本刊記者：陳 詞

記者：鄭教授您好！脂肪肝與糖尿病發(fā)病率逐年升高，脂肪肝與糖尿病有什么關(guān)系？

脂肪肝是由遺傳易感因素、環(huán)境因素和機(jī)體自身的代謝紊亂三者相互、長期共同作用的結(jié)果、脂肪肝就是指肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過多的病變，脂肪肝的脂類成份主要是甘油三酯。正常情況下，肝內(nèi)脂肪占肝重的3%～4%，如果脂肪含量超過肝重的5%即為脂肪肝，嚴(yán)重者脂肪量甚可達(dá)40%～50%?。

眾所周知，肝臟是人體的化工廠、是人體內(nèi)以代謝功能為主的一個(gè)重要器官；機(jī)體通過攝入食物，將食物中的脂肪在肝臟中合成膽固醇、甘油三酯等，然后再通過血液運(yùn)輸?shù)綑C(jī)體需要的地方，以防止甘油三酯在肝內(nèi)堆積；同時(shí)食物中的淀粉和糖類消化后變成葡萄糖經(jīng)腸道吸收，肝臟將它合成肝糖原貯存起來;當(dāng)機(jī)體需要時(shí)，肝細(xì)胞又能把肝糖原分解為葡萄糖供機(jī)體利用，這樣就使人們在不能進(jìn)食時(shí)不出現(xiàn)低血糖。肝臟不停地儲(chǔ)存、釋放葡萄糖的過程，維持人本血中血糖的正常水平，使得血糖平穩(wěn)。

胰島素是由胰臟內(nèi)的胰島β細(xì)胞受內(nèi)源性或者外源性物質(zhì)，比如葡萄糖、乳糖、精氨酸、胰高血糖素等刺激而分泌的一種蛋白質(zhì)激素，肝臟作為胰島素作用的主要器官之一，在維持空腹?fàn)顟B(tài)下內(nèi)生性葡萄糖的產(chǎn)生和輸出以及進(jìn)食后葡萄糖的吸收、利用和存儲(chǔ)等方面發(fā)揮重要作用；脂肪肝之所以與糖尿病關(guān)系密切．主要是脂肪肝患者存在胰島素抵抗，胰島素抵抗就是細(xì)胞對胰島素不敏感，胰島素不能正常地發(fā)揮作用，當(dāng)胰島素不充足時(shí)，夜間肝臟不能正常儲(chǔ)存糖原，就造成空腹血糖的增高。出現(xiàn)糖代謝紊亂，臨床上也發(fā)現(xiàn)脂肪肝人群中糖代謝異常的發(fā)生比例較高，病人往往先發(fā)生糖尿病前期，也就是脂肪肝合并糖尿病前期，隨病情進(jìn)展，嚴(yán)重的糖代謝紊亂如空腹血糖，餐后二小時(shí)血糖明顯升高，往往提示病情進(jìn)展至糖尿病。

記者：鄭教授您好！您提到脂肪肝合并糖尿病前期，糖尿病很多人都知道，什么是糖尿病前期呢？

鄭瑞丹教授：近年來，脂肪肝已成為我國第一大肝病，且趨于年輕化，我國脂肪肝發(fā)展趨勢日益加重，已成為一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題。脂肪肝除了會(huì)引發(fā)肝臟嚴(yán)重病變?nèi)绮∏檫M(jìn)展至肝炎，肝硬化，乃至肝癌之外，還可能引發(fā)心腦血管事情及代謝相關(guān)的各種腫瘤；臨床上大部分脂肪肝患者，生化檢測除血脂、尿酸等升高外，往往伴有血糖升高，但這種血糖升高還達(dá)不到臨床糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

按照世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，這種情況稱之為糖尿病前期，臨床可以分為兩類，一是糖耐量異常、二是空腹血糖調(diào)節(jié)受損?？崭寡鞘軗p指空腹血糖≥6.1mmol/L，<7.0mmol/L；二小時(shí)葡萄糖耐量試驗(yàn)<7.8mmol/L、而和糖耐量異常指空腹血糖<7.0mmol/L；二小時(shí)葡萄糖耐量試驗(yàn)≥7.8mmol/L，<11.1mmol/L或兩者的混合狀態(tài)，脂肪肝患者合并糖尿病前期，如果這部分人群沒有得到重視，不及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，患者會(huì)向糖尿病、心腦血管事件甚至腫瘤方向發(fā)展。

2017年統(tǒng)計(jì)我國糖尿病患者已達(dá)到1.14億，成為全球患病人數(shù)最多的國家，而糖尿病前期人群數(shù)量更為驚人，2008年全國流行病調(diào)查顯示，該人群總數(shù)高達(dá)1.48億，已然成為糖尿病的龐大后備軍，臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)脂肪肝合并糖尿病前期這部分人群并進(jìn)行有效管理是預(yù)防糖尿病進(jìn)展的關(guān)鍵。

記者：脂肪肝合并糖尿病前期、這種情況一定都需要治療嗎？

鄭瑞丹教授：脂肪肝的臨床負(fù)擔(dān)不僅限于肝臟，而且是心血管疾病、高血糖及惡性腫瘤的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。首先，臨床評估十分重要，對脂肪肝，臨床醫(yī)生要根據(jù)患者的實(shí)際情況評估脂肪肝的程度和纖維化程度、除了評估心血管危險(xiǎn)因素外，應(yīng)判斷有無其它與并發(fā)癥，如腎臟疾病、結(jié)直腸癌、乳腺癌，肺癌、甲狀腺功能低下、多囊卵巢綜合癥、骨質(zhì)疏松癥等；而對于血糖異常的患者，應(yīng)評估患者是否為糖尿病的高危人群。

臨床明確患者是糖尿病前期或糖尿病是治療的關(guān)鍵，通過檢測空腹血糖，餐后二小時(shí)血糖，可以明確糖耐量異常和/或空腹血糖調(diào)節(jié)受損或糖尿??；脂肪肝合并糖尿病前期，未達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行適當(dāng)及規(guī)律的生活方式干預(yù)使其逆轉(zhuǎn)為血糖正常人群，至少應(yīng)盡力維持在糖尿病前期，力爭阻止或延緩其進(jìn)展為糖尿病?；颊咝枰刂骑嬍场⑦m當(dāng)運(yùn)動(dòng)、降低體重，體質(zhì)量指數(shù)維持在<24kg/m2，腰圍維持在（男性<9 0 c m，女性<85cm）；有些患者出現(xiàn)糖耐量異常或者空腹血糖調(diào)節(jié)受損或兩者均有，同時(shí)屬糖尿病的高危人群，如糖尿病家族史，久坐不運(yùn)動(dòng)，高血脂、高尿酸血癥、有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病史等疾病，女性曾患有妊娠期糖尿病、多囊卵巢綜合征等，這些都是進(jìn)展至糖尿病的高危人群。

這部分人群除了生活方式的干預(yù)，還要給予藥物治療，臨床可參考患者空腹或餐后血糖水平，選擇二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑等藥物，控制血糖在正常水平（空腹血糖<6.1 mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖<7.8 mmol/L），阻止病情進(jìn)一步發(fā)生與發(fā)展。

記者：脂肪肝合并糖尿病的患者，臨床干預(yù)有沒有先后順序還是需要同時(shí)干預(yù)？

鄭瑞丹教授：脂肪肝的病變程度直接影響全身糖、脂代謝紊亂的發(fā)生和發(fā)展，脂肪肝的發(fā)生是胰島素抵抗的信號，是發(fā)生糖尿病的“直通車”。所在，在臨床實(shí)踐工作中，針結(jié)脂肪肝合并糖尿病的患者、鼓勵(lì)病人同時(shí)干預(yù)，生活方式干預(yù)是治療的基石，最基本的就是生活方式干預(yù)，包括兩部分，飲食和運(yùn)動(dòng)。

臨床指南推薦地中海飲食，碳水化合物要少，平時(shí)合理增加青菜、水果和堅(jiān)果類，強(qiáng)調(diào)飲食一定要均衡；運(yùn)動(dòng)干預(yù)，規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)是預(yù)防和治療“糖尿病前期”的重要手段。適宜的有氧運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性，促進(jìn)骨骼肌對葡萄糖利用， 對“糖尿病前期”人群轉(zhuǎn)歸為正常人群具有非常顯著的促進(jìn)作用。常見的有氧運(yùn)動(dòng)有步行、慢跑、游泳、自行車、傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)、有氧操和球類運(yùn)動(dòng)等，不只是有氧運(yùn)動(dòng)，推薦病人結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)，如啞鈴、單杠等等，有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)更有利于維持血糖的正常水平。

在嚴(yán)格控制飲食、運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，我們也強(qiáng)調(diào)隨訪的重要性。患者要每3～6個(gè)月復(fù)查一次，醫(yī)師也需要了解患者飲食運(yùn)動(dòng)執(zhí)行情況、有無并發(fā)癥、血糖控制情況、癥狀改善情況等；進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，根據(jù)病人實(shí)際情況，更新診療方案。

記者：目前脂肪肝合并糖尿病前期的現(xiàn)狀如何？

鄭瑞丹教授：近年來，國人的生活方式發(fā)生改變，脂肪肝的發(fā)病率逐年升高，脂肪肝既是引起糖尿病的原因之一，又是糖尿病發(fā)生發(fā)展和引起并發(fā)癥的根基。中國是糖尿病大國，據(jù)2017年全國最新調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，我國“糖尿病”患病率已上升至11.6%，糖尿病已經(jīng)成為國家的公共衛(wèi)生問題；

脂肪肝合并糖尿病前期這部分患者在臨床上還是比較多見，糖尿病前期標(biāo)志著發(fā)生糖尿病、心腦血管疾病、微血管病以及腫瘤和癡呆等的風(fēng)險(xiǎn)增高，每年約有5%～10%的糖尿病前期患者轉(zhuǎn)變進(jìn)展為糖尿病。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病前期人群并對其進(jìn)行有效管理是預(yù)防糖尿病發(fā)生的關(guān)鍵。臨床要重視這些患者，重點(diǎn)關(guān)注脂肪肝合并糖尿病前期的患者，把糖尿病防治的關(guān)口前移，患者應(yīng)掌握糖尿病的科普知識，也應(yīng)掌握肝病的科普知識，兩者相互結(jié)合，才能控制好脂肪肝合并糖尿病前期患者，加速實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”規(guī)劃的目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)國民健康長壽。