王云丹 蔣衛(wèi)杰

上海 200435，上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院腎內(nèi)科

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)對(duì)治療慢性腎臟疾病具有較大臨床價(jià)值，可提高患者五年甚至十年生存率。而血管鈣化(vascular calcification，VC)為透析患者常見并發(fā)癥，其中心臟瓣膜鈣化最常見。心臟瓣膜鈣化發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，主要包括成骨蛋白刺激、骨細(xì)胞增殖和分化等主動(dòng)過程和血管壁周圍平滑肌細(xì)胞物質(zhì)沉淀被動(dòng)過程，相關(guān)研究顯示其與超敏C-反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，AKP)等蛋白反應(yīng)有關(guān)[1]。目前最新研究顯示骨細(xì)胞增殖和分化受到炎性因子影響，其中血小板淋巴細(xì)胞比值(platelet lymphocyte ratio，PLR)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)對(duì)VC診斷敏感性和特異性較高[2]。另有文獻(xiàn)指出，PLR、NLR在參與VC過程中，hs-CRP表達(dá)顯著增高，提示PLR、NLR在心臟瓣膜鈣化中可為理想生物標(biāo)志物[3]。由于心臟瓣膜鈣化高發(fā)病率和多因素發(fā)病機(jī)制，其分子機(jī)制和血清指標(biāo)已受到廣泛關(guān)注。但綜合文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前對(duì)心臟瓣膜鈣化風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性指標(biāo)的相關(guān)報(bào)道較少，且尚未有對(duì)該病的定量預(yù)測(cè)和判斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究探討心臟瓣膜鈣化與hs-CRP、NLR、PLR水平相關(guān)性，旨在建立特異性和敏感性較高的預(yù)測(cè)和診斷模型。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

回顧性分析2016年2月至2019年2月于上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院腎內(nèi)科80例行MHD患者的臨床資料，其中男性45例，女性35例。研究獲得醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)由?？漆t(yī)師根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)全面檢查確診為慢性腎臟疾??；(2)有MHD適應(yīng)癥且行MHD；(3)年齡30～85歲；(4)無其他嚴(yán)重感染；(5)由慢性腎臟疾病引起的血清學(xué)指標(biāo)異常和代謝紊亂；(6)不合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或變應(yīng)性支氣管哮喘。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎、肺方面嚴(yán)重疾??；(2)對(duì)本研究不配合，中途退出；(3)合并惡性腫瘤；(4)生命體征不平穩(wěn)；(5)合并免疫性疾?。?6)臨床資料不完整，各項(xiàng)檢查不完善；(7)使用華法林治療者。

根據(jù)是否發(fā)生心臟瓣膜鈣化分為兩組，研究組(n=51)為發(fā)生心臟瓣膜鈣化患者，對(duì)照組(n=29)為未發(fā)生心臟瓣膜鈣化患者。研究組包括重度鈣化18例、中度鈣化20例、輕度鈣化13例；二尖瓣瓣膜鈣化18例，主動(dòng)脈瓣瓣膜鈣化25例，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣瓣膜均鈣化9例。

二、方法

1.判定標(biāo)準(zhǔn) (1)瓣膜鈣化診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)檢查肉眼見灰白色或灰黃色區(qū)域，質(zhì)地硬、脆，切之有沙粒感；蘇木素-伊紅(HE)染色鏡下呈紫藍(lán)色，組織學(xué)上呈現(xiàn)大小不一的顆粒狀或片塊狀物質(zhì)沉積；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)檢查見瓣膜增厚，回聲增強(qiáng)且有1個(gè)及以上>1 mm強(qiáng)回聲。(2)瓣膜鈣化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：瓣膜有所增厚，輕度鈣化見灶性光點(diǎn)或亮線瓣葉；中度鈣化：瓣膜增厚較大，瓣葉有1～2條呈粗糙條索狀強(qiáng)回聲亮線或多層回聲；重度鈣化：瓣膜顯著增厚，回聲強(qiáng)弱不勻，有多條寬0.4～1.0 cm粗糙強(qiáng)回聲帶或鈣化強(qiáng)回聲帶，無瓣膜曲線。

2.資料收集及指標(biāo)檢測(cè) 聯(lián)合自制問卷調(diào)查表(經(jīng)驗(yàn)證K=0.621，可信度高)，問卷調(diào)查剔除重復(fù)樣本和不合格問卷。比較患者一般資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、家族史、吸煙史、飲酒史、心血管病史；透析時(shí)長(zhǎng)；臨床指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、三酰甘油(TG)、高密度酯蛋白(HDL)、尿酸(UA)；實(shí)驗(yàn)室檢查：分別抽取兩組患者前臂肘空腹靜脈血5 mL，置于含促凝劑的真空采血管中，20 min內(nèi)采用離心機(jī)(德國Sigma)以1 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，分離血清后置于-80℃冰箱保存?zhèn)溆?；參?ELISA試劑盒(日本東芝/min) 說明書測(cè)定hs-CRP水平，儀器為東芝TBA-120FR全自動(dòng)生化儀；采用電阻抗法檢測(cè)NLR、PLR水平，儀器為Sysmex XT-4000i全血細(xì)胞分析儀；試劑盒購自邁瑞生物醫(yī)藥公司，操作方法由5年及以上臨床經(jīng)驗(yàn)?？漆t(yī)師按照使用說明執(zhí)行；比較研究組和對(duì)照組hs-CRP、NLR、PLR水平；并按照瓣膜鈣化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將其分為重度、中度、輕度鈣化組，比較3組hs-CRP、NLR、PLR。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，多組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Snk-q檢驗(yàn)，非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney法檢驗(yàn)分級(jí)資料；計(jì)數(shù)資料(性別、家族史、吸煙史、飲酒史、心血管病史)比較采用χ2檢驗(yàn)；Pearson相關(guān)分析hs-CRP、NLR、PLR與鈣化程度相關(guān)性；logistic回歸方程分析其發(fā)病高危因素；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料比較

研究組和對(duì)照組性別、年齡、BMI、家族史、吸煙史、飲酒史、心血管病史、透析時(shí)長(zhǎng)、Hb、UA比較P>0.05，研究組和對(duì)照組WBC、ALB、TG、HDL、校正鈣使用比較P<0.05。(表1)

表1 研究組和對(duì)照組一般資料比較

注：BMI：體質(zhì)量指數(shù)；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；Hb：血紅蛋白；ALB：白蛋白；TG：三酰甘油；HDL：高密度酯蛋白；uA：尿酸

二、研究組和對(duì)照組hs-CRP、NLR、PLR比較

研究組hs-CRP、NLR、PLR高于對(duì)照組(P<0.05)。(表2)

表2 研究組和對(duì)照組hs-CRP、NLR、PLR比較

注：hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；NLR：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；PLR：血小板淋巴細(xì)胞比值

三、輕度、中度、重度鈣化組hs-CRP、NLR、PLR比較

采用單因素方差分析，3組hs-CRP、NLR、PLR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步兩兩比較，重度鈣化組hs-CRP、NLR、PLR水平高于中度鈣化組高于輕度鈣化組(P<0.05)；hs-CRP、NLR、PLR與鈣化程度呈顯著正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。(表3、圖1)

表3 不同程度鈣化組hs-CRP、NLR、PLR比較

注：hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；NLR：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；PLR：血小板淋巴細(xì)胞比值

四、心臟瓣膜鈣化發(fā)生的多因素logistic回歸分析

hs-CRP、NLR、PLR是心臟瓣膜鈣化發(fā)病危險(xiǎn)因素 (P<0.05)；WBC、ALB、TG、HDL、校正鈣不是心臟瓣膜鈣化發(fā)病高危因素(P>0.05)。(表4)

表4 發(fā)生心臟瓣膜鈣化多因素logistic回歸分析

注：WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；ALB：白蛋白；TG：三酰甘油；HDL：高密度酯蛋白；hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；NLR：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；PLR：血小板淋巴細(xì)胞比值

討 論

流行病學(xué)顯示，心臟瓣膜鈣化發(fā)病率逐年增多，其隨年齡增長(zhǎng)而增高，多見于60～65歲以上老年人[4]。使用常規(guī)影像學(xué)檢查具有檢測(cè)方便、微創(chuàng)且重復(fù)性高的特點(diǎn)，在心臟瓣膜鈣化中已取得廣泛[5]。近年來，隨著分子學(xué)和免疫學(xué)研究水平提高，Liu等人[6]研究顯示，找出特異性更強(qiáng)的心臟瓣膜鈣化標(biāo)志物對(duì)減少機(jī)體損傷、提高診斷效率有較高價(jià)值。

周圍血常規(guī)是臨床最常用化驗(yàn)檢查方法，機(jī)體發(fā)生鈣化后各種血細(xì)胞數(shù)量迅速上調(diào)或下降，可通過血清學(xué)檢查診斷心臟瓣膜鈣化。hs-CRP、NLR、PLR已被證實(shí)在腫瘤及各種類型心臟病中可判斷系統(tǒng)性炎癥，且與疾病發(fā)生和發(fā)展有關(guān)[7]。本研究在探討MHD患者心臟瓣膜鈣化相關(guān)血清因子中發(fā)現(xiàn)，NLR、PLR高于無鈣化組，提示NLR、PLR可作為評(píng)價(jià)有無鈣化新指標(biāo)?？紤]該結(jié)果與心臟具有獨(dú)特快速再生能力，可避免心功能急性損傷或心臟細(xì)胞死亡有關(guān)。這意味著在慢性持續(xù)性損傷情況下，驅(qū)動(dòng)再生分子機(jī)制對(duì)延緩鈣化進(jìn)展有重要價(jià)值。進(jìn)一步分析血清指標(biāo)與臨床相關(guān)性可得，hs-CRP是區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)敏感指標(biāo)，與動(dòng)脈粥樣硬化和腦梗死發(fā)生、嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。Han等人[8]的研究顯示，hs-CRP是誘導(dǎo)機(jī)體局部炎性反應(yīng)重要介質(zhì)，其值異常升高是心衰發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，而心衰與心臟瓣膜鈣化具有相關(guān)性。另李小莉等[9]研究指出，高度鈣化患者體內(nèi)hs-CRP水平顯著高于輕度鈣化患者，考慮其具有一定判斷價(jià)值。張國娟等[10]分析血管鈣化積分的研究顯示，腹主動(dòng)脈重度鈣化組NLR、PLR水平升高更顯著，提示與鈣化嚴(yán)重程度有關(guān)，且可能與嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究中NLR、PLR與鈣化嚴(yán)重程度相關(guān)性與上述文獻(xiàn)較為一致，考慮NLR、PLR為反饋炎性因子通路一部分，通過正反饋來加快鈣化進(jìn)展。另炎性因子通路激活劑在鈣化組織中超表達(dá)時(shí)發(fā)揮著保護(hù)血管和抵抗鈣化的價(jià)值，這已在陳艷紅等[11]大鼠模型試驗(yàn)結(jié)果中得到證實(shí)，陳艷紅等學(xué)者指出由于在晚期檢測(cè)到NLR、PLR在鈣化模型中過度表達(dá)，對(duì)防御機(jī)制和血管壁鈣化均有惡化作用。

臨床數(shù)據(jù)也證實(shí)，炎癥反應(yīng)可提高早期心臟細(xì)胞周期異常調(diào)控和基因異常轉(zhuǎn)錄，進(jìn)一步說明炎癥指標(biāo)對(duì)鈣化預(yù)測(cè)價(jià)值較高[12]。有學(xué)者指出肝腎疾病存在炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞、WBC、淋巴細(xì)胞可參與鈣化過程[13]。另有文獻(xiàn)顯示，NLR、PLR在MHD患者中的上升與是否鈣化呈顯著正相關(guān)關(guān)系，直接影響術(shù)后心血管疾病發(fā)生和發(fā)展[14]。且在Omran A等人[15]文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，NLR、PLR與hs-CRP存在正相關(guān)關(guān)系，說明其協(xié)同作用。本研究通過探討hs-CRP、NLR、PLR與臨床特征及鈣化程度相關(guān)性建立特異性更高的判斷指標(biāo)，結(jié)果顯示低鈣化患者h(yuǎn)s-CRP、NLR、PLR水平顯著低于中分化低于高分化，且各指標(biāo)水平與分化程度均呈正相關(guān)，進(jìn)一步說明病情發(fā)展與這些指標(biāo)相關(guān)。另hs-CRP、NLR、PLR與臨床癥狀呈相關(guān)性，提示對(duì)hs-CRP、NLR、PLR水平的檢測(cè)可直接反映臨床癥狀，與診斷有一定關(guān)系。隨后對(duì)心臟瓣膜鈣化發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)血清指標(biāo)hs-CRP、NLR、PLR為其危險(xiǎn)因素，說明其預(yù)測(cè)價(jià)值，且是預(yù)測(cè)該病敏感指標(biāo)。

本研究結(jié)果與既往糖尿病、老齡、透析時(shí)間是瓣膜鈣化危險(xiǎn)因素不一致[16]，考慮與本研究樣本量少有關(guān)。既往資料多顯示華法林及鈣的使用可影響瓣膜鈣化法的發(fā)生，但由于華法林用藥特殊性且用于透析合并房顫的病例較少，無法排除藥物使用的誤差性，因此本研究排除了華法林使用者。在許多研究中曾提出ALB為瓣膜鈣化危險(xiǎn)因素，主要與患者營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。ALB一般與總膽固醇及TG呈顯著負(fù)相關(guān)，因此ALB的升高直接導(dǎo)致心臟瓣膜鈣化。本研究結(jié)果顯示ALB不是心臟瓣膜鈣化發(fā)病高危因素，可能與本研究選擇的患者BMI這一基線資料無顯著差異有關(guān)。

綜上，hs-CRP、NLR、PLR與MHD患者心臟瓣膜鈣化有顯著相關(guān)性，早期關(guān)注hs-CRP、NLR、PLR變化可降低鈣化發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。