李茜，彭雪華，孫子燕，邵劍波

2019年12月以來，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID－19）患者，并逐漸蔓延，在我國其他地區(qū)和境外也相繼發(fā)現(xiàn)該病病例。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》要求［1］，湖北省的診斷標(biāo)準(zhǔn)和其他省份有所不同，在確診病例之外增加了臨床診斷病例，即疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者，因此可見胸部影像學(xué)作為湖北省COVID－19臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，具有重要的臨床價(jià)值。與2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）不同，兒童是COVID－19的易感人群之一。本文回顧性分析30例確診為COVID－19的兒童臨床和影像學(xué)資料，初步探討分析COVID－19肺炎兒童的臨床和影像學(xué)特征。

材料與方法

1．一般資料

回顧性分析2020年1月1日－2020年2月8日華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院及武漢市兒童醫(yī)院就診的多例核酸確診為COVID－19的14歲及以下年齡的患兒。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)第六版新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案［2］，納入標(biāo)準(zhǔn)為：核酸檢測（RT－PCR方法）陽性。

共入組30例患兒，均為鼻咽部取樣核酸確診病例。男18例，女12例，年齡0～14歲，中位年齡為6歲。嬰兒期（＜1歲）4例，幼兒期（1～4歲）10例，兒童期（5～11歲）7例，青少年期（12～14歲）9例。5歲以下患兒14例。30例患兒均在武漢市內(nèi)生活。16例有家庭確診或疑似患者接觸史，屬于家庭聚集性發(fā)?。?例有疑似患兒接觸史。13例接觸史不明。記錄患兒臨床資料，包括臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難、胸悶、腹瀉、頭痛及咽痛等；記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：外周白細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及相關(guān)病原體檢查等。

2．CT檢查方法

采用GE Optima660、聯(lián)影uCT780和Siemens Somatom Definition AS128CT。患兒仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍自肺尖到肺底進(jìn)行連續(xù)掃描。掃描參數(shù)：管電 壓120kV，自 動(dòng) 管 電 流，轉(zhuǎn) 速0．3s／r，螺 距0．4mm，掃描層厚10mm。用高分辨算法重建，軸向重建層厚0．625mm。圖像納入標(biāo)準(zhǔn)：圖像清晰無明顯偽影，僅選取患者本院首次胸部CT片分析。

3．CT圖像分析

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科放射診斷醫(yī)師雙盲閱片，意見不一致時(shí)兩者協(xié)商達(dá)成一致，并由第三名兒科放射診斷醫(yī)師審核。

按照以下特征參數(shù)描述每例患兒的CT表現(xiàn)：①病變數(shù)量及分布：單發(fā)或多發(fā)，是否累及雙肺；②病變位置：周邊、中心或散在；③病變形態(tài)：斑片、肺段或肺葉；④病變密度：磨玻璃、實(shí)性、實(shí)變＋磨玻璃（磨玻璃為主）、實(shí)變＋磨玻璃（實(shí)變?yōu)橹鳎?；⑤病變邊緣：清晰或模糊；⑥肺外表現(xiàn)，有無淋巴結(jié)腫大，有無胸腔積液。

結(jié) 果

1．臨床表現(xiàn)

30例患兒中，發(fā)熱25例（83．33%）；咳嗽20例（66．67%），其中2例僅表現(xiàn)咳嗽；乏力2例（6．67%）；腹瀉2例（6．67%）；流 涕2例（6．67%）；嘔 吐2例（6．67%）；咽痛1例（3．33%）。部分患兒有多種癥狀。30例中普通型29例，重型1例，無死亡病例。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：①外周白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常17例；②外周白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低8例，③外周白細(xì)胞總數(shù)正常、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少2例；④外周白細(xì)胞總數(shù)減低、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常3例。30例確診患兒中，合并肺炎支原體IgM陽性10例（33．33%），嗜肺軍團(tuán)菌血清I型IgM陽性2例（6．67%），EB病毒DNA測定陽性1例（3．33%），腺病毒抗體陽性1例（3．33%），免疫球蛋白IgE增高3例（10%）；其中合并兩種感染者6例（20%），無合并其他感染者18例（60%）。

3．胸部CT表現(xiàn)

①病灶分布：病灶多發(fā)20例，單發(fā)10例。7例病灶呈彌漫性分布，2例累及三個(gè)肺葉，8例累及兩個(gè)肺葉，13例累及單個(gè)肺葉。左肺下葉累及為主，有23例累及左肺下葉。②病變位置：分布在外周14例、分布在中心3例、同時(shí)累及外周及中心者13例；病變主要累及外周近胸膜部分，僅僅累及內(nèi)帶者少。③病變形態(tài)：斑片狀17例，肺段形12例，肺葉狀1例。④病變密度：磨玻璃病變5例，磨玻璃病變又分為磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass opacity，GGO）、鋪路石征（圖1）和胸膜下云霧狀斑片（圖2）；實(shí)性病變2例（圖3）；實(shí)變＋磨玻璃（磨玻璃為主）7例（圖4）；實(shí)變＋磨玻璃（實(shí)變?yōu)橹鳎?6例（圖5），其中有12例為支氣管肺炎表現(xiàn)（圖6）。⑤病變邊緣：邊緣清晰者8例，邊緣模糊者22例。⑥肺外表現(xiàn)，均未見明顯淋巴結(jié)腫大，亦未見明顯胸腔積液（表1）。

討 論

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》，新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat－SLCoVZV45）同源性達(dá)85%以上［2］。目前所見傳染源主要是COVID－19患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。潛伏期1～14天，多為3～7天。人群普遍易感。成人以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。兒童病例癥狀相對較輕［2］。

1．兒童COVID－19的臨床特征

本研究共入組30例患兒，男18例，女12例，以男性患兒稍多［3］。患兒中位年齡為6歲，嬰兒期、幼兒期、兒童期、青少年期四組病例數(shù)未顯示出明顯差異性，可能與入選病例樣本較少有關(guān)。30例患兒均在武漢市內(nèi)生活；16例有家庭確診或疑似患者接觸史，屬于家庭聚集性發(fā)病；1例有疑似患兒接觸史。這17例均符合第六版新冠病毒診療方案中流行病學(xué)史，另外13例接觸史不明。

本組患兒以發(fā)熱、咳嗽為主要癥狀，其他癥狀較少且不典型。特別是有1例患兒僅表現(xiàn)為咽痛，1例患兒僅表現(xiàn)為流涕，1例僅表現(xiàn)為乏力嗜睡，但是結(jié)合其家庭成員確診COVID－19的病史，行COVID－19的核酸鼻咽拭子檢測最終確診。因此可見COVID－19部分病例具有隱匿性的特點(diǎn)。

圖1 男，14歲，發(fā)熱、干咳3天，父母確診COVID－19感染。外周白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。CT示左肺下葉多發(fā)磨玻璃密度結(jié)片影。 圖2 男，11歲，發(fā)熱3天，父親確診COVID－19感染。外周白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。CT示左肺下葉胸膜下云霧狀磨玻璃密度影。 圖3 女，12歲，發(fā)熱3天，父母有發(fā)熱但尚未確診COVID－19感染。外周白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。CT示左肺下葉實(shí)性小結(jié)片影。圖4 女，12歲，發(fā)熱、咳嗽5天，確診患者接觸史不明確，奶奶有發(fā)熱。外周白細(xì)胞總數(shù)減低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。CT示左肺下葉大片實(shí)變及磨玻璃病變，以磨玻璃病變?yōu)橹鳎瑑?nèi)見血管影增粗。 圖5 男，13歲，發(fā)熱、咳嗽4天，爺爺為COVID－19感染確診患者。外周白細(xì)胞總數(shù)減低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低。CT示雙肺下葉胸膜下典型鋪路石征磨玻璃影。 圖6 女，3歲，發(fā)熱6天，咳嗽5天。肺炎支原體IgM抗體陽性，EB病毒DNA升高，COVID－19咽拭子檢測陽性。CT呈支氣管肺炎表現(xiàn)。

相比成人病例［4］，兒童病例癥狀相對較輕。本組患兒29例為普通型，重型1例，無死亡病例。分析原因可能為：兒童的ACE2蛋白的發(fā)育和功能發(fā)育。一般來說高病毒載量通常與其致病性相關(guān)，還與感染者傳染性的強(qiáng)弱有關(guān)。兒童患者癥狀不嚴(yán)重可能是因?yàn)閮和w內(nèi)的病毒載體量不高。研究表明新型冠狀病毒進(jìn)入細(xì)胞需要借助血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（angiotensinconverting enzyme 2，ACE2）蛋白。ACE2蛋白在體內(nèi)分布廣泛，ACE2在0．64%的肺細(xì)胞中表達(dá)，且80%以上都集中表達(dá)于II型肺泡細(xì)胞［5］。兒童對COVID－19易感性低，可能與ACE2蛋白的發(fā)育和功能如結(jié)合力較低或存在差異相關(guān)，或者是兒童肺泡上皮細(xì)胞內(nèi)ACE2誘導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)反應(yīng)較成人低。兒童天然免疫發(fā)育尚未完善，確診患兒血常規(guī)檢查外周白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大部分正常，未發(fā)生淋巴細(xì)胞消耗現(xiàn)象，可能與兒童天然免疫發(fā)育不完善有關(guān)。因此可能導(dǎo)致后續(xù)適應(yīng)性免疫應(yīng)答水平低下，似乎可以解釋兒童疾病輕微的臨床特點(diǎn)，但是其相關(guān)具體機(jī)制仍值得深入研究。重癥患兒既往有兩次手足口病史、一次支氣管炎病史、兩次急性扁桃體炎病史，此次合并嗜肺軍團(tuán)菌和肺炎支原體感染，并伴心肌受損。目前成人COVID－19患者病理顯示，心肌間質(zhì)中有少量單個(gè)核細(xì)胞炎性浸潤，但沒有其他心肌實(shí)質(zhì)受損［5］，心肌炎可能與其炎性細(xì)胞因子風(fēng)暴有關(guān)。本組病例中，合并肺炎支原體IgM陽性10例，嗜肺軍團(tuán)菌血清I型IgM陽性2例，EB病毒DNA測定陽性1例，免疫球蛋白IgE增高3例，腺病毒抗體陽性1例，無合并其他感染者18例。患兒合并細(xì)菌或非典型病原體感染比例約40%。冬季兒童好發(fā)支原體肺炎、流行性感冒病毒、腺病毒等好發(fā)季節(jié)［6］。對比成人，兒童患者合并其他呼吸道病原感染的比例較高。因此，住院COVID－19患兒應(yīng)同時(shí)檢測其他呼吸道病原體，對于有基礎(chǔ)疾病患兒，應(yīng)注意排查侵襲性真菌感染［7］。

2．兒童COVID－19的影像學(xué)特征

兒童COVID－19患者的CT表現(xiàn)呈多樣性。兒童CT表現(xiàn)上可見病灶主要分布于胸膜下肺外周，以雙肺下葉多見，其中又以左肺下葉為著，本組30例累及左肺下葉有23例（比例約76．67%）。這點(diǎn)與成人常見于右肺下葉不同［7］。兒童COVID－19患者可見典型肺外帶斑片狀磨玻璃密度病灶。本組有12例可見典型胸膜下磨玻璃密度影，此類患兒年齡為3～14歲，中位年齡9歲，5歲以下患者4例（比例33．33%）?？梢娗嗌倌旮腥菊吒啾憩F(xiàn)出和成人類似的胸部CT影像。

本組30例患兒中有12例呈支氣管肺炎表現(xiàn)，主要是合并了支原體和嗜肺軍團(tuán)菌感染的患兒。病變顯示為沿支氣管血管束走行的多發(fā)模糊淡薄影及斑片影。如COVID－19確診患者接觸史不明確時(shí)，且常規(guī)呼吸道病原體檢查發(fā)現(xiàn)陽性感染時(shí)，容易忽視COVID－19核酸的檢測，因而誤診為普通支氣管肺炎。此類患兒年齡為2個(gè)月～14歲，中位年齡3．5歲，12歲以下者10例（10／12，83．33%），5歲以下者8例（8／12，66．66%）。因此低齡患兒更需警惕多重感染。

本組患兒中有3例表現(xiàn)為單個(gè)GGO，2例表現(xiàn)為胸膜下淡薄磨玻璃影。2例表現(xiàn)為單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)影。單個(gè)GGO的患者病灶變化較慢，有1例9天后復(fù)查未見明顯變化。這幾例患兒臨床癥狀較輕，有的僅表現(xiàn)為干咳或咽痛。胸膜下淡薄毛玻璃影類似成人的早期改變。對于此類患兒應(yīng)該詢問詳細(xì)的流行病學(xué)史，并行核酸檢測，必要時(shí)復(fù)查CT。

本組患兒均未發(fā)現(xiàn)肺外影像學(xué)改變，均未見明顯淋巴結(jié)腫大或明顯胸腔積液。

3．兒童COVID－19的鑒別診斷

兒童COVID－19肺炎的鑒別診斷包括支原體肺炎、腺病毒肺炎、流行感冒性肺炎、支氣管肺炎等［8－11］，結(jié)合兒童年齡、臨床病原體抗體檢查和肺部CT表現(xiàn)，有時(shí)不難鑒別。

本研究顯示兒童COVID－19感染有明顯的流行病學(xué)史，多數(shù)成家族聚集性發(fā)病。以發(fā)熱、咳嗽為主要癥狀，其他癥狀較少且不典型，具有一定隱匿性，癥狀較成人輕。實(shí)驗(yàn)室檢查提示兒童容易合并其他病原體感染，因此在臨床診斷和CT影像診斷上有時(shí)難以鑒別，故而結(jié)合其流行病學(xué)史應(yīng)提高警惕，減少漏診。兒童COVID－19的胸部CT表現(xiàn)呈多樣性，以磨玻璃陰影、實(shí)變?yōu)橹?，病灶多位于胸膜下，范圍普遍較成人小。當(dāng)合并支原體和嗜肺軍團(tuán)菌感染等病原體感染，可呈類支氣管肺炎表現(xiàn)。本研究的不足之處在于病例數(shù)太少，且大多數(shù)沒有復(fù)查CT對比。后期將積累更多病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步探索研究兒童COVID－19的胸部CT表現(xiàn)。