文·張曉慧（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院）

慢性乙型肝炎如不及時(shí)干預(yù)和治療，可進(jìn)展為肝硬化、肝功能衰竭，甚至原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）。我國肝硬化和肝細(xì)胞癌（HCC）患者中，由HBV感染引起者分別占60%和80%。有效的抗病毒治療可抑制HBV復(fù)制，延緩肝臟纖維化的發(fā)生，降低肝細(xì)胞癌的發(fā)病率，提高慢性乙型肝炎患者的生存率，因此慢性乙型肝炎患者需要進(jìn)行積極的抗病毒治療。

1.發(fā)現(xiàn)及抗病毒治療

慢性乙型肝炎初期，患者無臨床癥狀，肝功能正常，免疫應(yīng)答是肝細(xì)胞損傷及炎癥發(fā)生的主要機(jī)制。而炎癥反復(fù)存在是患者進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌的重要因素。因此對于慢性乙肝患者及早發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵。

并不是所有的慢性乙肝感染者均需要抗病毒治療。我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》推薦接受抗病毒治療的人群需同時(shí)滿足以下條件：（1）HBV DNA 水平：HBeAg陽性患者，HBV DNA≥20 000 U/ml（相當(dāng)于105拷貝/ml）；HBeAg陰性患者， HBV DNA≥2 000 U/ml（相當(dāng)于104拷貝/ml）；（2）ALT水平：一般要求ALT>2×參考值上限（ULN）。

對持續(xù)HBV DNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較大，可考慮給予抗病毒治療：（1）存在明顯的肝臟炎癥或纖維化，特別是肝纖維化2級以上。（2）ALT持續(xù)處于（1～2）×ULN，特別是年齡>40歲，建議行肝穿刺或無創(chuàng)性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療。（3）ALT持續(xù)正常（每3個(gè)月檢查1次，持續(xù)12個(gè)月），年齡>30歲，伴有肝硬化或肝癌家族史，建議行肝穿刺或無創(chuàng)性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療。（4）存在肝硬化的客觀依據(jù)時(shí)，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。

抗病毒治療的適應(yīng)證主要根據(jù)血清HBV DNA水平、血清ALT和肝臟疾病嚴(yán)重程度來決定，同時(shí)結(jié)合患者年齡、家族史和伴隨疾病等因素，綜合評估患者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)后決定是否啟動(dòng)抗病毒治療。動(dòng)態(tài)的評估比單次的檢測更具有臨床意義。對HBeAg陽性患者，發(fā)現(xiàn)ALT水平升高后，可以考慮觀察3～6個(gè)月，如未發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，且ALT持續(xù)升高，再考慮抗病毒治療。特別需要提醒的是，在開始抗病毒治療前應(yīng)排除合并其他病原體感染或藥物、乙醇、免疫等因素所致的ALT 水平升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT水平暫時(shí)性正常。免疫耐受期患者合并其他原因引起的ALT水平升高在臨床上較為常見，如不加以區(qū)分，盲目開始抗病毒治療不但治療效果不好，還會(huì)增加病毒耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，給后續(xù)治療帶來困難。

2.規(guī)范化治療的重要性

慢性乙型肝炎是一個(gè)進(jìn)展性和難治性疾病。

其一，多數(shù)接受抗病毒治療的患者都難以通過短期治療而實(shí)現(xiàn)持久應(yīng)答，因此需要接受長期治療，而長期治療不可避免存在耐藥風(fēng)險(xiǎn)增加的問題；

其二，部分患者存在早期病毒學(xué)應(yīng)答不佳、治療過程中出現(xiàn)病毒學(xué)突破，從而導(dǎo)致療效降低，耐藥風(fēng)險(xiǎn)增加，使病情反復(fù)，甚至加重；

其三，強(qiáng)效低耐藥可以為患者帶來見效快、耐藥率低、長期療效好的益處。很多患者在抗病毒治療之初，選擇拉米夫定，阿德福韋酯和替比夫定，早期治療效果明顯，但隨后幾年，逐漸出現(xiàn)乙肝病毒再次復(fù)制，出現(xiàn)耐藥的情況。如能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)換用一線、強(qiáng)效、耐藥的恩替卡韋或替諾福韋酯，可有良好獲益。但有些患者在出現(xiàn)肝炎急性發(fā)作、肝硬化加重，甚至肝衰竭的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)乙肝病毒再次復(fù)制的情況，由此導(dǎo)致住院費(fèi)用的增加，病情的進(jìn)展，甚至死亡。

因此在抗病毒治療起始，臨床醫(yī)師根據(jù)患者基線情況，制定合適的抗病毒方案；再次，抗病毒治療開始后，患者不僅需要按時(shí)按量服藥，同時(shí)定期監(jiān)測，臨床醫(yī)師根據(jù)監(jiān)測結(jié)果評價(jià)藥物安全性、患者的依從性和治療的應(yīng)答情況，然后決定是否對原治療方案進(jìn)行調(diào)整及如何調(diào)整，最終達(dá)到提高長期治療應(yīng)答和預(yù)防或減少耐藥發(fā)生的目的。

慢性乙型肝炎的抗病毒治療總結(jié)為以下三點(diǎn)：（1）發(fā)現(xiàn)乙肝病毒感染是起點(diǎn)，抓住治療時(shí)機(jī)；（2）嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證，選用適當(dāng)藥物，以提高應(yīng)答率；（3）監(jiān)測貫穿始終，可通過應(yīng)答情況預(yù)測病毒學(xué)應(yīng)答率及耐藥率等，從而調(diào)整治療方案。最終目標(biāo)是提高慢性乙型肝炎抗病毒治療的效果、讓患者更大獲益。