李 丹，龍云鑄，黃 彭，郭文龍，吳雙華，周 青，傅京力

(1. 株洲市中心醫(yī)院感染內(nèi)科，湖南 株洲 412000； 2. 株洲市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 株洲 412000； 3. 株洲市省直中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 株洲 412000； 4. 株洲市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 株洲 412000)

2019年12月以來湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)多例不明原因肺炎患者，大多數(shù)患者在華南海鮮市場工作[1-2]。2020年1月7日中國疾病預(yù)防控制中心(CDC)初步鑒定此次武漢病毒性肺炎病例的病原體為一種新的冠狀病毒；1月12日世界衛(wèi)生組織(WHO)將造成此次疫情的新型冠狀病毒命名為“2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)”[3]；1月20日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布2020年1號公告，將新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施[4]。本研究回顧性總結(jié)2020年1月20日—2月27日株洲市80例確診 COVID-19住院患者的臨床資料，分析患者流行病學(xué)資料、臨床特征、實驗室檢查、影像學(xué)資料、治療及轉(zhuǎn)歸情況，并比較分析輕型和普通型組、重型和危重型組患者的臨床特點，以期從臨床和流行病學(xué)特征中發(fā)現(xiàn)規(guī)律，為COVID-19疫情的預(yù)防控制及臨床診治提供臨床借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2020年1月20日—2月27日株洲市80例COVID-19確診住院患者的臨床資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按COVID-19確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，疑似病例：結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析，有流行病學(xué)史中的任何一條，符合臨床表現(xiàn)中任意2條。(1)流行病學(xué)史：①發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；③聚集性發(fā)??；④與新型冠狀病毒感染者有接觸史。新型冠狀病毒感染者是指2019-nCoV核酸檢測陽性者。(2)臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；②具有新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。有流行病學(xué)史中的任何一條，符合臨床表現(xiàn)中任意2條。確診病例：疑似病例，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者，(1)呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實時熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽性；(2)呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測序，與已知的2019-nCoV高度同源。

1.3 方法 按COVID-19疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，篩選出疑似病例，采集血、痰及咽拭子標(biāo)本送該院臨床醫(yī)學(xué)檢驗中心及株洲市CDC 新型冠狀病毒核酸檢測實驗室，收集所有確診患者臨床資料。包括(1)一般情況：年齡、性別、流行病學(xué)史、既往基礎(chǔ)疾??；(2)臨床表現(xiàn)：癥狀、肺部體征；(3)實驗室及影像學(xué)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、肌酸激酶、超敏肌鈣蛋白T、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶、C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原、肺部CT；(4)治療情況：包括抗病毒治療、糖皮質(zhì)激素使用、免疫球蛋白使用、康復(fù)期血漿治療、機(jī)械通氣、體外膜氧合(ECMO)使用情況；(5)轉(zhuǎn)歸情況:分為痊愈、好轉(zhuǎn)、死亡。

1.4 臨床分型 根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[5]臨床分型標(biāo)準(zhǔn)如下，(1)輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。(2)普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。(3)重型：符合下列任何一條，①呼吸窘迫，RR ≥ 30次/分；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度 ≤ 93%；③動脈血氧分壓(PaO2)/ 吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(4)危重型：符合以下情況之一者，①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需 ICU 監(jiān)護(hù)治療。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及流行病學(xué)資料 80例確診患者中，湖北疫區(qū)來源22例(27.5%)；非湖北疫區(qū)來源58例(72.5%)，其中有明確接觸傳染源的45例(56.3%)，無明確接觸史者13例(16.3%)。聚集性疫情涉及病例55例，共17起，其中涉及病例2例的9起，3例的3起，4例的2起，6例的1起，7例的2起。湖北輸入性聚集疫情4起，病例9例，其中家庭聚集3起；本地聚集性疫情13起，病例46例，家庭聚集10起，社交聚集2起，朋友聚餐1起。見表1。 80例確診患者年齡為3～90歲，中位年齡為47.5歲,平均年齡為(47.8±19.5)歲；男性40例(50.0%)，女性40例(50.0%)，男女比例為1∶1。22例患者(27.5% )合并其他基礎(chǔ)疾病，居前3位的基礎(chǔ)疾病依次為高血壓病(14例)、糖尿病(10例)、冠心病(5例)。

表1 80例COVID-19確診患者流行病學(xué)史情況

2.2 臨床分型 輕型病例8例(10.0%)，普通型55例(68.8%)，重型11例(13.8%)，危重型6例(7.5%)，其中輕型及普通型患者均在普通隔離病房治療，而重型及危重型患者均入住重癥監(jiān)護(hù)病房。

2.3 臨床特點 最常見癥狀為發(fā)熱59例 (73.8%)，其次為咳嗽、咳痰57例 (71.3%)，乏力34例 (42.5%)，肌肉酸痛22例 (27.5%)，腹瀉13例 (16.3%)，頭痛12例 (15.0%)，呼吸困難19例 (23.8%)。與輕型和普通型組相比，重型和危重型組患者發(fā)生呼吸困難、呼吸頻率>24次/分比例高，重型和危重型組患者年齡更大，糖尿病、高血壓病比例更高，其他方面兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.4 血液指標(biāo)比較 80例患者中白細(xì)胞數(shù)正?；驕p低的78例(97.5%)，淋巴細(xì)胞計數(shù)<1.0×109/L的患者20例(25.0%)，其中重型和危重型組患者的淋巴細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞百分比、血紅蛋白、清蛋白均低于輕型和普通型組患者(均P<0.05)；重型和危重型組患者白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、凝血酶原時間、D-二聚體、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、超敏肌鈣蛋白T、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血沉均高于輕型和普通型組患者(均P<0.05)。見表3。

表2 不同臨床分型COVID-19確診患者人口學(xué)特征及臨床特征比較

注：*表示采用Fisher確切概率法。

表3 輕型和普通型組、重型和危重型組患者實驗室指標(biāo)比較

續(xù)表3 (Table 3， Continued)

注：*表示采用Fisher確切概率法。

2.5 影像學(xué)檢查結(jié)果 9例(11.3%)患者無肺炎表現(xiàn)，15例(18.8%)患者肺部單側(cè)受累，56例(70.0%)患者肺部雙側(cè)受累，17例(100.0%)重型和危重型患者均為雙肺受累。普通型患者胸部CT表現(xiàn)典型單側(cè)或雙側(cè)肺部斑片狀實變或磨玻璃樣陰影，病變分布于支氣管束或雙肺胸膜下，恢復(fù)期磨玻璃樣陰影可完全吸收；重型患者表現(xiàn)為大范圍肺組織密度增高實變，合并磨玻璃影，多伴條索影。見圖1。

1～2為1例普通型女性患者入院時(2020年1月22日)胸部CT表現(xiàn)：雙上、下肺磨玻璃影及斑片狀陰影；3～4為經(jīng)抗病毒+抗細(xì)菌治療后，該女性患者雙下、上肺病變明顯吸收，病情好轉(zhuǎn)；5～6為1例重型男性患者入院時(2020年1月30日)胸部CT表現(xiàn)：雙上、下肺磨玻璃影及斑片狀陰影；7～8為經(jīng)抗病毒+抗細(xì)菌以及對癥治療后，該男性患者病情好轉(zhuǎn)，雙下、上肺病變部分較前吸收，纖維灶形成，雙肺新增少許條索狀、網(wǎng)格狀密度增高影。

圖1普通型和重型COVID-19患者治療前、后胸部CT結(jié)果

Figure1Chest CT findings of patients with common and severe COVID-19 before and after treatment

2.6 治療及轉(zhuǎn)歸情況 80例確診病例中，所有病例均接受了抗病毒治療，其中69例(86.3%)口服洛匹那韋/利托那韋片(克力芝)，37例(46.3%)口服阿比多爾及干擾素霧化；56例(70.0%)接受了抗菌藥物治療；20例(25.0%)使用了糖皮質(zhì)激素治療，其中13例重型和危重型患者輸注了丙種球蛋白，6例危重型患者接受了康復(fù)期血漿治療及機(jī)械通氣，并有2例行ECMO治療。截至3月2日24時，共出院69例，其中輕型、普通型組出院56例，重型和危重型組出院13例，死亡0例。

3 討論

2019-nCoV屬于β屬的冠狀病毒，其基因特征與SARS-CoV和MERS-CoV有明顯區(qū)別。目前,研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達(dá)85%以上[4]。早期武漢COVID-19患者多數(shù)有華南海鮮市場暴露史，對發(fā)病患者的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，已確認(rèn)該病毒具有可以人傳人的特征[6]。呼吸道飛沫及密切接觸傳播是主要傳播途徑，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[7]。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、乏力、干咳，少數(shù)表現(xiàn)為腹瀉等消化道癥狀，嚴(yán)重者快速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克及多器官功能衰竭[7]。

截至2020年3月2日24時，株洲市累計報告確診病例80例，重癥病例4例(其中危重癥3例)，死亡病例0例。本研究納入的80例確診患者中，有湖北及武漢疫區(qū)旅居史的患者占 27.5%，均無武漢華南海鮮市場暴露史；有確診患者密切接觸史者占56.3%，16.3%的患者無明確接觸史，考慮為本地第二、三代新型冠狀病毒感染者。共發(fā)生聚集性疫情17起，高達(dá)68.8%的患者為聚集性感染，提示本次疫情聚集性發(fā)病特征明顯，尤其是家庭內(nèi)密切接觸。高艷霞等[8]報告的河南鄭州市2020年1月21日—2月11日137例確診的COVID-19患者中，家庭及朋友聚會聚集性發(fā)病占32.1%。李蘭娟院士團(tuán)隊對浙江62例患者研究發(fā)現(xiàn)，浙江省感染者中無人接觸過華南海鮮市場，感染患者中有大量的家族簇[9]，與Chan等[10]研究顯示COVID-19具有家族聚集性發(fā)病的特點一致。

本研究病例中，男女比例為1∶1，其中最小患者年齡3歲，最大90歲，平均年齡為(47.8±19.5)歲，各年齡段人群普遍易感，只要滿足傳播條件均可能發(fā)生感染[11]。重型和危重型患者中位年齡為64.0歲，且合并糖尿病、高血壓病比例更高，與輕型和普通型組患者相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情容易加重,研究[12]顯示，病毒性肺炎患者合并基礎(chǔ)疾病、混合細(xì)菌感染時病死率增加。一項對武漢99例確診病例的研究[2]顯示，51患者患慢性基礎(chǔ)疾病，主要是心腦血管疾病和糖尿病。

本研究結(jié)果顯示，輕型及普通型患者占78.8%，重型及危重型占21.2%，兩組患者臨床癥狀相似，73.8%的患者最常見的臨床癥狀為發(fā)熱，71.3%的患者伴有咳嗽、咳痰，部分患者伴有乏力、肌肉酸痛、頭痛、腹瀉等癥狀。需要警惕的是，少部分患者最初以乏力及腹瀉起病，并無發(fā)熱癥狀，如果沒有流行病學(xué)史，易漏診而造成2019-nCoV傳播，需重視實驗室及胸部CT檢查，及早診斷及治療，避免發(fā)生漏診及誤診。李蘭娟院士團(tuán)隊研究結(jié)果顯示，浙江省的患者臨床分型主要為輕到中度，僅1例患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)而入住重癥監(jiān)護(hù)室[9]。而2019年12月16日—2020年1月2日武漢市首批41例確診病例，29.3%(12例)的患者出現(xiàn)了ARDS,31.7%(13例)的患者住進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)室，其中6例死亡[13]。武漢及以外省市病死率的差異可能與武漢疫區(qū)前期危重癥住院患者比例較高有關(guān)[14]。

本研究結(jié)果顯示，在實驗室檢查方面，重型和危重型組患者淋巴細(xì)胞計數(shù)及淋巴細(xì)胞百分比低于輕型和普通型組患者(均P<0.05)，表明2019-nCoV和SARS病毒一樣，可能主要作用于淋巴細(xì)胞尤其是T淋巴細(xì)胞[13]；而重癥患者因自身免疫狀況低下易合并細(xì)菌及真菌感染，隨著病情進(jìn)展，反映炎癥水平的白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血沉均高于普通型患者(均P<0.05)，且D-二聚體、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶亦高于普通型患者(均P<0.05)，考慮為2019-nCoV在體內(nèi)誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致凝血酶原激活、心肌、肝等多器官功能受損。一項針對危重型COVID-19患者的回顧性研究顯示，67.3%的患者發(fā)生ARDS，28.9%的患者發(fā)生急性腎損傷，23.1%的患者發(fā)生心臟損傷，28.9%的患者出現(xiàn)肝功能異常[15]。分布于支氣管束或胸膜下的單側(cè)或雙肺斑片狀實變或磨玻璃樣陰影是COVID-19患者肺部CT掃描的典型特征[16-17]。

目前, COVID-19尚無特效抗病毒藥物，兩組患者均接受了抗病毒治療，使用的藥物類型因患者而異。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，考慮合并細(xì)菌感染的患者予以口服及靜脈應(yīng)用抗菌藥物，25.0%的患者使用了糖皮質(zhì)激素治療，重型和危重型患者使用率高于普通型患者，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以在一定程度上抑制過度的炎癥反應(yīng)，改善氧合，防止進(jìn)一步彌散性肺損傷，但糖皮質(zhì)激素使用的同時也會造成免疫力低下，易繼發(fā)二重感染。關(guān)于糖皮質(zhì)激素的使用，臨床目前爭議非常大，至今未達(dá)成共識。本研究多數(shù)患者預(yù)后良好，17例重型及危重型患者出院13例，其中2例行ECMO，1例目前已成功脫機(jī)。

本研究具有以下局限性：首先，病例數(shù)不多，所取得的結(jié)果僅為進(jìn)一步研究提供線索；其次，在提交該研究報告時，仍有一部分患者尚未出院，臨床轉(zhuǎn)歸情況不明，暫無法估計病死率。