丁義，黃增發(fā)，趙勝超，李翔，王翔，謝元亮

2019年12月以來以武漢市為中心呈爆發(fā)式流行的不明原因肺炎，經(jīng)患者氣道上皮細胞分離物病原學檢測證實為一種新型冠狀病毒（2019novel coronavirus，2019－nCOV），是感染人冠狀病毒家族中的第7個“成員”［1－2］，于2020年2月7日經(jīng)“國家衛(wèi)生健康委員會”正式命名為新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP），簡稱“新冠肺炎”。2月12日，國際病毒分類委員會（International Committee on Taxonomy of Viruses，ICTV）將2019－nCOV正式命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（sever acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS－CoV－2），將其引起的肺炎命名為2019冠狀病毒?。╟orona virus disease 2019，COVID－19）。SARS－CoV－2屬于冠狀病毒科β屬，與2003年全球流行的傳染性非典型肺炎（severe respiratory syndrome，SARS）、2012年的中東呼吸綜合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）同屬一個“家族”，呈圓形或橢圓形，有完整包膜，直徑50～200nm，S蛋白是其主要蛋白，其編碼基因用于病毒分型，N蛋 白 包 裹 其 基 因 組，可 作 為 診 斷 抗 原［3－4］。SARS－CoV－2自然宿主可能為蝙蝠，穿山甲為可疑中間宿主，主要通過病毒的S蛋白與人ACE2相互作用感染人呼吸道上皮細胞或眼球結膜，其傳播途徑主要為飛沫傳播、糞口傳播及密切接觸傳播［5］。COVID－19已經(jīng)在國內外以武漢為中心呈輸入性、爆發(fā)式流行，經(jīng)相關統(tǒng)計表明早期部分患者起病與華南海鮮市場有關，后經(jīng)流行病學分析證實存在人傳人特點［6］。本文擬通過回顧性分析總結COVID－19患者臨床及影像學特點，進一步加深認識，為疾病早期篩查、早期診斷、分期及臨床治療提供更多依據(jù)。

材料與方法

1．臨床資料

搜集2020年1月1日－2020年2月3日本院經(jīng)核酸檢測陽性確診的56例COVID－19患者的病例資料，包括患者年齡、性別、初診癥狀、首發(fā)癥狀后初診時間、相關實驗室檢查等臨床資料，并總結患者高分辨力CT肺部及肺外影像學表現(xiàn)特征。56例患者中男30例，女26例，男女比例約1．2：1，年齡24～86歲，平均（54．6±15．5）歲。

2．檢查方法

CT掃描：本組56例患者均行高辨率胸部CT掃描，其中48例進行了2～4次肺部CT復查。所有患者均經(jīng)痰液、咽拭子或下呼吸道分泌物等標本實時熒光PCR檢測2019－nCOV核酸陽性。

結 果

1．臨床特征

56例患者的主要初診癥狀包括發(fā)熱、畏寒、咳嗽（干咳為主）、全身酸痛／乏力、腹痛、腹瀉等（表1）。發(fā)熱患者體溫37．6～41．1℃，平均（38．8±0．7）℃。部分患者可同時出現(xiàn)多種上述癥狀，另有3例患者為無任何癥狀體檢發(fā)現(xiàn)。起病到就診時間1～15天，平均（6．3±3．2）天。初診血常規(guī)主要表現(xiàn)為白細胞正?；蚪档?，少數(shù)患者白細胞可升高，淋巴細胞百分比降低或正常，C反應蛋白升高（表2）。另本組56例患者中4例有明確華南海鮮市場接觸史，余52位患者無明確相關接觸史。

表1 COVID－19患者主要初診癥狀

表2 COVID－19患者血白細胞、淋巴結細胞、C反應蛋白改變

圖1 男，30歲，COVID－19，發(fā)熱、全身酸痛5天。a～b）HRCT肺窗橫軸面、冠狀面圖像示右肺下葉單發(fā)斑片狀磨玻璃樣病灶，邊緣清晰；c～d）5天后復查HRCT肺窗橫軸面、冠狀面示原右下肺病灶進展，范圍增大，密度增高，伴“充氣支氣管征”。 圖2 女，32歲，COVID－19，頭暈、咳嗽3天。a）首診肺部HRCT平掃未見異常；b）5天后復查CT示右下肺胸膜下斑片狀GGO；c）首診10天后復查示右下肺病灶較前進展；d）首診18天后復查CT示右下肺病灶較前吸收好轉。

2．HRCT影像學特征

早期表現(xiàn)：COVID－19早期病灶多表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片、團片狀磨玻璃密度影（GGO），少數(shù)為單發(fā)病灶，沿胸膜下分布為主（圖1）。本組病例中雙肺多發(fā)病灶53例（94．6%），單肺單發(fā)病灶2例（3．6%），單肺多發(fā)病灶1例（1．8%）。本組病例中56例患者首次肺部CT檢查均無胸腔積液，8例患者有少量心包積液；早期多不伴有縱隔淋巴結腫大。2例以發(fā)熱、肌肉酸痛就診，首次CT檢查陰性，但均在5天后復查CT上表現(xiàn)為右下肺磨玻璃樣病灶（圖2）。

進展期表現(xiàn)：COVID－19隨病情進展肺部呈多發(fā)斑片狀、大片狀密度增高灶，較早期病灶總體呈數(shù)量增多、范圍增大、密度增高趨勢，部分病灶可呈中央結節(jié)、團塊樣實變，伴周圍“暈征”，部分病灶內可伴“充氣支氣管征”。此外部分患者肺部病灶進展與緩解可交替或同時發(fā)生。

重癥期表現(xiàn)：部分患者因發(fā)病時間長、就診晚、病情進展快等原因發(fā)展為重癥患者，以中老年患者多見，本組病例中共5例重癥肺炎患者（年齡分別為58、60、62、65、78歲，發(fā)病到就診時間分別為7、6、7、8、6天），主要表現(xiàn)為雙肺多肺葉散在斑片狀GGO（體積超過雙肺50%），部分病灶實變，可伴有小葉間隔增寬，部分呈“鋪路石征”或“白肺”（圖3）。

緩解期表現(xiàn)：部分患者治療后呈好轉趨勢，主要表現(xiàn)為雙肺散在條索樣纖維化灶，部分可伴實變，病灶較早期或進展期范圍縮小，密度可增高或減低，部分患者可表現(xiàn)為緩解與進展同時或交替進行，但病灶總體呈減少趨勢（圖4）。

本研究56例患者中48例進行了2～4次肺部CT復查，其中28例經(jīng)治療后肺部病灶較前好轉，其中11例經(jīng)兩次核酸檢測陰性治愈出院；12例患者肺部病灶持續(xù)較前進展；8例患者肺部CT病灶先進展而后較前好轉。本組56例患者中尚未出現(xiàn)死亡病例，未出院患者仍在治療觀察中。

肺外表現(xiàn)：單純COVID－19較少合并胸腔或心包積液，病情進展期或重期合并細菌感染時可出現(xiàn)少量胸腔積液，心功能不全者可合并心包積液。COVID－19早期多不伴有縱隔淋巴結腫大，部分患者病情進展期可出現(xiàn)縱隔淋巴結腫大，腫大淋巴結密度多均勻，不伴有融合趨勢。COVID－19多數(shù)早期即可出現(xiàn)肝實質密度減低。此外，本研究中2例患者出現(xiàn)縱隔氣腫（圖5）、1例患者出現(xiàn)肺動脈栓塞（圖6）。大部分患者可伴有肝實質密度減低（40／56，71．4%）。

討 論

COVID－19是由SARS－CoV－2感染引起、以武漢為中心、以輸入性傳播為特征呈爆發(fā)式流行的一種疾?。?］，SARS－CoV－2因其包膜上向四周伸出的皇冠樣突起而得名，其與SARS病毒、MERS病毒為同一種屬，雖然造成其跨種傳播的受體與SARS病毒相同，都是血管緊張素轉換酶2（ACE2）［8］，但目前統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明COVID－19較SARA－nCOV毒力弱，傳染性更強［9］。因而COVID－19與SARS、MERS在流行病學、臨床特征及以CT為主的影像學特征存上也在一定差異。

圖3 女，65歲，COVID－19，發(fā)熱畏寒、氣喘胸悶、全身酸痛1周。a～c）HRCT肺窗橫軸面圖像，雙肺散在大片密度增高影，呈“白肺”表現(xiàn)；d）床旁臥位胸片示雙肺葉透亮度減低，呈“白肺”表現(xiàn)。 圖4 男，30歲，COVID－19，發(fā)熱、咳嗽5天。a～b）首次HRCT肺窗橫軸面示雙肺下葉不規(guī)則斑片灶，左肺上葉下舌段少許磨玻璃樣密度灶；c～d）抗病毒及對癥治療4天后復查HRCT肺窗橫軸面示雙肺下葉斑片灶及左肺上葉下舌段磨玻璃樣病灶較前明顯吸收減少，雙下肺部分纖維化改變。

COVID－19具有一定流行病學及臨床特征，本組病例回顧性分析表明多數(shù)患者以發(fā)熱為主要癥狀起病，部分還表現(xiàn)為刺激性干咳、肌肉酸痛、乏力等，與季節(jié)性流行性感冒表現(xiàn)類似，極少數(shù)還與既往已知的MERS等一樣表現(xiàn)為腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀［10］。極少數(shù)確診患者早期無明顯不適，本組56患者中有3例無癥狀患者因行肺部CT體檢篩查發(fā)現(xiàn)，最終以核酸檢測陽性確診，這說明也可能存在無癥狀的感染者，這也是COVID－19與SARS、MERS的不同特點之一［9］，這為臨床疑似患者的篩查帶來了一定挑戰(zhàn)。

圖5 男，53歲，重癥COVID－19，發(fā)熱畏寒、全身酸痛6天。a～c）肺部HRCT示雙肺彌漫分布磨玻璃樣病灶，氣管、左側主支氣管、左肺下葉支氣管后方見沿氣管壁走行縱隔氣腫。 圖6 男，50歲，重癥COVID－19，發(fā)熱畏寒、干咳5天，喘氣2天。a）肺部HRCT示雙肺散在斑片灶；b）肺動脈CTA橫軸面圖像示右下肺動脈分支栓塞（箭）；c）肺動脈CTA冠狀面圖像示右下肺動脈分支栓塞（箭）。

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》規(guī)定，在湖北省內將“疑似病例具有肺炎影像學特征者”作為COVID－19臨床診斷標準［11］，這也說明肺部HRCT在COVID－19診斷上至關重要。COVID－19早期以磨玻璃樣病灶為主，進展期及重癥期可出現(xiàn)實變，可能是由于COVID－19早期以肺間質受累為主，主要累及肺泡及細支氣管壁，隨病情進展可合并肺泡腔內滲出、肺間質纖維化等肺實質受累表現(xiàn)［12］。部分患者因就診時間晚、年齡偏大等原因，首次就診肺部HRCT即為進展期表現(xiàn)，少數(shù)甚至表現(xiàn)為“白肺”或“鋪路石征”。因而，早診斷、早治療對患者病情進程極為重要。

另外，本組病例中有2例患者以發(fā)熱、肌肉酸痛就診，核酸檢測陽性，初次肺部CT檢查陰性，后續(xù)復查CT提示肺部炎癥，分析此類患者初次肺部CT檢查陰性可能是由于該患者就診時可能已存在SARS－CoV－2感染，但肺部病灶尚未形成，因此對于臨床上出現(xiàn)上述癥狀的人群，初次肺部CT檢測陰性，并不能完全排除COVID－19，仍需根據(jù)癥狀3～5天后行肺部CT復查或進一步核酸檢測確認。

本研究中COVID－19患者也出現(xiàn)了部分肺外表現(xiàn)。其中2例出現(xiàn)縱隔氣腫、1例出現(xiàn)肺動脈栓塞，這3位患者臨床均有胸悶、氣喘癥狀，肺動脈栓塞患者D－二聚體升高，可能是肺炎或重癥患者長期臥床引起血液高凝所致，此外，該患者未行下肢深靜脈相關檢查，因而亦不能排除下肢深靜脈血栓脫落所致肺動脈繼發(fā)性血栓。因此，對出現(xiàn)上述臨床癥狀患者，應考慮到此兩種肺外并發(fā)癥可能，對于D－二聚體升高者，必要時行肺動脈CTA、下肢靜脈CTV檢查，排除肺動脈及下肢深靜脈栓塞可能。

COVID－19主要需與以下常見疾病鑒別：①細菌性肺炎，常見細菌性肺炎臨床以高熱起病，血常規(guī)提示白細胞、中性粒細胞計數(shù)升高，多數(shù)伴有胸腔積液，早期CT多表現(xiàn)為斑片狀影，密度較COVID－19高，隨病情進展發(fā)生實變時與進展期及重癥COVID－19較難鑒別，抗生素治療有效。②其他病毒性肺炎，單依靠CT表現(xiàn)鑒別存在困難，最終需依靠病原學檢查確診。③早期以單發(fā)磨玻璃樣結節(jié)為表現(xiàn)的COVID－19，仍需與肺泡細胞癌鑒別，后者多無發(fā)熱癥狀，血常規(guī)正常，可伴有CA125等腫瘤標記物升高。

綜上所述，本研究回顧性總結COVID－19患者的臨床及影像學特征，對早期預防、早期診斷、分期和臨床療效評估有一定價值，但也存在一定不足，因樣本量小且為單中心研究，故而可能存在一定取樣誤差，本研究結果只反映了現(xiàn)階段部分本院患者的臨床及CT表現(xiàn)特征。此外COVID－19為單鏈RNA病毒，易發(fā)生變異，因此仍待后續(xù)大樣本、多中心、實時進一步研究。