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        兩種角膜屈光手術(shù)后早期客觀視覺質(zhì)量分析

        2020-04-04 03:19:42陶黎明
        國際眼科雜志 2020年4期
        關(guān)鍵詞:屈光角膜意義

        徐 婷,王 靜,陶黎明

        0引言

        近20余年,我國角膜屈光手術(shù)發(fā)展迅速,目前我國已開展多種角膜屈光手術(shù),其中部分已達到國際水平[1]。飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laserinsitukeratomileusis,F(xiàn)S-LASIK)因其術(shù)前近視度數(shù)要求相對較低、術(shù)中痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、反應(yīng)輕等特點現(xiàn)已成為角膜屈光手術(shù)的主流,具有可靠的安全性和有效性[2]。經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜磨鑲術(shù)術(shù)式簡單,既保留了上皮的力學(xué)功能,術(shù)后無角膜瓣風(fēng)險,且術(shù)中無負(fù)壓吸引導(dǎo)致眼底并發(fā)癥的風(fēng)險,應(yīng)用也較為廣泛。智能脈沖技術(shù)(SPT)輔助經(jīng)角膜上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(smart pulse technology-assisted transepithelial photorefractive keratectomy,SMART)更是有利于增加基質(zhì)床平滑程度,加速患者術(shù)后早期創(chuàng)口愈合,減少術(shù)后刺激感[3]。在屈光術(shù)式不斷發(fā)展和完善的過程中,提高視力不僅僅是手術(shù)的唯一目的,隨著“要視力,更要視覺質(zhì)量”理念的提倡,視覺質(zhì)量逐漸成為屈光手術(shù)醫(yī)生的又一關(guān)注點[4]。目前已有較多關(guān)于FS-LASIK及SMART術(shù)后像差、對比敏感度等視覺質(zhì)量的對比研究報道[5-6],而對二者手術(shù)前后散射指數(shù)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率、斯特列爾比等客觀指標(biāo)并無較多闡述。本研究通過OQAS(Optical Quality Analysis System)客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)來分析FS-LASIK和SMART術(shù)前及術(shù)后早期客觀視覺質(zhì)量的變化情況。

        表1 兩組患者術(shù)前基線資料的比較

        組別男/女(例)年齡(x±s,歲)等效球鏡(x±s,D)中央角膜厚度(x±s,μm)角膜曲率K1(x±s,D)角膜曲率K2(x±s,D)眼壓(x±s,mmHg)明瞳直徑(x±s,mm)暗瞳直徑(x±s,mm)FS-LASIK組23/2725.31±3.61-4.49±1.55523.59±25.6144.12±1.4943.10±1.3614.20±2.002.98±0.445.68±0.79SMART組24/2626.61±3.80-4.44±1.89530.13±31.7944.37±1.3443.41±1.3513.59±2.233.00±0.335.83±0.62 t/χ20.040-1.38-0.15-1.264-1.090-1.4391.832-0.260-1.300P0.8410.1730.8810.2090.2770.1520.0690.7950.218

        注:暗瞳直徑:患者在暗室內(nèi)適應(yīng)3min后測量瞳孔直徑;明瞳直徑:在正常光線室內(nèi)測量瞳孔直徑。

        1對象和方法

        1.1對象前瞻性研究。收集2018-10/12在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科行屈光手術(shù)的近視患者100例200眼。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)至少2a內(nèi)近視度數(shù)變化每年不超過0.50D;(3)近視度數(shù)≤-7.00D;(4)屈光介質(zhì)基本透明;(5)術(shù)前配戴軟性角膜接觸鏡的患者停戴2wk以上,硬性角膜接觸鏡停戴4wk以上,角膜塑形鏡停戴3mo以上;(6)能夠配合檢查,具有較好的重復(fù)性;(7)術(shù)后能夠按時隨訪3mo及以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)青光眼、急性角結(jié)膜炎、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜病變等其他眼部疾病史;(2)曾行角膜屈光手術(shù);(3)先天或后天造成的眼部結(jié)構(gòu)畸形;(4)全身情況較差或有精神相關(guān)疾病。根據(jù)手術(shù)方式進行分組,F(xiàn)S-LASIK組和SMART組患者術(shù)前基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者及家屬均獲得知情同意并填寫知情同意書。

        1.2方法

        1.2.1手術(shù)方法術(shù)前所有患者均檢查視力、客觀及綜合驗光、中央角膜厚度、角膜曲率、眼壓、瞳孔直徑、眼表結(jié)構(gòu)、眼底情況及客觀視覺質(zhì)量評估等,排除手術(shù)禁忌證,由同一術(shù)者進行設(shè)計并操作手術(shù)。患者取仰臥位于手術(shù)臺上,術(shù)前常規(guī)洗眼、消毒、鋪巾,丙美卡因滴眼液表面麻醉。(1)FS-LASIK手術(shù):首先使用達芬奇飛秒激光儀在角膜層間掃描制作角膜瓣,設(shè)計瓣厚100μm,用起瓣器掀開角膜瓣,阿瑪仕激光儀進行激光切削,切削頻率500Hz,切削光區(qū)直徑6.3mm。切削完畢后,將角膜瓣覆蓋到原位,術(shù)畢,予以配戴角膜繃帶鏡24h,術(shù)后使用左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液、氟米龍滴眼液,均4次/d,術(shù)后第1d取繃帶鏡并復(fù)查角膜瓣情況。(2)SMART手術(shù):在智能脈沖技術(shù)的引導(dǎo)下,使用500Hz阿瑪仕激光儀在設(shè)定的光學(xué)區(qū)域進行角膜切削,切削光區(qū)直徑6.3mm。術(shù)畢,予以配戴角膜繃帶鏡,術(shù)后5~7d取出并復(fù)查角膜上皮恢復(fù)情況。術(shù)后使用左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液、溴芬酸鈉滴眼液,氟米龍滴眼液首月4次/d,后逐月遞減1次,注意監(jiān)測眼壓情況。

        表2 兩組患者手術(shù)前后OSI比較 x±s

        2結(jié)果

        2.1兩組患者手術(shù)前后OSI比較手術(shù)前后兩組患者OSI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組別=197.00,P組別<0.001;F時間=126.685,P時間<0.001;F交互作用=7.663,P交互作用=0.001),見表2。術(shù)前、術(shù)后1mo,兩組患者OSI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3mo,F(xiàn)S-LASIK組患者OSI明顯高于SMART組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。FS-LASIK組患者術(shù)后1、3mo OSI與術(shù)前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),但術(shù)后1、3mo之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.998);SMART組患者術(shù)后1、3mo OSI與術(shù)前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),且術(shù)后1、3mo之間差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.040),提示術(shù)后3mo時視覺質(zhì)量較術(shù)后1mo時提高。

        2.2兩組患者手術(shù)前后MTF cut off比較手術(shù)前后兩組患者MTF cut off具有時間差異性,但無組間差異性及組間與時間交互效應(yīng)(F組別=2.295,P組別=0.131;F時間=36.352,P時間<0.001;F交互作用=0.782,P交互作用=0.458),見表3。FS-LASIK組患者術(shù)后1、3mo MTF cut off與術(shù)前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),但術(shù)后1、3mo之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.632);SMART組患者術(shù)后1、3mo MTF cut off與術(shù)前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),但術(shù)后1、3mo之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.079)。

        2.3兩組患者手術(shù)前后SR比較手術(shù)前后兩組患者SR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組別=5.799,P組別=0.004;F時間=23.153,P時間<0.001;F交互作用=4.252,P交互作用=0.017),見表4。術(shù)前、術(shù)后1mo,兩組患者SR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3mo,SMART組患者SR高于FS-LASIK組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)。FS-LASIK組患者術(shù)后1、3mo SR與術(shù)前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),但術(shù)后1、3mo之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.532);SMART組患者術(shù)后1、3mo SR與術(shù)前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.010),且術(shù)后1、3mo之間差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006),提示術(shù)后3mo時視覺質(zhì)量較術(shù)后1mo時提高。

        3討論

        隨著科學(xué)技術(shù)不斷地進步完善,屈光手術(shù)也向著多元化及個體化發(fā)展,F(xiàn)S-LASIK及SMART已成為治療屈光不正的主流術(shù)式。既往研究表明,F(xiàn)S-LASIK及SMART術(shù)后均具有較好的安全性及有效性,視力在術(shù)后能明顯提高[3,6,8]。為提高患者術(shù)后滿意度,屈光術(shù)后視覺質(zhì)量成為醫(yī)務(wù)工作者又一關(guān)注點。常用的視覺質(zhì)量評測方法包括主觀視覺質(zhì)量評估及客觀視覺質(zhì)量評估。相比之下,前者具有一定的主觀性,與患者的認(rèn)知理解能力、配合程度相關(guān),評估準(zhǔn)確性及可重復(fù)性誤差相對較大。雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)利用雙通道技術(shù)通過調(diào)制傳遞函數(shù)及點擴散函數(shù),綜合了散射、像差和衍射的影響,對視覺質(zhì)量進行客觀評估,并獲得量化值,具有一定的可操作性及可重復(fù)性,臨床使用價值較廣泛。

        本研究中,兩種角膜屈光手術(shù)均導(dǎo)致患者術(shù)后視覺質(zhì)量下降,考慮與術(shù)后角膜形態(tài)改變?nèi)鐐谏形从?、角膜水腫,角膜上皮下混濁致角膜透明度降低、眼內(nèi)散射增加、殘留散光等有關(guān)[9]。這與Ondategui等[10]研究中兩種術(shù)式術(shù)后視網(wǎng)膜成像質(zhì)量下降的結(jié)論相符,但與李文靜等[11]研究中FS-LASIK術(shù)后與術(shù)前視覺質(zhì)量無統(tǒng)計學(xué)差異不同,考慮可能原因有以下幾點:(1)研究使用的準(zhǔn)分子儀器不同,且手術(shù)操作者及復(fù)查OQAS儀器操作者不同,均存在一定誤差;(2)李文靜等[11]研究所在的醫(yī)院處于烏魯木齊市,絕大部分患者屬于西北地區(qū)人群;而本研究中患者絕大部分屬于華東地區(qū)人群,地域之間存在一定差異;(3)本研究樣本量偏少,研究結(jié)果適用范圍有限;(4)李文靜等[11]研究主要分析了術(shù)后1mo的數(shù)據(jù),本研究隨訪了術(shù)后3mo的數(shù)據(jù),此時角膜性狀相對更加穩(wěn)定。但3mo以后的視覺質(zhì)量情況仍需要進一步隨訪和分析。

        目前,關(guān)于SMART手術(shù)前后客觀視覺質(zhì)量對比的研究尚較少。本研究中,SMART組患者在術(shù)后3mo視覺質(zhì)量仍低于術(shù)前,但較術(shù)后1mo有明顯提高,且術(shù)后3mo時,除MTF cut off值,其余指標(biāo)均提示視覺質(zhì)量優(yōu)于FS-LASIK組。由此可見,SMART術(shù)后角膜恢復(fù)更快,且從長期隨訪來看,SMART手術(shù)對視覺質(zhì)量的影響相對較小。分析可能原因如下:(1)本研究隨訪過程中,F(xiàn)S-LASIK組部分患者出現(xiàn)角膜瓣輕微皺褶情況(這也是FS-LASIK術(shù)常見手術(shù)并發(fā)癥之一),而SMART組術(shù)后早期可見角膜輕度混濁,隨訪至術(shù)后3mo時未見明顯角膜haze;(2)SMART術(shù)中由智能脈沖技術(shù)引導(dǎo)輔助的角膜切削更加精準(zhǔn)、安全、個性化,術(shù)后切口愈合更快,可以減少眼內(nèi)散射[3,12-13];(3)Lin等[14]提出在低、中度近視的矯正中,SMART手術(shù)可維持甚至改善角膜非球面度,有益于改善術(shù)后視覺質(zhì)量,而FS-LASIK手術(shù)可導(dǎo)致術(shù)后角膜非球面度、球差、彗差增加,從而造成對視覺質(zhì)量的影響[15]。

        本研究通過OQAS雙通道技術(shù),綜合散射、像差及衍射的影響,對FS-LASIK和SMART兩種較為主流的手術(shù)方式進行手術(shù)前后客觀視覺質(zhì)量的分析比較??傮w來看,兩種手術(shù)均會造成術(shù)后客觀視覺質(zhì)量下降,但各項指標(biāo)數(shù)值均在正常范圍內(nèi),故一般情況下,患者術(shù)后均具有較高的滿意度。此外,術(shù)后早期,兩種手術(shù)患者客觀視覺質(zhì)量總體無明顯差異,而在術(shù)后3mo,角膜恢復(fù)基本穩(wěn)定,SMART手術(shù)患者客觀視覺質(zhì)量總體較FS-LASIK患者恢復(fù)更好,可見從長期客觀視覺質(zhì)量恢復(fù)來看,SMART術(shù)式更占優(yōu)勢。然而,本研究僅對客觀視覺質(zhì)量指標(biāo)進行評估,相對單一,后期可研究分析其他指標(biāo)如視力、殘余屈光度數(shù)等相關(guān)指標(biāo),以進一步探討兩種手術(shù)方式對視覺質(zhì)量的影響。

        1葛堅. 眼科手術(shù)學(xué). 第3版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社 2015: 714-715

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