(1.重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科，重慶400014；2.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心腫瘤科，重慶400042；3.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶400060)

神經(jīng)外科患者病情危重、住院時(shí)間長(zhǎng)、全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，加上脫水藥物及靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)血管刺激性大[1]，導(dǎo)致外周靜脈穿刺困難。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置入術(shù)(peripherally inserted central catheter，PICC)作為一種新的臨床靜脈輸液技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、留置時(shí)間長(zhǎng)、維護(hù)方便等優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于臨床各科室，已成為昏迷患者常用的靜脈輸液工具[2]。但由于神經(jīng)外科患者存在不同程度的意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙等情況，在PICC中不能根據(jù)置管要求進(jìn)行手術(shù)配合，易引起PICC導(dǎo)管尖端異位，從而發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter related blood stream infection，CRBSI)、血栓性靜脈炎等術(shù)后并發(fā)癥[3-4]，影響患者的治療與康復(fù)。如何有效降低PICC導(dǎo)管異位的發(fā)生率成為目前國(guó)內(nèi)外靜脈治療專業(yè)亟需解決的難題。本研究對(duì)重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科行PICC患者的導(dǎo)管異位情況進(jìn)行了探討，分析影響PICC導(dǎo)管異位的影響因素，以期為有效預(yù)防神經(jīng)外科患者PICC導(dǎo)管異位提供理論及實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月至2018年12月在重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科行PICC的189例患者的臨床資料。按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)最終167例患者納入本研究，其中男95例，女72例；年齡32～95歲，平均62.36歲；硬膜外血腫65例，腦出血53例，顱腦外傷27例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤22例。本組167例患者置管成功后，靜脈治療用藥主要為脫水利尿、止血抗炎、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物。術(shù)后導(dǎo)管維護(hù)遵守美國(guó)INS指南[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲，需要留置PICC導(dǎo)管；②臨床資料完整；③簽署我院PICC置管知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血常規(guī)、凝血功能異常，服用抗凝藥物；②靜脈血栓史；③嚴(yán)重心、肺功能不全或合并心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

1.2.1 PICC置管方法 首先采用傳統(tǒng)的體表測(cè)量法測(cè)量置入長(zhǎng)度，即患者平臥，頭保持中立位，手臂外展與軀干成90°。測(cè)量從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，再向下反折至第3肋間的長(zhǎng)度，確定為置入導(dǎo)管的長(zhǎng)度[6]。選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)(三向瓣膜式4F PICC單腔導(dǎo)管)，根據(jù)置管前相關(guān)評(píng)估確定穿刺部位，上肢靜脈選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈進(jìn)行穿刺。

1.2.2 置入位置判斷標(biāo)準(zhǔn) X射線攝片顯示導(dǎo)管尖端未在上腔靜脈位置，而是處于頸內(nèi)靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈以及其他血管內(nèi)的位置上即判斷為上肢置管導(dǎo)管異位[7]。

1.2.3 質(zhì)量控制 本組167例患者置入術(shù)均由我科3位取得PICC穿刺資格證且工作5年以上的靜脈治療?？谱o(hù)士操作完成。在充分查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上對(duì)數(shù)據(jù)收集標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一。研究實(shí)施前對(duì)數(shù)據(jù)收集人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格后方可進(jìn)行資料收集；具體實(shí)施中要求護(hù)士將所獲得的資料及時(shí)記錄在PICC護(hù)理記錄單和此次研究相關(guān)記錄表上。數(shù)據(jù)資料雙人核對(duì)后錄入。

1.2.4 單因素分析方法 分類整理患者病歷資料，分析PICC導(dǎo)管異位的發(fā)生情況，比較異位和無(wú)異位患者基線資料及置管情況(性別、氣管切開、機(jī)械通氣、置管靜脈、意識(shí)、送管次數(shù)、鎖骨下靜脈置入史)，分析神經(jīng)外科患者PICC導(dǎo)管異位的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 PICC導(dǎo)管異位情況

本組167例行PICC患者中，導(dǎo)管異位16例(9.58%)。經(jīng)貴要靜脈穿刺126例患者中，導(dǎo)管異位2例(1.59%)，其中1例導(dǎo)管異位至腋靜脈，經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管尖端位置后復(fù)查X射線片示導(dǎo)管尖端位于第7～8胸椎椎體之間；1例導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈，術(shù)后經(jīng)調(diào)整復(fù)位至第7肋下緣。經(jīng)肘正中靜脈穿刺36例患者中，導(dǎo)管異位10例(27.78%)，其中7例術(shù)中導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈，在頸內(nèi)靜脈行超聲檢查確診后，即刻在術(shù)中進(jìn)行調(diào)整復(fù)位，術(shù)后X射線提示5例導(dǎo)管尖端位于第7胸椎下緣，2例導(dǎo)管尖端位于第6～7肋之間；3例導(dǎo)管異位至腋靜脈，術(shù)后調(diào)整導(dǎo)管，X射線片示1例導(dǎo)管尖端位置位于第7胸椎下緣，1例位于氣管隆突，1例位于鎖骨下靜脈。經(jīng)頭靜脈穿刺5例患者中，導(dǎo)管異位4例(80%)，4例導(dǎo)管均異位至腋靜脈，X射線片確認(rèn)異位后調(diào)整復(fù)位，術(shù)后X射線片提示2例導(dǎo)管尖端位于第7胸椎下緣，2例導(dǎo)管尖端平第8胸椎。本組病例PICC導(dǎo)管留置時(shí)間最長(zhǎng)105 d，最短4 d。

本組病例中，有7例患者發(fā)生血栓性靜脈炎，其中3例經(jīng)頭靜脈穿刺1次，送管次數(shù)大于2次，1例于術(shù)后7 d發(fā)生血栓性靜脈炎；另4例經(jīng)肘正中靜脈穿刺，穿刺2次，送管2次，1例于術(shù)后2 d發(fā)生血栓性靜脈炎。2例血栓性靜脈炎患者均予以抗凝治療，使用低分子肝素鈉0.4 mL，皮下注射，每12 h 1次，輔以局部消腫，患肢抬高制動(dòng)，2周后血管彩超復(fù)查，提示血栓得到控制，可見血流信號(hào)。

2.2 影響PICC導(dǎo)管異位的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，氣管切開、機(jī)械通氣、置管靜脈、患者意識(shí)、送管次數(shù)、有無(wú)鎖骨下靜脈置管史均是導(dǎo)管異位的影響因素(P<0.05)，見表1。

2.3 影響PICC導(dǎo)管異位的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生PICC導(dǎo)管異位為因變量，將置管時(shí)患者是否氣管切開、機(jī)械通氣、置管部位、患者意識(shí)、送管次數(shù)、有無(wú)鎖骨下靜脈置管史作為自變量。自變量賦值方法：置管時(shí)患者是否氣管切開：1=是，0=否；機(jī)械通氣：1=是，0=否；置管部位：0=貴要靜脈，1=肘正中靜脈，2=頭靜脈；患者意識(shí)：0=清醒，1=嗜睡，2=昏睡，3=昏迷；送管次數(shù)：0=1次，1=2～3次，2=3次以上；鎖骨下靜脈置管史：0=無(wú)，1=有。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,置管時(shí)患者氣管切開、機(jī)械通氣、經(jīng)頭靜脈穿刺、患者意識(shí)障礙、送管次數(shù)大于2次、有鎖骨下靜脈置管史均是神經(jīng)外科患者PICC導(dǎo)管異位的獨(dú)立影響因素(P<0.05),見表2。

表1 患者PICC導(dǎo)管異位的單因素分析例)

表2 PICC導(dǎo)管異位的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PICC導(dǎo)管尖端異位是PICC置管過(guò)程中最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為9.1%～60%[8-9]。異位后的PICC導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈、腋靜脈或沿鎖骨下靜脈反折，使PICC導(dǎo)管尖端未能到達(dá)上腔靜脈中下1/3段，在進(jìn)行臨床輸液治療時(shí)易增加血栓性靜脈炎等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[10]。本研究分析了導(dǎo)致神經(jīng)外科患者PICC導(dǎo)管異位的影響因素,結(jié)果顯示,患者氣管切開、機(jī)械通氣、經(jīng)頭靜脈穿刺、意識(shí)障礙、送管次數(shù)大于2次、有鎖骨下靜脈置管史等均會(huì)在一定程度上導(dǎo)致PICC導(dǎo)管異位,其中置管靜脈路徑是其主要的影響因素。

湯文英等[11]提出PICC導(dǎo)管異位主要與置管靜脈有關(guān)。本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了進(jìn)一步的驗(yàn)證和補(bǔ)充，結(jié)果顯示，經(jīng)肘正中靜脈置入36例，導(dǎo)管異位10例；經(jīng)頭靜脈置入5例，導(dǎo)管異位4例；經(jīng)貴要靜脈置入126例，只有2例導(dǎo)管異位。說(shuō)明經(jīng)貴要靜脈置入PICC導(dǎo)管到位率最高，分析原因主要是貴要靜脈比較粗直，靜脈瓣少；肘正中靜脈屬于上肢淺靜脈,一般位于肘窩的淺筋膜內(nèi),自外下向內(nèi)上連于頭靜脈和貴要靜脈之間,變異較多[12]；而頭靜脈管腔前粗后細(xì)且高低不平，匯入腋靜脈時(shí)存在角度，送入導(dǎo)管易反折至腋靜脈[13]；并且當(dāng)上臂與軀干垂直呈90°時(shí)，經(jīng)貴要靜脈置管是最直接的途徑[14]。為避免發(fā)生導(dǎo)管異位，提高置管成功率，行PICC置管宜首選貴要靜脈作為穿刺血管，肘正中靜脈次之，最后選擇頭靜脈。

研究結(jié)果顯示，置管前氣管切開、機(jī)械通氣、患者意識(shí)障礙是PICC導(dǎo)管異位的獨(dú)立影響因素。在PICC置管中，當(dāng)導(dǎo)管置入15～20 cm時(shí)，為防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，傳統(tǒng)的方法是囑患者頭轉(zhuǎn)至術(shù)側(cè)，使患者下頜置于術(shù)側(cè)肩膀上，達(dá)到壓迫術(shù)側(cè)頸內(nèi)靜脈的目的，使PICC導(dǎo)管順利進(jìn)入上腔靜脈。神經(jīng)外科氣管切開、機(jī)械通氣患者的卡夫?qū)Ч馨仓糜诩谞钴浌窍戮壷列毓巧细C處，可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)頭、壓肩等動(dòng)作受到影響，同時(shí)由于頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，靜脈下端呈紡錘形膨大，且管腔經(jīng)常處于開放狀態(tài)[15]，從解剖學(xué)上看更易導(dǎo)致導(dǎo)管異位。神經(jīng)外科患者大多存在意識(shí)障礙，肢體活動(dòng)受限，在手術(shù)過(guò)程中不能較好配合術(shù)者，患者頭偏向一側(cè)可能不徹底，不能確保頸內(nèi)靜脈處于封閉狀態(tài)，致使導(dǎo)管有誤入頸內(nèi)靜脈的可能性。本研究導(dǎo)管異位患者中，16例均存在意識(shí)障礙，證明意識(shí)障礙也是導(dǎo)管異位的影響因素之一。

對(duì)于氣管切開、機(jī)械通氣以及存在意識(shí)障礙的患者，我科目前采用的方法是在置入前運(yùn)用血管超聲定位并標(biāo)記頸內(nèi)靜脈位置，根據(jù)頸內(nèi)靜脈的解剖位置，用高頻探頭找到術(shù)側(cè)頸內(nèi)靜脈的橫斷面，在頸內(nèi)靜脈的近心端用探頭將其管腔壓閉，避開頸動(dòng)脈竇，再繼續(xù)送導(dǎo)管。沒有出現(xiàn)導(dǎo)管回聲，則一次性送管到位；如壓閉的頸內(nèi)靜脈腔內(nèi)出現(xiàn)導(dǎo)管高回聲，則退出導(dǎo)管，調(diào)整高頻探頭按壓的力度和角度后再次送管。用高頻探頭按壓的優(yōu)勢(shì)在于避免了手掌按壓有可能刺激患者頸動(dòng)脈竇而導(dǎo)致的心跳驟停，還可直接看到導(dǎo)管是否進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，保證送管到位。但操作過(guò)程中，對(duì)頸內(nèi)靜脈的壓迫時(shí)間不宜超過(guò)10 s,避免因迷走神經(jīng)或頸內(nèi)動(dòng)脈受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、惡心等癥狀[16]。在送管成功后,采用李贊等[17]報(bào)道的方法,再次用探頭在置管側(cè)鎖骨上窩及鎖骨下反復(fù)掃查，防止導(dǎo)管誤入鎖骨下靜脈,確定無(wú)導(dǎo)管異位后再撤出導(dǎo)絲。運(yùn)用此方法可有效減少PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率，避免反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管。

追溯9例有鎖骨下靜脈置管史患者發(fā)生導(dǎo)管異位的情況發(fā)現(xiàn)，有5例術(shù)后X射線顯示導(dǎo)管尖端異位于頸內(nèi)靜脈，4例異位于腋靜脈，管道在貴要靜脈盤繞成“8”字型；術(shù)后經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，復(fù)查X射線片示6例導(dǎo)管尖端位于第7胸椎體，1例導(dǎo)管位于第6胸椎體，2例導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈。分析原因可能為鎖骨下靜脈置管術(shù)后，頸內(nèi)靜脈與頭臂靜脈交匯點(diǎn)存在陳舊性血栓，導(dǎo)致術(shù)中送管時(shí)導(dǎo)管前端受阻，發(fā)生導(dǎo)管異位。若遇此情況可選擇粗大的深靜脈(如頸內(nèi)靜脈)進(jìn)行置管。

本研究中， PICC送管次數(shù)2～3次，導(dǎo)管異位發(fā)生率為6.25%；PICC送管次數(shù)3次以上，導(dǎo)管異位發(fā)生率為80% ，說(shuō)明PICC送管次數(shù)與導(dǎo)管異位的發(fā)生有關(guān)。分析原因可能是反復(fù)多次送管增加了對(duì)血管的刺激，使血管痙攣導(dǎo)致管腔變小，PICC導(dǎo)管尖端受阻，造成導(dǎo)管異位。李紅等[18]研究表明，在置入導(dǎo)管時(shí)患者體位不當(dāng)亦可使血管的匯入口角度變銳，肌肉收縮使血管受到擠壓致扭曲變形，腫塊壓迫、靜脈炎等亦可使血管腔隙變小，造成送管困難，增加導(dǎo)管異位的發(fā)生率。當(dāng)反復(fù)送管不成功時(shí)，應(yīng)果斷更換置入部位，減少對(duì)血管的刺激與損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少感染機(jī)會(huì)?；谛g(shù)中各種特殊情況，術(shù)者不能操之過(guò)急，需要整體評(píng)估患者血管情況，靈活多變地應(yīng)對(duì)[19]。

綜上所述，對(duì)于合并有以上危險(xiǎn)因素的神經(jīng)外科患者，在進(jìn)行PICC時(shí)，建議首選經(jīng)貴要靜脈路徑穿刺置管，肘正中靜脈次之，同時(shí)采取積極的預(yù)防措施，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估置管靜脈，術(shù)中給予氣管切開及機(jī)械通氣，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，以減少導(dǎo)管異位的發(fā)生，有效提高PICC成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，滿足患者的治療需求。