黎昭君，唐繼紅，朱彩鵬，馮汝?duì)?/p>

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，云南 昆明 650101）

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）是一種良性腫瘤，約占肝原發(fā)腫瘤的8%，發(fā)病率僅次于肝血管瘤[1]。FNH的確切病因仍不清楚，常被認(rèn)為是肝細(xì)胞對(duì)局部血管異常產(chǎn)生的一種反應(yīng)性增生性改變，臨床上大多數(shù)無(wú)特異性癥狀，部分患者可出現(xiàn)腹痛、右上腹包塊，甚至破裂出血等。由于目前對(duì)FNH缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，常常被誤診為原發(fā)性肝癌、肝血管瘤，最終導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)耐饪浦委?，增加患者心理及身體負(fù)擔(dān)。通過(guò)本病例報(bào)道，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及自身體會(huì)，以便增加臨床醫(yī)師對(duì)FNH的充分認(rèn)識(shí)和重視。

病例

患者男性，22歲，因體檢發(fā)現(xiàn)肝占位性病變3 d，于2018年5月15日入院，患者無(wú)明顯不適感，兩便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往健康，有頭孢過(guò)敏史，久居本地，否認(rèn)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史。查體：一般情況可，神清，查體合作，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，心肺查體無(wú)異常，腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹肌軟，無(wú)壓痛、反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未捫及，Murphy征陰性，雙腎未觸及。腹部叩診鼓音，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。輔助檢查：肝腎功能正常；HBsAg（-），抗-HCV（-）；自身免疫性抗體陰性；腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原（CEA）、糖類抗原（CA 19-9）、甲胎蛋白（AFP）均陰性。

上腹部增強(qiáng)CT（見(jiàn)圖1）：肝臟形態(tài)、大小正常，肝右前葉上段見(jiàn)一稍低密度腫塊影，大小約5.80 cm×5.60 cm×6.70 cm，增強(qiáng)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，中央見(jiàn)斑片不強(qiáng)化區(qū)域。

上腹部增強(qiáng)MRI（見(jiàn)圖2）：肝臟大小、形態(tài)、各分葉比例未見(jiàn)明顯異常，肝VIII段團(tuán)塊狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，大小約5.40 cm×5.35 cm×5.50 cm，其內(nèi)信號(hào)不均，彌散未見(jiàn)明顯受限，增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，中心見(jiàn)條片狀無(wú)強(qiáng)化影，門(mén)脈期及延時(shí)期強(qiáng)化減退近似于左側(cè)肝實(shí)質(zhì)，中心條片影輕度強(qiáng)化。

圖1 腹部增強(qiáng)CT示平掃期呈稍低密度，動(dòng)脈期呈現(xiàn)明顯均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)其內(nèi)有豐富血供，延遲期呈現(xiàn)等密度。

圖2 上腹部增強(qiáng)MRI示平掃期呈稍低信號(hào)，中央可見(jiàn)少量的條索影，動(dòng)脈期出現(xiàn)明顯高信號(hào)，延遲期呈等信號(hào)，中央條索影稍高信號(hào)

肝臟穿刺組織病理學(xué)檢查（見(jiàn)圖3）：未見(jiàn)惡性腫瘤特征，具有肝局灶性結(jié)節(jié)狀增生的部分形態(tài)學(xué)改變；免疫組化結(jié)果：Hepa（局部+），CK7（膽管+），CK8、CK19（膽管+），Glypican-3（-），CD34+（-），Ki-67（3%）。特殊染色結(jié)果：銀染（+），Masson（+），VG染色（+）。

圖3 病理檢查示正常肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生及纖維條索（HE，×100）

討論

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）是一種界限清楚的分葉性腫瘤，其典型的結(jié)構(gòu)包括膽管、中央星狀瘢痕以及供應(yīng)增生的血管；在顯微鏡下，增殖的細(xì)胞與周?chē)５母渭?xì)胞幾乎完全相同[2]。FNH與其他潛在惡性腫瘤在影像學(xué)上存在一定的鑒別難度，組織病理學(xué)檢查仍然是診斷FNH的金標(biāo)準(zhǔn)。唐繼紅等[3]對(duì)12例術(shù)后病理證實(shí)為FNH進(jìn)行臨床分析，術(shù)前B超、CT、MRI確診率分別為25%、44%、50%，可見(jiàn)CT和MRI對(duì)于診斷FNH具有重要的臨床意義，但確診率不高。Fabre等[4]建議對(duì)于不符合FNH診斷標(biāo)準(zhǔn)的可疑患者進(jìn)行穿刺活檢，雖然可能有出血、感染風(fēng)險(xiǎn)，但避免了不必要的手術(shù)。也有學(xué)者認(rèn)為細(xì)針穿刺準(zhǔn)確率不高，容易引起出血、惡性腫瘤沿針道種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，應(yīng)盡早手術(shù)[5]。

FNH診斷較為困難，其癥狀、體征不典型，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)太大價(jià)值。影像學(xué)檢查是診斷FNH的重要方法，B超檢查時(shí)，病變通常界限分明，呈低回聲或等回聲，偶爾出現(xiàn)高回聲區(qū)。典型FNH在CT平掃和增強(qiáng)時(shí)表現(xiàn)為平掃呈低或等密度，中央呈低密度，動(dòng)脈期實(shí)質(zhì)部分明顯均勻強(qiáng)化，而在門(mén)脈期和延遲期呈等密度，中央瘢痕在動(dòng)脈期和門(mén)脈期均呈低密度，延遲期可出現(xiàn)強(qiáng)化[6]。MRI檢查對(duì)于FNH是具有較高的診斷價(jià)值，根據(jù)Becker等[7]研究表明，MRI診斷FNH的敏感度為70%，特異度為98%；典型的MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI呈低或等信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，信號(hào)均勻，中央或可見(jiàn)瘢痕，增強(qiáng)后病灶早期顯著均勻填充，中央瘢痕組織呈高信號(hào)[8]。

一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于直徑小、無(wú)癥狀且沒(méi)有繼續(xù)增大的FNH，以定期臨床隨訪為主；但對(duì)于病因不明的肝臟病變，尤其是患有癌癥病史，不管直徑大小都應(yīng)考慮手術(shù)治療，可選用解剖性肝切除；另外隨訪期間出現(xiàn)癥狀和（或）明顯增大（3～4 cm）或者直徑每年增長(zhǎng)0.5 cm，并有破裂的風(fēng)險(xiǎn)也是手術(shù)治療的適應(yīng)證[9]。對(duì)于直徑小于3 cm的結(jié)節(jié)，位置特殊無(wú)法切除或患者自身原因不能耐受手術(shù)可選擇性行介入治療（如射頻消融、選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)），F(xiàn)NH屬于實(shí)質(zhì)性占位性病變，對(duì)患者心理、精神、生理存在客觀影響，劉俊等[10]對(duì)18例FNH患者采取超聲引導(dǎo)下射頻消融治療后，11例結(jié)節(jié)全部吸收，7例結(jié)節(jié)體積較術(shù)前明顯縮小，同時(shí)也改善了患者的心理負(fù)擔(dān)。本例患者增強(qiáng)CT提示腫瘤最大直徑約為6.7 cm，與既往CT結(jié)果相比較有增長(zhǎng)的趨勢(shì)，由于病變位置較為特殊，位于肝VIII，靠近下腔靜脈及門(mén)靜脈系統(tǒng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，與患者及家屬充分溝通后，選擇行介入治療，目前患者結(jié)節(jié)較術(shù)前縮小，定期隨訪觀察。