(遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科，貴州 遵義 563000)

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療半月板損傷已成為目前主流的治療方法，相比傳統(tǒng)開放術(shù)式，其具有視野清晰、微創(chuàng)、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢。雖然關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥遠低于開放手術(shù)，但仍不能完全避免術(shù)后感染[1-2]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日益發(fā)展，開展關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)增加，術(shù)后感染發(fā)生率也相應上升。術(shù)后感染如未得到及時診治，可導致關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)纖維性粘連等不良后果，需引起廣大臨床骨科醫(yī)生的重視。目前對于關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)后感染的診治流程尚無統(tǒng)一標準。本研究通過回顧性分析我院2015年1月至2018年1月收治的225例半月板損傷行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的臨床資料，對術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的病因、臨床表現(xiàn)、防治措施及預后進行分析總結(jié)，以期為臨床早期診斷和及時有效地治療術(shù)后感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者共225例，均為單純修整成形術(shù)(無內(nèi)植物置入)?；颊邿o其他系統(tǒng)疾病，體溫升高(38.5°以上)，部分患者伴有畏寒，術(shù)后持續(xù)存在術(shù)區(qū)疼痛，并出現(xiàn)加重趨勢，局部主要表現(xiàn)為紅腫、皮溫高、彌漫性壓痛并凹陷性水腫、術(shù)區(qū)切口持續(xù)滲液，則懷疑術(shù)后感染。

1.2 治療方法

對于高度懷疑術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的患者，當即行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液及切口分泌物送檢，標本一式兩份。盡早使用廣譜抗生素(后期依據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整)，告知患者病情并做好醫(yī)患溝通，同時積極完善術(shù)前準備。神經(jīng)阻滯麻醉后行關(guān)節(jié)鏡下探查清理并置管沖洗引流，術(shù)后關(guān)節(jié)腔持續(xù)沖洗(等滲沖洗液3 000 mL配伍慶大霉素160 000 u)。待關(guān)節(jié)腫脹疼痛緩解或消失，血常規(guī)、ESR和CRP均恢復正常，引流液連續(xù)3次細菌培養(yǎng)呈陰性后可停止沖洗，繼續(xù)保持引流管，72 h后拔除。血常規(guī)、CRP和ESR恢復正常后停止靜脈注射抗生素，改口服抗生素繼續(xù)抗感染治療1周。

1.3 康復訓練

術(shù)后支具伸直位臨時制動，早期行冰敷和氣壓治療，在此基礎(chǔ)上鼓勵患者行患肢股四頭肌收縮訓練及踝泵練習，癥狀消失后即開始被動伸、屈膝關(guān)節(jié)，根據(jù)病情可酌情主動伸、屈膝及肌力訓練。

1.4 觀察指標

比較治療前后的WBC、NEUT%、ESR、CRP水平，術(shù)后8周依據(jù)Lysholm 評分對膝關(guān)節(jié)功能進行評價。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

本組225例半月板損傷患者中，有4例術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)內(nèi)感染，感染發(fā)生率1.7%。分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，3例為表皮樣葡萄球菌，1例為金黃色葡萄球菌。經(jīng)治療后，膝關(guān)節(jié)感染癥狀及體征均消失，感染治愈，膝關(guān)節(jié)活動無明顯受限；WBC、NEUT%、ESR及CRP水平較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后 8周Lysholm 評分與治療前相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

3 討論

對于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后感染目前尚未統(tǒng)一診斷標準[3]。本研究術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)感染率為1.7%，與既往國內(nèi)外

表1 感染患者治療前后相關(guān)指標比較

文獻報道相當[4-7]。研究顯示，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的發(fā)生與患者基礎(chǔ)疾病、年齡、免疫力低下等因素相關(guān)[8-9]。此外還可能與術(shù)中的無菌操作、手術(shù)時間增加、止血帶使用、中轉(zhuǎn)切開手術(shù)操作等因素有關(guān)。早期感染最常見影響因素包括手術(shù)時間及術(shù)后引流[10]。半月板單純修復手術(shù)技術(shù)成熟且手術(shù)時間短，故暫不考慮手術(shù)時間因素，而本組4例患者術(shù)后早期均出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血形成血腫，影響患者術(shù)后功能的同時，也是細菌生長的良好培養(yǎng)基，易誘發(fā)感染[11]。單純關(guān)節(jié)鏡半月板手術(shù)后的明顯疼痛一般不超過2 d。如患者術(shù)后沒有逐漸恢復，而是出現(xiàn)疼痛突然加重、間斷發(fā)燒、局部紅腫、持續(xù)滲液、活動度喪失、全身不適等情況，則應該考慮為化膿性關(guān)節(jié)炎[12-13]。預防術(shù)后感染應注意：①術(shù)前全面徹底檢查，明確其他非手術(shù)部位(呼吸道、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚軟組織等)是否存在潛在感染，如存在感染應及時控制，復查正常后再進行手術(shù)；②術(shù)前對所需器械進行嚴格消毒，在層流手術(shù)間開展手術(shù)；③嚴格無菌操作；④術(shù)后引流管規(guī)范放置(本院引流管拔除標準：引流量少于50 mL，時間不超過48 h，以避免逆行感染)[14]；⑤預防性使用抗菌藥物；⑥針對感染不可避免的情況，早期應用足量廣譜抗生素(推薦第三代頭孢菌素)，并在后續(xù)治療過程中根據(jù)實驗室細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果及時調(diào)整[15-16]。

術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的處理原則是早預判和早診治[17]。本研究利用WBC、NEUT%、ESR、CRP等常規(guī)診斷指標，對感染及預后進行判斷[18-20]。關(guān)節(jié)鏡清理及置管沖洗引流是治療膝關(guān)節(jié)感染最為有效的方式[21]。本組4例感染患者均表現(xiàn)出不同程度WBC、NEUT%、ESR、CRP指標上升，在關(guān)節(jié)鏡清理及置管沖洗引流治療后，相關(guān)指標明顯下降并恢復至正常范圍，膝關(guān)節(jié)感染癥狀及體征均消失，感染治愈，膝關(guān)節(jié)活動無明顯受限?？梢?，早期預判、診斷并進行積極合理的治療可以最大程度地減少膝關(guān)節(jié)感染造成的不良后果。滿意的患肢功能是理想療效的重要組成部分，不可或缺，本研究認為在癥狀控制后(靜止時無紅腫熱痛表現(xiàn))即開始功能鍛煉(被動為主)，同時做好患者心理輔導，防止關(guān)節(jié)粘連發(fā)生，患者可獲得滿意的患肢功能。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡半月板損傷的微創(chuàng)治療遵循術(shù)前把控風險評估、術(shù)中精細無菌操作、術(shù)后有效預防的原則，可有效降低感染發(fā)生率，一旦出現(xiàn)需早預判及診療，以促進關(guān)節(jié)功能恢復。