林鍵杰，張 翔

引言

扳機點疼痛是肌筋膜疼痛綜合征的一大特征，由于疼痛，時常引起患者生活質(zhì)量的下降，導(dǎo)致失眠、抑郁、自我效能感變低等。據(jù)不完全統(tǒng)計，美國僅此疾病的治療每年就要花費470億元的醫(yī)療費用，造成巨大的經(jīng)濟損失。查閱中國知網(wǎng)近五年相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，面對不同誘因?qū)е碌募〗钅ぬ弁淳C合征，也應(yīng)該給出不同的治療方法。

1 研究方法

采用文獻資料法，文獻檢索采用關(guān)鍵詞檢索，論文創(chuàng)作過程中綜合考慮了檢索方法的選定、檢索關(guān)鍵詞的選擇，制定了有效的納入與排除標準。

檢索途徑：采用關(guān)鍵詞檢索方法，中文檢索詞為扳機點、肌筋膜疼痛綜合征、扳機點“和”肌筋膜疼痛綜合征。

文獻篩選流程：共檢索到文獻206篇，閱讀文題和摘要，其中核心期刊82，去除非核心期刊文獻124篇，去除無關(guān)文獻50篇，排除非外治文獻24篇，最終納入8篇文獻進行分析。文獻共有568名受試者。

文獻納入標準：從2015年1月至2019年1月中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)上庫公開發(fā)表的關(guān)于扳機點、肌筋膜疼痛綜合征治療的隨機對照試驗的文獻，語言僅為中文；通過診斷可確定為肌筋膜疼痛綜合征的文獻；設(shè)有治療手段干預(yù)實驗的文獻，且每組樣本量不少于25，有明確的評判標準和結(jié)局指標；對扳機點的干預(yù)措施，如可以為針刺、按摩推拿、激光照射、中藥塌漬、體外沖擊波、艾灸等的文獻；如有治療組和對照組，治療組和對照組均必須為使用外治方法的文獻；剔除標準與以上描述不同的文獻，不能突出扳機點作為主要干預(yù)措施的文獻。

2 討論與分析

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome，MPS)是指由于骨骼肌、筋膜組織損傷粘連，肌小節(jié)退變收縮而產(chǎn)生的疼痛綜合征，運動系統(tǒng)是人體體力活動的根本，由關(guān)節(jié)、骨骼肌、骨骼組成。而容易讓人們忽略的是人體的肌筋膜組織，肌筋膜是人體肌肉表面包裹肌肉的一層結(jié)締組織。因其處于骨骼肌的最外層，時常與相鄰骨骼肌發(fā)生摩擦，而且肌肉損傷后也極易導(dǎo)致肌筋膜的受損。其負責肌肉的正常工作，骨骼肌的收縮與牽拉，都會導(dǎo)致其應(yīng)力的變化。故肌筋膜是容易受傷的部位。扳機點是其診斷與評估的最主要條件之一。扳機點就是激痛點或疼痛的觸發(fā)點，是肌筋膜處可以導(dǎo)致疼痛產(chǎn)生的一個激痛點，在扳機點處可以觸碰到退變攣縮的肌小節(jié)，按壓時患者可產(chǎn)生疼痛，又或者是牽拉時患者可感受到牽涉痛，疼痛沿著肌筋膜傳導(dǎo)，有時候疼痛不會出現(xiàn)在疼痛野，而是會產(chǎn)生在遠端，這也是扳機點區(qū)別于阿是穴的一個重要特征。扳機點是肌筋膜疼痛綜合征的產(chǎn)物，也是干預(yù)治療肌筋膜疼痛綜合征的必要手段。

2.1 肌筋膜疼痛綜合征產(chǎn)生原因

2.1.1 慢性勞損

由于現(xiàn)代辦公室工作的需要，許多白領(lǐng)需長期伏案工作，這也使得肌筋膜疼痛綜合征成為白領(lǐng)的職業(yè)病。久坐辦公時，肩頸部、腰部等局部骨骼肌長時間處于低強度負荷，骨骼肌處于等長收縮狀態(tài)，局部循環(huán)狀態(tài)改變。從而引起骨骼肌持續(xù)收縮，導(dǎo)致骨骼肌缺氧、缺血、壓迫血管，代謝產(chǎn)物的堆積，激活害感受器，引起疼痛。[1]周而復(fù)始，導(dǎo)致肌筋膜疼痛綜合征的產(chǎn)生。某一骨骼肌反復(fù)做低強度收縮——舒張運動，也是致病因素之一。

2.1.2 骨骼肌及肌筋膜外傷

骨骼肌受傷過后，由于機體強大的自我修復(fù)功能，可在短時間內(nèi)進行恢復(fù)。在修復(fù)過程中，肌纖維之間會有瘢痕形成，瘢痕是人體自我修復(fù)的必然產(chǎn)物。在骨骼肌自我修復(fù)過程中，產(chǎn)生攣縮病變的肌小節(jié)，在肌筋膜處可按壓至條索狀，此處就是扳機點的所在，扳機點與肌筋膜疼痛綜合征相伴而生，是肌筋膜疼痛綜合征的診斷標準之一，也是干預(yù)肌筋膜疼痛綜合征的突破口。激痛點可分為活躍的自主激痛點和潛在激痛點。按壓可導(dǎo)致牽涉痛，所以激痛點的疼痛不一定在疼痛野(疼痛區(qū)域)。

2.1.3 風寒入侵機體

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認為，風寒入侵身體會導(dǎo)致疾病的發(fā)生。由于骨骼肌的溫度一般維持在一個穩(wěn)態(tài)之中，外部寒冷的刺激，會導(dǎo)致骨骼肌纖維自發(fā)產(chǎn)生同步收縮，增加產(chǎn)熱；并且血管收縮以減少熱量流失。當骨骼肌過度興奮時，骨骼肌會產(chǎn)生強直收縮，使肌纖維損傷。而在感受風寒的過程中，肌肉-神經(jīng)系統(tǒng)不斷調(diào)節(jié)，易導(dǎo)致其神經(jīng)點信號紊亂，引起代謝的異常。從中醫(yī)學(xué)的視角分析，肌筋膜疼痛扳機點產(chǎn)生為局部經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯不通、風寒引筋急所形成的病理產(chǎn)物。

2.1.4 局部肌筋膜慢性炎癥損傷

肌筋膜疼痛綜合征的發(fā)病，主要病因是骨骼肌與肌筋膜的無菌性炎癥，導(dǎo)致骨骼肌的粘連，局部代謝紊亂，從而引起扳機點的疼痛。由于有部分炎癥因子的存在，故在扳機點處會產(chǎn)生自主或按壓疼痛，溫和灸具有活血化瘀、加速血液循環(huán)、減少代謝產(chǎn)物堆積的作用，除去炎癥因子。也有使用扳機點注射消炎藥的方法，但藥物治療具有一定的副作用。肌筋膜的慢性炎癥損傷也與肌肉勞損有一定關(guān)系，肌肉勞損也可導(dǎo)致炎癥的產(chǎn)生，二者關(guān)系密切，可在診斷和治療時相互借鑒。

綜上所述，導(dǎo)致肌筋膜疼痛綜合征產(chǎn)生的原因包括感受風寒、外傷、慢性勞損、局部肌筋膜慢性炎癥損傷等，其病理學(xué)機制主要是能量代謝危機學(xué)說。關(guān)于其病理原因的整理與分析，可推動肌筋膜疼痛綜合征治療手段的發(fā)展，從源頭出發(fā)做好預(yù)防和治療，對此疾病的治療具有指導(dǎo)性的意義。從根本上出發(fā)，可有效降低患病機率，增加治愈的可能，提升患者的生活質(zhì)量。

2.2 肌筋膜疼痛綜合征產(chǎn)生的機制

2.2.1 整體學(xué)說

西蒙斯提出的整體學(xué)說[2]，認為導(dǎo)致骨骼肌損傷是由于各種誘發(fā)因子和易感因子引起局部運動終板功能的異常，會引起乙酰膽堿的側(cè)漏，導(dǎo)致局部生化穩(wěn)態(tài)失衡，骨骼肌細胞會持續(xù)的去極化，此時肌漿中鈣離子的濃度持續(xù)升高，導(dǎo)致骨骼肌長時間的持續(xù)收縮，扳機點逐步形成，引起肌筋膜疼痛綜合征的發(fā)生。這是目前的主流學(xué)說。對于肌筋膜疼痛綜合征的治療具有非常重要的意義，可以從分子水平出發(fā)研究肌筋膜疼痛綜合征產(chǎn)生的機制。

2.2.2 能量危機學(xué)說

在骨骼肌受損后，部分扳機點處的肌纖維會持續(xù)收縮，骨骼肌對血管壁的壓力增大，導(dǎo)致血液循環(huán)阻塞，氧氣供應(yīng)減少，代謝產(chǎn)物無法快速清除，激活了傷害感受器，引起骨骼肌疼痛。肌筋膜缺血性按壓手法，[3]能夠?qū)е戮植抗趋兰∪毖?，當壓力撤出時，血液對患處的沖擊可導(dǎo)致血流加快，同時帶走體內(nèi)的代謝產(chǎn)物。從肌筋膜疼痛綜合征的康復(fù)機制出發(fā)，按壓能加強局部的血液循環(huán)量，改善組織的氧耗情況，緩解骨骼肌的缺氧狀態(tài)，促進代謝產(chǎn)物向體外排出，緩解骨骼肌由于代謝產(chǎn)物的堆積而導(dǎo)致的患病狀態(tài)，點按可對肌筋膜扳機點進行松解和滅活，促進血液循環(huán)，能有效的緩解疼痛，使得運動終板的功能障礙得以恢復(fù)正常水平。

2.2.3 肌組織瘢痕纖維化學(xué)說

扳機點是物理或化學(xué)性損傷的產(chǎn)物，導(dǎo)致機體在康復(fù)過程中難以避免地形成瘢痕組織或纖維化的肌纖維，該學(xué)說認為肌筋膜疼痛綜合征中受累骨骼肌可能出現(xiàn)類似瘢痕組織。從此方面分析扳機點，可解釋扳機點觸碰覺皮下纖維條索狀的出現(xiàn)。

2.3 肌筋膜疼痛綜合征多發(fā)部位

2.3.1 肩頸部

隨著現(xiàn)代信息生活的發(fā)展，體力活動減少，靜態(tài)姿勢工作增多，久坐辦公導(dǎo)致肩頸部(斜方肌、崗上肌、崗下肌)受累增多，長時間同一姿勢的辦公。非常容易致使肩頸部肌筋膜疼痛綜合征的出現(xiàn)。而其部位的多發(fā)性疾病，如勁椎病、肩周炎等，也極易引起肌筋膜疼痛綜合征的并發(fā)。他們之間有許多共同之處，在診斷與評估時容易產(chǎn)生誤診，這是值得注意與區(qū)分的。

2.3.2 腰背部

腰背部處于銜接上下肢的核心區(qū)域，具有維持軀體穩(wěn)定性等重要作用，由于腰背部主要是依靠骨骼肌維持其穩(wěn)定性，骨骼肌通過靜態(tài)牽張反射調(diào)整身體姿勢。在長時間收縮、姿勢使用不當?shù)那闆r下極易受傷，受傷后康復(fù)不當患處極易出現(xiàn)扳機點，導(dǎo)致肌筋膜疼痛綜合征的形成。所以腰背部也是肌筋膜疼痛綜合征常發(fā)生的部位。

總而言之，肌筋膜疼痛綜合征雖然在全身都會出現(xiàn)，但是現(xiàn)代人的生活習(xí)慣，長時間的低頭辦公等導(dǎo)致肩頸部受累，而久坐行為也會使腰部骨骼肌僵硬。故肩頸部和腰背部是肌筋膜疼痛綜合征的多發(fā)部位。不同部位的扳機點，應(yīng)該有不同的治療與干預(yù)方式，肩頸部的肌筋膜疼痛綜合征由于患病部位較小，點按操作較為方便，可用缺血性點按進行扳機點干預(yù)；腰背部肌筋膜疼痛綜合征由于其患處較大，且骨骼肌較為粗壯，可利用艾灸、針刺等方法進行治療與康復(fù)。肌筋膜疼痛綜合征的多發(fā)部位導(dǎo)致斜方肌、崗上肌、崗下肌、肩胛提肌、背闊肌、等骨骼肌成為扳機點出現(xiàn)的多出現(xiàn)部位，在治療與評估中應(yīng)該主要關(guān)注，針對每一塊骨骼肌進行治療。

3 肌筋膜疼痛綜合征針對治療手段

3.1 針刺類干預(yù)方法

表1 針刺類干預(yù)方法

現(xiàn)如今關(guān)于針刺類研究最多，分析納入文獻療效，總體有效率高達89.5%。且療程平均為12天，有療程短的特點。其中筋針針刺治療后患者的康復(fù)程度最佳，VAS評分為1.92±0.98，是納入實驗中針刺干預(yù)手段評分最低的干預(yù)方法，表示其疼痛程度最低。針刺鎮(zhèn)痛的主要機制有：物理性干預(yù)病變的運動神經(jīng)終板區(qū)；針刺會造成局部組織出血，會給予機體一個損傷信號，機體加強對此處的修復(fù)，從而促進了對陳舊傷病的同時性治療。患處的扳機點血液循環(huán)加快，血流量增加，痙攣縮短的肌纖維得到舒張放松，炎癥因子得到部分的消除，使受傷部位康復(fù)速度加快；針刺可引起神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，大腦皮層的疼痛中樞會發(fā)出電信號，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)受體的傳遞，增強其鎮(zhèn)痛作用的發(fā)揮；針刺可用于腰背部肌筋膜疼痛綜合征的干預(yù)，彌補推拿點按時由于骨骼肌粗大而較難操作的缺陷。針刺治療對于肌筋膜疼痛綜合征的治療效果好，而且對治療儀器的要求較少，古法有九針流傳至今，是中醫(yī)的瑰寶。

3.2 推拿點按扳機點類干預(yù)方法

表2 推拿點按扳機點類干預(yù)方法

推拿干預(yù)肌筋膜疼痛綜合征，易讓患者接受，無心理負擔，而且基本無副作用，治療顯效，且較易操作，也有放松身心的效果。可用于肩頸部肌筋膜疼痛綜合征的治療，因為該部位骨骼肌較為生理橫斷面相對較小，較容易操作。納入研究對扳機點的點按推拿干預(yù)，患者的VAS評分可下降到3.6±1.0，僅存在輕微疼痛，十分顯效。

3.3 扳機點注射類干預(yù)方法

表3 扳機點注射類干預(yù)方法

扳機點注射干預(yù)肌筋膜疼痛療程較長，平均在一個月左右，但效果十分顯著，患者在治療后疼痛下降至1.5±0.6，基本痊愈。在治療過程中，長期治療效果較好，可進行長時間的復(fù)合治療，并且在治療過程中結(jié)合推拿等手法進行干預(yù)，但需注意合理錯開治療時間，同時藥物治療存在一定的副作用，在選取藥物時應(yīng)該慎重。

3.4 體外沖擊波與激光干預(yù)類治療方法

表4 體外沖擊波與激光干預(yù)類干預(yù)方法

沖擊波治療肌筋膜疼痛綜合征是一項較新的技術(shù)，療程較長，在治療療效方面VAS評分可降低到1.91±0.81，已經(jīng)基本痊愈，體外沖擊波能夠有效的降低扳機點自發(fā)電活動，提高神經(jīng)系統(tǒng)感受疼痛的閾值以及促進肌筋膜的修復(fù)而發(fā)揮療效。其機制與降低P物質(zhì)水平有關(guān)。沖擊波是機械波的一類，會沿著沖擊波傳遞的方向引起組織的膨脹或壓縮，在交界的地方產(chǎn)生應(yīng)力，在治療機制上，會導(dǎo)致組織之間的變形、彈性的恢復(fù)及扳機點的松解；由于應(yīng)力的產(chǎn)生，可以使血管壁擴展，血液對血管的側(cè)壓力減小，局部血壓下降，血液循環(huán)通暢，血流加快會促進組織的新生，并刺激血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的氮氧化物擴張血管，膠原物質(zhì)合成加快，肌腱得以恢復(fù)健康。

文獻納入的激光療法干預(yù)肌筋膜疼痛綜合征，與體外沖擊波干預(yù)選取的被試基本類似，且療程相同。對比其治療效果，VAS評分仍在3.20±2.13，患者仍然具有輕微疼痛，其療程較長，而且治療效果一般，激光設(shè)備對醫(yī)療設(shè)施要求較高，在基層難以推廣，故此療法有待改善?？砂鸭す庹丈渲委煯敵梢环N輔助性治療，加之以其他治療方案進行復(fù)合治療，激光照射治療存在一定的弊端，但也是今后對肌筋膜疼痛綜合征康復(fù)研究的一大熱點。

中藥塌漬在與激光照射結(jié)合的治療方法，比單純的激光治療療效更佳，VAS評分已經(jīng)降到2.11±0.84，疼痛基本消失，且有效率高達100%，由此可以說明，中藥塌漬與激光照射結(jié)合治療，比單純的干預(yù)療效更佳，利用各種中藥的特性，從而達到內(nèi)外兼治，風寒濕邪俱除的治療效果，且中藥塌漬治療手段操作簡單方便，可進行自我康復(fù)，無需花費巨大的醫(yī)療費用，對于經(jīng)濟相對落后的地區(qū)，可適當推廣，以減少肌筋膜疼痛綜合征醫(yī)療費用，并且在皮膚外進行中藥塌漬，無破損，也容易使患者接受。

3.5 艾灸類干預(yù)治療方法

表5 艾灸類治療方法

艾灸類方法治療肌筋膜疼痛綜合征，療效最佳，VAS評分低至1.02±0.88，已經(jīng)痊愈，且療程較短，平均療程在十天左右，治療成本較低，易在基層實施。以中醫(yī)的理論分析，扳機點是由于局部的氣血堵滯不通、外邪風寒入侵所引起的病理性產(chǎn)物。因此，據(jù)“ 寒者熱之”，針對疾病的誘因進行針對性治療尤為重要。艾灸可以去除體內(nèi)風寒之氣，活血化瘀，最終起到了治療的作用。

本研究共納入568個案例進行分析，關(guān)于肌筋膜疼痛綜合征的治療，針刺方法治療研究最多，多用于腰背部肌筋膜疼痛綜合征的治療。其中用艾灸康復(fù)效果最佳，而且療程短，有效率高，方便操作，簡單實施，治療方法還包括推拿點按、扳機點注射、體外沖擊波、激光照射、中藥塌漬等。其治療各有所長，在選擇治療方案時，應(yīng)該根據(jù)患者特點、患病時間、就醫(yī)條件、經(jīng)濟水平等進行評估，選擇合適的治療方案。

4 結(jié)論

針刺與艾灸對肌筋膜疼痛綜合征的干預(yù)最為有效，總有效率分別高達89.5%和100%，而且有療程短的特點，值得推廣；研究扳機點注射干預(yù)，扳機點水針注射效果最佳，VAS評分最低，但其療程較長，平均在30天左右；對比激光照射和體外沖擊波的療效，體外沖擊波療效更佳，VAS評分較低，基本痊愈；而單純的激光照射治療效果并不佳，在結(jié)合中藥塌漬治療后，可取得更好的療效。復(fù)合型治療對肌筋膜疼痛綜合征疼痛的干預(yù)效果更佳，不同部位、不同病因的肌筋膜疼痛綜合征應(yīng)采取不同的治療方式。