符婷 黃麗菊 楊進軍 卓越 肖華

耐多藥肺結(jié)核(multidrug-resistant pulmonary tuberculosis， MDR-PTB)是指至少對異煙肼和利福平同時耐藥的結(jié)核病，具有痰菌陰轉(zhuǎn)慢、傳染期長、診斷治療和管理技術(shù)復(fù)雜、治療費用高、不良反應(yīng)多等特點，已成為全球重大的公共衛(wèi)生問題和全球結(jié)核病控制工作的難題[1]。有研究表明，MDR-TB患者更容易產(chǎn)生悲觀、焦慮、消極等負性心理，進而影響治療效果及生活質(zhì)量[2-3]。本研究通過問卷調(diào)查了解并分析MDR-PTB患者的心理健康狀況，以及影響患者心理健康的相關(guān)危險因素，旨在為有效干預(yù)及提高患者的身心健康提供科學(xué)依據(jù)。

對象和方法

一、研究對象

調(diào)查2012年1月至2018年6月三亞中心醫(yī)院、三亞市人民醫(yī)院和三亞中醫(yī)院收治的所有MDR-PTB患者316例，男202例，女114例；年齡19～82歲，平均年齡(47.35±8.26)歲。

二、患者納入標準和排除標準

1.納入標準：(1)改良羅氏痰培養(yǎng)法陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，且經(jīng)藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)證實至少同時對異煙肼和利福平耐藥；(2)無精神疾病史，與調(diào)查人員溝通無障礙，同意簽署知情同意書者。

2.排除標準：(1)不愿意接受信息調(diào)查者和既往結(jié)核病治療信息不詳者；(2)生活不能自理者，不能配合本次研究者。

三、研究方法

1.問卷調(diào)查： 在查閱國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上，參考WHO[4]《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南(2016年版)》設(shè)計問卷調(diào)查表，調(diào)查問卷內(nèi)容主要包括年齡、性別、婚姻狀況、戶籍、職業(yè)、居住方式、文化程度、經(jīng)濟收入、病程、吸煙、飲酒、病灶范圍、既往抗結(jié)核藥物治療史、抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)、肺部結(jié)核空洞、耐藥種類、睡眠質(zhì)量及治療效果。癥狀自評量表(SCL-90)包括軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性9個因子，各因子評分按程度采用0～4 級評分[5]，分別反映癥狀無、輕度、中度、較重、嚴重。各因子評分=組成某一因子的各項目總分/組成某一因子的項目數(shù)；評分越高，身心健康不良癥狀越嚴重，心理健康狀況越差。采用SCL-90對患者的心理情況進行調(diào)查，SCL-90單項分≥2的項目為陽性項目，說明患者在這個項目上存在心理癥狀。調(diào)查前告知調(diào)查對象本次調(diào)查的目的、意義及保密性，獲知情同意并簽署知情同意書后方可開始調(diào)查。采用調(diào)查員提問，調(diào)查對象回答的方式答卷。共計發(fā)放316份問卷調(diào)查表，最終收回合格問卷308份，合格率為97.5%(308/316)。

2.相關(guān)定義：(1)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)是指發(fā)生惡心、嘔吐、過敏、肝功能受損等影響患者服藥的藥物不良反應(yīng)。(2)吸煙者定義為連續(xù)或累計吸煙6個月以上者。(3)飲酒者定義為平均每日飲酒50 g以上，時間超過1年者。(4)既往抗結(jié)核治療史是指既往抗結(jié)核藥物治療超過 1個月。(5)睡眠質(zhì)量一般或差是指多夢、入睡困難、睡眠維持障礙或睡后易醒。

3.質(zhì)量控制：調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查結(jié)束后，2名調(diào)查員間進行交叉檢查，對于可疑問題當場詢問調(diào)查對象，并進行完善、修改。調(diào)查問卷通過雙錄入方式建立數(shù)據(jù)庫，進行邏輯校錯和雙重核查。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、MDR-PTB患者的心理健康狀況

308例MDR-PTB患者的負性心理以焦慮、抑郁、偏執(zhí)和恐懼等多見，其中焦慮134例，占43.5%；抑郁125例，占40.6%；偏執(zhí)52例，占16.9%；恐懼30例，占9.7%；38例患者伴有軀體化、強迫癥狀或者人際關(guān)系敏感等負性心理情緒,占12.3%。伴有1種或1種以上負性心理的MDR-PTB患者為心理健康狀況差組，共225例；沒有發(fā)生負性心理的MDR-PTB患者為心理健康狀況好組，共83例。兩組SCL-90測評總分分別為(1.83±0.68)分和(1.20±0.26)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.317，P<0.05)。

二、MDR-PTB患者心理健康影響因素的單因素分析

心理健康狀況差與心理健康狀況好的兩組患者年齡、性別、戶籍、職業(yè)、吸煙、飲酒、文化程度、病程、既往抗結(jié)核治療史、體育鍛煉及耐藥數(shù)目等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)?；橐鰻顩r、居住方式、睡眠質(zhì)量、經(jīng)濟收入、結(jié)核空洞、抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)、病灶范圍、治療效果與MDR-PTB患者負性心理有關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。見表1。

表1 MDR-PTB患者心理健康影響因素的單因素分析

續(xù)表1

三、MDR-PTB患者心理健康影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素：婚姻狀況、居住方式、睡眠質(zhì)量、經(jīng)濟收入、結(jié)核空洞、抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)、病灶范圍、治療效果作為自變量(變量賦值方式見表2)，按α=0.05水平將該8個因素進行多元logistic回歸分析，結(jié)果顯示睡眠質(zhì)量、經(jīng)濟收入、結(jié)核空洞、抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)及治療效果是影響MDR-PTB患者心理健康的因素。見表3。

討 論

近年來，由于耐藥結(jié)核分枝桿菌的不斷增加，尤其是MDR-PTB的出現(xiàn)，給全球結(jié)核病防控工作帶來了嚴峻挑戰(zhàn)。我國是全球MDR-PTB疫情較重的國家，WHO已將我國列為耐藥結(jié)核病“特別引起警示的國家和地區(qū)”之一，世界上1/4的MDR-PTB患者在中國[6]。如何有效控制耐藥結(jié)核病，成為我國結(jié)核病控制工作面臨的緊迫任務(wù)。目前，社會對MDR-PTB的認識不夠，對MDR-PTB患者開展心理健康教育較少，了解患者心理健康水平，及時開展干預(yù)措施，對MDR-PTB患者的管理和治療具有重要的意義[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，MDR-PTB患者的負性心理以焦慮、抑郁、偏執(zhí)和恐懼等多見，分別占43.5%(134/308)、40.6%(125/308)、16.9%(52/308)、9.7%(30/308)，而且心理健康狀況差組SCL-90總分高于對照組(P<0.05)。陳曦等[9]使用抑郁自評量表、焦慮自評量表對北京市所轄16個區(qū)(縣)1105例新登記肺結(jié)核患者采用整群抽樣、面對面調(diào)查的方式進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示患者抑郁和焦慮總標準分得分均明顯升高；抑郁癥狀檢出率為29.8%(329/1105)，焦慮癥狀檢出率為13.5%(149/1105)。王秀軍等[10]對110例住院耐藥肺結(jié)核患者進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示MDR-PTB患者普遍存在焦慮抑郁情緒，焦慮、抑郁得分分別為(44.00±11.83)分和(45.88±12.56)分，明顯高于國內(nèi)常模[(29.78±10.07)分和(33.46±8.55)分]。陳曉美等[11]采用肺結(jié)核患者生存質(zhì)量測定量表、焦慮自評量表對169例確診的肺結(jié)核患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者普遍發(fā)生焦慮，焦慮情緒越重，生存質(zhì)量得分越低。由此可見，大量MDR-PTB患者存在不同程度的負性心理，影響其遵從醫(yī)囑的意愿，導(dǎo)致其依從性降低，給治療帶來較大的困難。

表2 變量賦值方式

表3 MDR-PTB患者心理健康影響因素的多因素logistic回歸分析

不同地區(qū)、種族、生活習(xí)慣和習(xí)俗影響MDR-PTB患者發(fā)生負性心理的危險因素不同。本研究對可能影響MDR-PTB患者心理健康的相關(guān)因素進行單因素及多元逐步logistic回歸分析，結(jié)果顯示睡眠質(zhì)量、經(jīng)濟收入、結(jié)核空洞、抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)及治療效果是MDR-PTB患者發(fā)生負性心理的影響因素。閆赟等[12]研究也發(fā)現(xiàn)，MDR-PTB患者心理健康狀況較敏感患者差，治療效果無好轉(zhuǎn)是影響其心理健康狀況的主要因素；睡眠質(zhì)量越差的患者，精神狀態(tài)較差，長期折磨不利于患者心理健康。魏萱等[13]采用分層整群隨機抽樣的方法抽取578例初治肺結(jié)核患者，使用凱斯勒心理疾患量表進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量差對患者心理健康狀況有顯著影響。MDR-PTB治療病程較長，隨著病程遷延，治療花費較多，患者經(jīng)濟負擔加重，因此經(jīng)濟收入低的患者容易產(chǎn)生嚴重的負性心理情緒。曹金鳳等[14]研究表明，家庭經(jīng)濟收入<3萬元/年是MDR-PTB患者發(fā)生負性心理的危險因素(OR=4.057，95%CI：0.356～5.352)。周琳等[15]研究認為，MDR-PTB患者經(jīng)濟負擔較重，經(jīng)濟收入是MDR-PTB患者不良心理健康狀況的影響因素。結(jié)核空洞患者機體免疫力低，治療效果不理想，病程遷延，癥狀起伏，這在一定程度上給患者帶來很多精神壓力，進而使患者容易產(chǎn)生負性心理?？菇Y(jié)核藥物不良反應(yīng)是指患者在治療期間藥物引起的生理生化機能異常和結(jié)構(gòu)的病理變化，可使MDR-PTB患者產(chǎn)生恐懼和負性心理情緒，同時也影響患者的后續(xù)治療。

綜上所述，睡眠質(zhì)量、經(jīng)濟收入、結(jié)核空洞、抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)及治療效果是MDR-PTB患者發(fā)生負性心理的影響因素，在診療過程中應(yīng)密切關(guān)注MDR-PTB患者的心理健康狀況，及時加強心理疏導(dǎo)和健康教育，消除MDR-PTB患者的負性心理，采取有效的干預(yù)措施，才能更好地改善患者心理健康狀況，從而提高臨床治療效果和患者的生活質(zhì)量。