用Excel 2016對用藥頻次、性味歸經(jīng)、功效進(jìn)行分類統(tǒng)計。（頻率=頻次/總的用藥頻數(shù)×100%）。

1.4.2 系統(tǒng)聚類分析

采用IBM SPSS Statistics 22 軟件中的二分類變量資料Ochiai 算法對高頻中藥（n ≥30）進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。

1.4.3 主成分因子分析

利用IBM SPSS Statistics 22 軟件對對高頻藥物（n ≥30）使用KMO和Bartlett 球形度檢驗，根據(jù)結(jié)果可提取出公因子分布。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次分析結(jié)果

將納入研究的205 首方藥進(jìn)行排序，統(tǒng)計得出共使用中藥107 味，累積使用頻數(shù)2917 次。單味藥物使用頻次n ≥20 的中藥有38 味，累積頻數(shù)2522 次，占全部藥物使用頻率的86.46%（表1）。

2.2 藥物性味功效和歸經(jīng)統(tǒng)計

將107 味中藥的功效和歸經(jīng)進(jìn)行分類統(tǒng)計分析。統(tǒng)計得出，共涵蓋了17 種功效分類，使用頻數(shù)較高的前5 類依次是化痰止咳平喘藥、解表藥、補虛藥、清熱藥、平肝熄風(fēng)藥（表2）。歸經(jīng)統(tǒng)計結(jié)果顯示，107 味中藥涵蓋12 種不同的歸經(jīng)，可以看出肺、胃和肝經(jīng)使用頻次最高（圖1）。

表1 胡國俊教授治療慢性咳嗽的高頻藥物應(yīng)用頻次情況（n ≥20）

表2 胡國俊教授治療慢性咳嗽的藥物功效分類歸納統(tǒng)計

圖1 胡國俊教授治療慢性咳嗽的藥物歸經(jīng)分類歸納統(tǒng)計

圖2 胡國俊教授治療慢性咳嗽藥味歸納統(tǒng)計

圖3 胡國俊教授治療慢性咳嗽藥性歸納統(tǒng)計

圖4 胡國俊教授治療慢性咳嗽中藥組成聚類分析樹狀圖

中藥性味歸經(jīng)統(tǒng)計結(jié)果表明，藥味以苦味、辛味和甘味使用最多；藥性以寒、溫、平最為常見（圖2、圖3）。

2.3 系統(tǒng)聚類分析

系統(tǒng)聚類分析結(jié)果生成聚類樹狀圖（圖4），結(jié)合“距離”及相關(guān)中醫(yī)理論，經(jīng)過分析，得出藥物組合6組（表3），可以較全面、深入地顯示胡國俊教授診治慢性咳嗽的核心藥物組合。

表3 胡國俊教授治療慢性咳嗽核心藥物聚類分析樹狀圖中藥分類

2.4 主成份因子分析

使用IBM SPSS Statistics 22軟件對高頻藥物（n ≥30）進(jìn)行因子分析，結(jié)果顯示KMO檢驗值為0.708（＞0.5），Bartlett 球形檢驗：χ2= 1980.918（自由度為435），P =0.000（＜0.01），說明數(shù)據(jù)可進(jìn)行因子分析。采用主成份分析法，進(jìn)行方差最大化旋轉(zhuǎn)，得出初始特征值＞1的公因子10個，累積貢獻(xiàn)率達(dá)64.957%（表4）。

3 討論

慢性咳嗽相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“久咳”“內(nèi)傷咳嗽”等范疇。早在《素問·咳論》中就有記載“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”“五臟之久咳，乃移于六腑”，明確提出咳嗽病位不僅在肺，與肝、脾胃、腎、心等臟腑均有關(guān)。本病總屬本虛標(biāo)實，本虛即肺脾腎臟腑虧虛，風(fēng)、火、痰、瘀為實，主要病機為內(nèi)外合邪，臟腑失調(diào)，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。本研究通過提取病例資料中的方藥信息，通過頻次統(tǒng)計分析、系統(tǒng)聚類分析、主成分因子分析方法，結(jié)合臨床實際對胡國俊教授辨治慢性咳嗽的臨床用藥規(guī)律進(jìn)行分析，供臨床診治做參考，傳承名醫(yī)經(jīng)驗。

表4 胡國俊教授治療慢性咳嗽核心藥物因子分析表

3.1 藥物頻次分析

頻次分布結(jié)果顯示，胡國俊教授治療慢性咳嗽主要以化痰止咳平喘藥、解表藥和補虛藥為主，其辨治慢性咳嗽從宏觀出發(fā)，詳辨寒熱虛實，有寒則散，有熱則清，有風(fēng)則祛，有痰則化，不可廢準(zhǔn)繩而就俗論[6]。常用苦杏仁、枇杷葉、浙貝母等苦寒化痰止咳之品。苦杏仁質(zhì)潤多脂，降肺疏利開通而止咳平喘；枇杷葉為清肺降氣、化痰止咳之要藥；浙貝母功擅清肺化痰止咳。慢性咳嗽多由外來之邪誘發(fā)，反復(fù)發(fā)作，胡老在慢性咳嗽發(fā)作期多用蟬蛻、麻黃、細(xì)辛等宣肺祛邪之品，蟬蛻疏散肺經(jīng)風(fēng)熱以宣肺祛邪，麻黃宣通肺氣、止咳平喘，細(xì)辛外解表邪內(nèi)化寒飲而止喘咳。外邪留伏于肺，郁久化熱，肺熱壅盛，而致咳嗽痰稠，故胡老臨床診治時還佐以黃芩、赤芍、蘆根之品清肺化痰止咳。胡老認(rèn)為咳嗽遷延不愈，久病入絡(luò)，風(fēng)邪侵襲而致氣道攣急，是慢性咳嗽的重要病因，因此喜用僵蠶、地龍、全蝎等蟲類藥物，取其靈動走串之性，搜剔風(fēng)邪，剔除沉疴[7]。慢性咳嗽的主要病理因素是外邪、內(nèi)風(fēng)、痰熱、痰濕，與藥物頻次統(tǒng)計分析結(jié)果相互印證。胡老治療慢性咳嗽重在祛風(fēng)解痙、化痰止咳平喘與益肺健脾相配伍，體現(xiàn)了標(biāo)本同治的思想。

3.2 藥物性味歸經(jīng)分析

本研究結(jié)果顯示，胡老治療慢性咳嗽的藥性以寒為主。由于肺為較臟，不耐寒熱，外邪內(nèi)侵，肺失宣降，而致肺氣上逆而咳，本病的病理產(chǎn)物多為痰熱，外邪以風(fēng)熱多見?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂：“療寒以熱藥，療熱以寒藥”，故多使用相對寒涼的藥物以清熱化痰，蕩滌熱邪。藥味以苦、辛、甘使用頻次最高，取其苦降辛散甘補之性以降氣宣肺平喘，宣降同行，散中有收，既可疏理氣機加強止咳之功，又可防治肺氣耗散，增添補益健脾之效。歸經(jīng)結(jié)果顯示胡老治療慢性咳嗽的中藥主入肺、胃、肝、脾經(jīng)，咳嗽病位主要在肺，病變常累及脾胃、肝經(jīng)?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》：“咳嗽不止于肺，而亦不離于肺也[8]”。因此胡國俊教授治慢性咳嗽不獨在治肺，重在調(diào)理五臟，藥物性味歸經(jīng)與其病機相符。

3.3 藥物聚類分析

基于聚類分析算法表明臨床常用藥物組合主要有祛風(fēng)解痙止咳和降氣化痰散瘀的組合，有宣肺平喘和降氣止咳相組合，有清肺止咳、降氣化痰的核心藥物組合，有清熱化痰、止咳平喘、化瘀健脾的核心藥物組合，有斂肺止咳、養(yǎng)陰清肺的核心藥物組合和熄風(fēng)通絡(luò)、溫肺化飲的核心藥物組合。根據(jù)核心藥物組合，可以看出胡國俊教授治療慢性咳嗽的治法主要有祛風(fēng)、解痙、清肺、化痰、止咳和同時佐以補肺、健脾、化瘀。

3.4 藥物因子分析

因子分析與系統(tǒng)聚類分析是不同的數(shù)據(jù)挖掘方法，但亦可得到相似的結(jié)果，并且具有聚類的同時還有降維的特點，更值得研究。本研究共得到10 個因子，均符合胡國俊教授診治慢性咳嗽的臨證經(jīng)驗。每個公因子分別代表胡國俊教授臨床診治慢性咳嗽的常用藥物組合。F2組成：麻黃、苦杏仁、桔梗、法半夏。胡老認(rèn)為，外邪客襲不論寒熱，三拗湯均為最佳方選[9]。此方遵循《溫病條辨》中：“治上焦如羽，非輕不舉”的治療原則。麻黃開宣肺氣，散風(fēng)寒而平喘，桔梗宣肺祛痰止咳；苦杏仁降氣定喘止咳，法半夏降逆燥濕化痰，諸藥合用，一宣一降，肺氣宣降正常，則咳嗽喘息自平。F3組成：黃芩、甘草、浙貝母。此組亦是治療痰熱咳嗽的常用藥物，胡老認(rèn)為，痰熱咳嗽是慢性咳嗽的常見證型。黃芩清瀉肺火，降膈上熱痰，《本草正》曰：“枯者清上焦之火，消痰利氣，定喘嗽。”甘草性平，祛痰止咳，甘草能通過促進(jìn)咽喉和支氣管黏膜的分泌，使痰易于咳出，呈現(xiàn)祛痰鎮(zhèn)咳作用[10]。三藥合用，痰化熱清而咳嗽減輕。F4、F9組成：地龍、桑白皮、桃仁和赤芍、前胡?！疤叼鐾?，久病必瘀”，故先生還十分重視活血化瘀法的應(yīng)用，善用桃仁、地龍等藥[11]。地龍咸寒，功善清肺平喘，研究表明其主要成分琥珀酸可阻滯組胺受體，具有抗氣管痙攣、增加毛細(xì)血管的通透性、松弛氣道平滑肌、平喘止咳的功效[12]。F6、F8組成：僵蠶、蟬蛻、百部和全蝎、白芍、蜈蚣。胡老常言咳嗽日久，邪氣久羈，深經(jīng)入絡(luò)，氣血凝滯不行，痰瘀膠固，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，非草木之品所能宣達(dá)，必借“蟲蟻血中搜剔以攻通邪結(jié)”，祛風(fēng)活血，濁去凝開，經(jīng)行絡(luò)暢，方可松透病根。白芍既能緩急疏攣緩解鼻塞、流涕、咳嗽等癥狀，又能養(yǎng)血和營斂陰。F10組成：金沸草、細(xì)辛、干姜、當(dāng)歸。痰飲內(nèi)伏于肺，咳嗽經(jīng)久不愈，故張仲景《金匱要略》提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治痰飲大法，使用藥物以達(dá)到溫陽化飲，內(nèi)伏之夙痰咳出祛除的目的[13]。金沸草辛溫，降氣、消痰、行水；干姜、細(xì)辛均能溫肺化飲，祛風(fēng)散寒；配伍當(dāng)歸補血活血，亦能潤腸通便，使腑氣通而肺氣宣降，咳嗽自息。從因子分析可知胡老臨床多從祛風(fēng)解痙、疏風(fēng)宣肺、清肺化痰等方面治療慢性咳嗽。

綜上，本研究利用頻次分析、聚類分析及因子分析，對胡國俊教授臨證辨治慢性咳嗽的用藥規(guī)律進(jìn)行整理、分析歸納。挖掘出胡國俊教授治療慢性咳嗽的主要療法為祛風(fēng)解痙、清肺化痰、疏風(fēng)宣肺平喘、補肺健脾，客觀揭示了其治療慢性咳嗽的組方和用藥配伍規(guī)律，為探索其學(xué)術(shù)思想，傳承名醫(yī)經(jīng)驗提供了科學(xué)依據(jù)，后續(xù)將對核心組合及處方進(jìn)行臨床驗證，以期為更深入地研究胡國俊教授地學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗提供借鑒。