本刊記者：陳 詞

記者：莊院士您好！今年中華醫(yī)學會肝病學分會和感染病學分會對我國《慢性乙型肝炎防治指南》（以下簡稱指南）進行了修訂，能不能請您給大家介紹一下新版指南和舊版相比，有哪些區(qū)別？

莊輝院士：2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》主要對以下八個方面進行了修訂：

第一，更新了我國慢性乙型肝炎（乙肝）流行病學數(shù)據(jù)。根據(jù)近年來我國流行病學數(shù)據(jù)估計，我國一般人群乙肝表面抗原 (HBsAg) 流行率為5%～6%，慢性乙肝病毒感染者為7000萬例，其中慢性乙肝患者為2000萬～3000萬例，慢性乙肝患者需要抗病毒治療。

第二，更新了預防乙肝病毒（HBV）母嬰傳播的策略：（1）對HBsAg陰性母親的新生兒出生后及時接種乙肝疫苗；（2）對HBsAg陽性母親的新生兒出生后及時接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）；（3）對所有嬰兒于接種第三針乙肝疫苗后1個月檢測HBsAg和乙肝表面抗體（抗-HBs），對HBsAg陽性者隨訪，對抗-HBs陰性者補種乙肝疫苗；（4）更新了對高病毒水平孕婦抗病毒預防的閾值，建議對HBV DNA>2×105IU/mL孕 婦 于 懷 孕24～28周進行抗病毒治療，2015年版指南的HBV DNA閾值是>2×106IU/mL；（5）對早產(chǎn)兒和低體重兒的乙肝疫苗免疫措施更加具體。

第三，新增一條推薦意見是：鼓勵一般人群在常規(guī)體檢或就診時檢測HBsAg、乙肝核心抗體（抗-HBc）和抗-HBs；對高危人群、孕婦、接受抗腫瘤（化療或放射治療） 、免疫抑制劑和直接抗丙型肝炎病毒藥物（DAA）治療者、感染人類免疫缺陷病毒（HIV）患者應進 行 HBsAg、 抗 -HBc和 抗 -HBs檢查。對HBsAg、抗-HBc和抗-HBs均陰性者接種乙肝疫苗。此項推薦意見的目的是早篩查、早診斷、早預防、早治療，盡早實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的2030年消除病毒性肝炎目標。

第四，對乙肝患者治療更加積極。過去e抗原陽性乙肝患者治療標準是HBVDNA>2×105IU/mL，e抗原陰性乙肝患者HBV DNA>104IU/mL，丙氨酸氨基轉移酶 （簡稱轉氨酶）要大于2倍正常值上限。這次修訂為：只要HBV DNA陽性、轉氨酶異常，排除由其他原因引起的，均需進行抗病毒治療。

第五，提高對合適的慢性乙肝患者臨床治愈（或功能性治愈）率。這是廣大醫(yī)生和患者共同關注的問題。合適的慢性乙肝患者一般是指使用核苷（酸）類似物治療后，HBsAg<1500 IU/mL、HBV DNA陰性或<100 IU/mL，然后加用干擾素聯(lián)合治療有可能提高臨床治愈（或功能性治愈）率。臨床治愈（或功能性治愈）的定義是：①停藥后HBsAg持續(xù)陰性（伴或不伴抗-HBs陽轉）；②HBV DNA持續(xù)檢測不到；③ 轉氨酶持續(xù)正常；④肝組織學明顯改善。但由于這些患者肝組織內還有cccDNA，如果進行化療、放射治療或免疫抑制劑治療，有可能乙肝發(fā)作，所以這部分患者在進行化療、放射治療或免疫抑制劑治療前，需要抗病毒預防，防止乙肝發(fā)作。

第六，更加明確提出要首選抗病毒力強、耐藥發(fā)生率低的一線藥物（恩替卡韋、替諾福韋酯和富馬酸丙酚替諾福韋），不建議使用抗病毒力弱、耐藥發(fā)生率高的非一線藥物，如拉米夫定、阿德福韋、替比夫定治療慢性乙肝患者，并建議對正在使用非一線藥物的患者，盡快換用一線抗病毒藥。

第七，對經(jīng)典的和新的乙肝病毒標志物的定位更加準確，對其臨床意義的提法也更加全面、更加完善。

第八，對10類特殊人群的抗病毒治療和預防、監(jiān)測及管理提出的推薦意見更具可操作性和實用性。

目前我國乙肝防治與世界衛(wèi)生組織提出的目標差距最大的有4方面：（1）乙肝的診斷，世界衛(wèi)生組織要求乙肝診斷率為90%，目前我國只有18%乙肝患者被診斷；（2）治療率，世界衛(wèi)生組織要求乙肝治療率達到80%，現(xiàn)在我國只有11%患者接受治療；（3）減少危害，即給靜脈注射毒品者免費發(fā)放注射器，世界衛(wèi)生組織要求到2030年每年給每一名毒癮者免費發(fā)放注射器300支（82%），我國在試點僅發(fā)放208支（58%）；（4）尚未全面開展對高病毒載量母親進行抗病毒預防，以阻斷乙肝病毒母嬰傳播。

記者：我在很多場合聽到一個說法，我國乙肝主要的傳播途徑是母嬰傳播，這種說法是正確的嗎？

莊輝院士：這種說法不符合我國目前乙肝流行病學特點。在實施乙肝疫苗免疫規(guī)劃前，我國乙肝主要是母嬰傳播，在慢性乙肝病毒感染者中，母嬰傳播占30%～50%，多發(fā)生在圍生期，經(jīng)乙肝病毒陽性母親的血液和體液傳播。但自1992年我國將乙肝疫苗納入免疫規(guī)劃管理，2002年新生兒乙肝疫苗免費，只收少量接種費用，到2005年新生兒乙肝疫苗免疫完全免費。目前我國新生兒乙肝疫苗全程接種率已達到98%以上，首針及時接種率為95%。2014年中國疾病預防控制中心對全國1～29歲人群乙肝血清流行病學調查結果顯示，1～4歲 、 5～14歲 和 15～29歲 人 群HBsAg流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%，與1992年比較，分別下降了96.7%、91.2%和55.1%。據(jù)估計，目前我國5歲兒童的HBsAg陽性率為0.2%。因此，不能認為目前我國乙肝仍以母嬰傳播為主，現(xiàn)在主要是通過不安全注射和性傳播，多發(fā)生在注射毒品、男男同性性行為和有多個性伴侶的人群。

記者：莊院士，很多乙肝患者仍然十分關注開始抗病毒治療后能否停藥，新版指南里有沒有針對這一點做出修改？

莊輝院士：關于乙肝抗病毒治療的停藥標準，新指南有明確建議，即達到臨床治愈 （或功能性治愈），要求治療至HBsAg消失，伴或不伴抗-HBs陽轉都可以停藥。所謂HBsAg消失，目前有2個標準：一是用靈敏方法檢測2次，每次間隔6個月，HBsAg 2次均為陰性，可以停藥。有研究報告，按此標準停藥，隨訪9.6年，復發(fā)率僅為4.6%；另一標準是用靈敏方法檢測1次HBsAg消失即停藥。有研究報告，按此標準停藥，隨訪5.5年，復發(fā)率為7.3%。但是新指南未明確建議HBsAg消失的標準是檢測1次還是2次，我個人認為還是檢測2次，每次間隔6個月，2次檢測HBsAg陰性可以停藥，這樣也等于增加了6個月的鞏固治療時間，停藥后更安全。

記者：平時有很多讀者來咨詢自己是否出現(xiàn)耐藥，指南里是怎樣建議的呢？

莊輝院士：目前乙肝抗病毒治療耐藥已經(jīng)不是問題，這次指南明確建議用抗病力強、耐藥發(fā)生率低的一線抗病毒藥，如恩替卡韋、替諾福韋酯和富馬酸丙酚替諾福韋等3個藥物。恩替卡韋5年耐藥發(fā)生率只有1.2%，替諾福韋酯治療8年還沒有發(fā)現(xiàn)耐藥。因此，患者只要按醫(yī)囑用藥，依從性好，一般很少發(fā)生耐藥。

有一些患者以前服非一線抗病毒藥物治療，也不需要顧慮換藥后會對治療產(chǎn)生不良影響，非一線藥物耐藥率高、抗病毒力低，換藥只會使治療效果更好。當然，患者如果有骨質疏松、腎功能損傷等，最好選擇恩替卡韋或者富馬酸丙酚替諾福韋。

記者：有些乙肝媽媽關心服藥后能否母乳喂養(yǎng)，我們的指南有哪些建議？

莊輝院士：2019年版新指南建議，母親接受替諾福韋酯治療時，可以哺乳。人體研究表明，母乳中替諾福韋酯濃度遠低于母血和臍血；嬰兒經(jīng)母乳吸收的替諾福韋酯和拉米夫定的血藥濃度僅為母親血藥濃度的2%～27%，遠低于孕期服藥時胎兒暴露抗病毒藥物的血濃度；3公斤體重的新生兒通過哺乳每天攝入為4.2 (3.4～7.1) g，相當于新生兒建議替諾福韋酯口服劑量的0.03% (95%可信限0.02%～0.05%)。因此，接受抗病毒治療的母親哺乳是安全的，不會影響嬰兒發(fā)育成長。